4第四节--肝硬化

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三节 肝硬化,陈逸飞，闻名海内外的华人画家。,2005,年死于肝硬化引起的上消化道大出血,。,傅彪，著名演员。,2005,年死于原发性肝癌。,正常肝脏,肝硬化肝脏,1.,概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病,由于各种病因长期或反复作用引起的广泛,肝细胞变性坏死,肝细胞结节性再生，结缔组织增生及纤维化,，造成严重的肝脏血液循环障碍和肝细胞的功能丧失。肝脏逐渐变硬变形而发展成为肝硬化。,一,概 述,酒精中毒,.,病 因,病毒性肝炎,.,药物和化学毒物,我国,最常见,国外,居多,1,2,3,.,其他因素,.,.,胆汁淤积,循环障碍,4,5,6,1,、病毒性肝炎,:,乙型，丙肝最常见,2.,酒精中毒,:,每天摄入乙醇,80g,达,10,年以 上,者，可因慢性酒精中毒发展为肝硬化,饮酒的毫升数,0.79,酒精度数,=,乙醇的克数,3.,药物和化学毒物,4.,胆汁淤积,胆汁淤积,持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞，导致肝硬化。,5.,循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎,肝长期淤血,肝硬化,肝细胞,缺氧、,坏死、结缔组织增生,6.,其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱,肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏,3,5,年甚至,10,年以上。,1,代偿期,2,、失代偿期,临床特征,（一）肝功能代偿期,早期症状较轻，缺乏特异性,症状：,疲乏无力、食欲减退为早期主要表现，,恶心、厌油腻、腹胀、腹泻，上腹隐痛，症状间歇出现,体征：,消瘦，肝、脾轻度肿大，轻度压痛，表面光滑，质偏硬。,实验室检查：,肝功,基本正常,2,失代偿期主要表现,（,1,）肝功能减退的表现,（,2,）门静脉高压的临床表现,临床特征,肝功能减退,（,1,）,全身表现,可有不规则热，消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯、面色晦暗无 光泽（肝病面容）。,（,2,）,消化道症状：,食欲减退,、甚至厌食；,进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐*,；对脂肪和蛋白质耐受性差，,进油腻肉食易引起腹泻,；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 原因： 门,V,高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍 肠道菌群失调,半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,黄疸,凝血因子减少,脾功能亢进,毛细血管脆性增加,出血,贫血,胃肠道紫癜,（,3,）,出血倾向和贫血,营养不良,肠道吸收障碍胃肠失血 脾功能亢进,失代偿,肝硬化失代偿期的皮肤紫癜,蜘蛛痣,男性乳房发育,（,4,）内分泌紊乱,1,）,雌激素、雄激素和糖皮质激素,男性性功能减退、乳房发育；,女性月经不调、闭经、不孕；,部分病人可出现,蜘蛛痣、肝掌,2,）醛固酮和抗利尿激素,尿少、水肿，促进腹水形成,失代偿,蜘蛛痣,肝掌,肝 掌,蜘蛛痣,内分泌功能紊乱,腹水,失代偿,（,1,）,脾大：,一般呈轻中度肿大，晚期脾大伴脾功能亢进，,外周血白细胞、红细胞和血小板均减少,失代偿,2.,门静脉高压症,三大临床表现：脾大 、侧支循环建立与开放、腹水,2,）侧支循环的建立和开放,食管和胃底静脉曲张,：,常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。,腹壁静脉曲张,：,在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。,痔静脉扩张,：,可扩张形成痔核，破裂时引起便血。,2.,门静脉高压症,3,）腹水,腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现,，失代偿期病人,75%,以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明显，,大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。,蛙腹,脐疝,腹水,腹,水,病,人,（,3,）肝脏体征：,早期,肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。,晚期,缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。,身体状况,并发症,1.,上消化道出血：最常见的并发症,2.,肝性脑病：最严重的并发症,3.,感染,4.,肝肾综合征（功能性肾衰）,5.,原发性肝癌,6.,电解质和酸碱平衡紊乱,7.,肝肺综合征,（,1,）上消化道出血,最常见的并发症,，常突然发生,原因：,食管下段或胃底静脉曲张破裂,急性胃黏膜糜烂,表现：呕血、黑便，出血性休克,或,诱发肝性脑病,并发症,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,并发症,（,2,）肝性脑病,晚期肝硬化最严重的并发症， 最常见的死亡原因，,表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。,原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢障碍。,常见诱因：,上消化道出血、摄入过多含氮物质,、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。,并发症,(3),感染,原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放,肺炎、胆道感染、,自发性腹膜炎,自发性腹膜炎,：主要致病菌为革兰阴性菌，表现为发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,（,4,）肝肾综合症 （功能性肾衰竭）,特征：少尿或无尿、低尿钠、,氮质血症、稀释性低钠血症,并发症,短期内肝迅速大,持续性肝区疼痛,腹水呈血性,不明原因发热,（,5,）原发性肝癌,考虑,（,6,）电解质、酸碱平衡紊乱,低钠,： 摄入不足、利尿、放腹水,低钾、低氯与代碱：,摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、继发性醛固酮，可诱发肝性脑病,并发症,（,1,）血常规：,代偿期多正常，,失代偿期有不同程度贫血,合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。,（,2,）肝功能：,失代偿期,转氨酶增高,，清蛋白降低，球蛋白增高，,清蛋白,/,球蛋白降低或倒置,（,3,）腹水检查,:,一般为,漏出液,（,4,）影像学检查,:,食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状缺损；胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损,辅助检查,5.,内 镜,:,直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗,6.,腹腔镜,：可观察硬化的肝脏的大体形态,诊断,治疗要点,目前无特效治疗，应重视早诊断，针对病因治疗,。,代偿期,病人可服用,抗纤维化的药物,（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。,失代偿期,病人,主要是对症治疗,、改善肝功能和防治并发症,一般治疗,休息和体位,:,减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复,代偿期,可参加轻体力工作,减少活动量,失代偿期,多卧床休息，尽量取,平卧位以增加肝、肾血流量,大量腹水,者取,半卧位,，使膈下降，有利于,减轻呼吸困难,一般治疗,饮食,原则,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整,蛋白质,：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主,维生素,：多食新鲜蔬菜和水果等富含,Vc,限制水钠,：有腹水者,NaCl 1.2,2g/d,限入量，进水量限制在,1000ml/,d,避免损伤曲张的静脉,：避免进食刺激性强、,粗纤维多和较硬的食物,药物治疗,目前无特效药，不得滥用药物。,1,、补充各种维生素,2,、保护肝细胞的药物,3,、中药,肝移植,各种慢性肝病患者接受肝移植提高生存率。,