ARDS肺复张的实施课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,ARDS,肺复张的实施,泰山医学院附属医院重症医学科,韩承河 教授,概述,1970,年，,Mead,等理论上计算出在陷闭和开放肺泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构的损伤。提示,保持肺泡开放,可减轻肺损伤。,1974,年，,Webb,等报道在动物实验中发现,:,PEEP,可防止肺泡陷闭,从而保护高气道压正压通气所致的肺水肿，但未引起重视。,1992,年，,Lachman,首次提出,肺复张,的概念，并应用于临床。,J Appl Physiol 1970; 28: 596608,Am Rev Respir Dis 1974; 110: 55665,Intensive Care Med 1992; 18: 31921,概述,1994,年，,Muscedere,等提出,低潮气量,可致肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。,5-6ml/kg,加不同,PEEP,水平（低于和高于低位转折点）进行机械通气，发现低,PEEP,组肺顺应性显著降低，肺损伤明显。,Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 132734,HEART,SP,ARDS - Pathology,GATTINONI - 3 ZONES,1. OVERINFLATED, DRY, BABY LUNG,2 . WET,PEEP-RECRUITABLE,ZONE,3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONE,Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25,Critical Care,February 2005 Vol 9 No 1,肺复张和PEEP,肺复张：陷闭的肺泡重新张开。,PEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充气、开放状态，防止肺泡陷闭。,30,kg Pig,Post Lavage,PCV,Paw 13 cmH,2,O PEEP 5 cmH,2,O,Experimental study-Pig with ARDS,许红阳，邱海波,. ARDS,绵羊肺复张容积测定方法的比较,.,中国危重病急救医学，,2004, 16: 413.,邱海波,. PEEP,对,ARDS,肺复张容积及氧合影响的临床研究,.,中国危重病急救医学，,2004, 16: 399.,Clinical Trial,11 ARDS pats,低氧血症,肺泡塌陷：,ARDS,重力依赖区,炎症或不张区,生理性低氧缩血管反应：障碍,保留自主呼吸的优点,肺复张目的,肺保护,改善氧合,帮助确定合适PEEP,减轻肺炎症反应,恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭如呼吸机脱开、气管内吸引等。,适应症,ARDS,全麻手术,术后机械通气,气管内吸引后,其他致低氧血症的情况如心衰等,1.,控制性肺膨胀,(SI),法,2. PEEP,递增法,3.,压力控制,(PCV),法,肺复张的实施方法,Methods for Recruitment,方法 研究,CPAP 30-60 cmH,2,O 15-60 s,动物实验,PCV Ppeak 60 cmH,2,O PEEP 40 cmH,2,O 120 s,动物实验,VCV 20ml/kg 20,次 麻醉健康动物,CPAP 30-45 cmH,2,O 15-20 s,麻醉“健康”病人,PCV Ppeak 30-40 cmH,2,O,PEEP 10-20 cmH,2,O 60 s,麻醉“健康”病人,Sighs Pplat 45 cmH,2,O ARDS,病人,CPAP 30-45 cmH,2,O 4-40 s ALI/ARDS,病人,Sighs P 40 cmH,2,O PEEP 35 cmH,2,O 60 s ARDS,病人,PCV Ppeak 40-60 cmH,2,O,PEEP 10-30 cmH,2,O 30-120 s ARDS/,脑损伤病人,肺复张方法,1.CPAP,模式,:,PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s,2. BIPAP,: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s,3. Insp Hold:,将吸气保持键按住，持续,20- 40s,控制性肺膨胀,(SI),法,PEEP,能使肺复张吗？,肺开放与肺复张的关系？,疗效,动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺保护作用。,临床应用结果不一,影响因素,病程：早期疗效好,病因：肺原性或肺外原因,体位,PEEP和潮气量,吸入氧浓度,胸壁顺应性,不良反应,心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差及氧合改善欠佳的患者更加明显,脑灌注压降低,气压伤,细菌移位,加速细胞因子、炎症介质的产生和释放,肺复张和陷闭的监测,肺功能指标：如血气分析等,影像学检查：CT、EIT等,静态和动态呼吸力学：P-V曲线等,肺内气体容积测量:FRC,CT值评介肺充气情况,过度充气：,-1000,-901HU,正常充气组织：,-900,-501HU,充气差：,-500,-101,无充气组织,:-100,+100,Intensive Care Med (2003) 29:218225,Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性通气策略，与传统通气策略相比可显著提高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生率。,保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上，低潮气量Vt6ml/kg，允许性高碳酸血症以及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持续40秒钟。,N Engl J Med 1998;338:347-54,LIP：,塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力,Lapinsky,等报道肺复张的安全性和有效性：,14,例,型呼吸衰竭患者，用,CPAP,、,30-45cmH2O,压力、持续,20,秒，结果发现大多数患者,10,分钟内氧合改善，,SP0,2,从,86.95.5%,上升到,94.32.3%,。操作过程中，血压下降,6.99.5mmHg,，有,3,例收缩压降至,85mmHg,以下，有的出现咳嗽，有,1,例出现心动过缓，无气压伤。,20,秒结束后,SP0,2,86.04.5%,。,以上变化在操作结束后很快恢复。,Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者，研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降低、SJO2降低。,Intensive Care Med (2002) 28:554558,Villagra,等研究肺复张（,RM,）对,17,例早期,ARDS,患者的生理效应，并对其中进入晚期的,8,例患者重复,RM,。结果提示,RM,对短期改善氧合无效，并且可引起局部肺泡过渡膨胀，和血流再分布。,RM,方法：,PCV,、压力,50cmH2O,、,PEEP,在,UIP,以上,3cmH2O,、持续,2,分钟。,该组患者已采取肺保护通气策略：,Vt,8ml/kg,，,PEEP,在,LIP,以上,3-4cmH2O,小结,肺复张是治疗,ARDS,的重要手段。,肺复张的方法主要有控制性肺膨胀,(SI),法、,PEEP,递增法和压力控制,(PCV),法。,要重视肺复张的副作用，如,心输出量下降、脑灌注压降低、气压伤、细菌移位加速细胞因子、炎症介质的产生和释放。,要加强肺复张效果的评估和复张期间的监测。,Thank You !,Add your company slogan,