ab受体阻滞剂CKD高血压共识解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,/,受体阻滞剂在慢性,肾脏病高血压治疗中的应用共识,解读, ,医院, ,X X,年,X X,月,内 容,慢性肾脏病与高血压,交感神经亢进在,CKD,中的作用,/,受体阻滞剂共识解读,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,CKD,临床概念,-,涵盖范围广,1,期,-5,期；,原发、继发；,免疫异常；,代谢疾病；,血管疾病；,药物损害；,等等,面临的问题多,持续蛋白尿、血尿；,高血压；,电解质紊乱及酸碱失衡；,贫血；,骨病；,多系统代谢异常；,CVD,；,肾损害的不断进展；,终末期肾脏病（,ESRD,）,Ruilope LM, etal. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,事件,/1000,病人年,P,0.001,P,=0.32,P,=0.13,P,1.5mg/dl,主要,心血管事件,所有,心肌梗死,所有,中风,心血管,死亡,HOT,研究,肾功能损伤导致心血管疾病危险升高,From the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) prospective longitudinal cohort study of 15,792 subjects 45-64 yr old. ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease. GFR=glomerular filtration rate.,Manjunath,G et al.,JACC.,2003;41:47-55.,15,GFR59 (mL/min/1.73 m,2,) n=444,60,GFR89 (mL/min/1.73 m,2,) n=7665,90,GFR150 (mL/min/1.73 m,2,) n=7241,p,-value 0.001,自基线起的时间,(,天,),未发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,1.00,0.80,0.84,0.88,0.92,0.96,慢性肾病患者,:,心血管事件高危人群,肾功能减退,心血管事件发生率显著升高,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症,50,75,的慢性肾病患者同时伴有高血压,高血压也是肾病进展和,心血管疾病,的危险因素,American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290,慢性肾脏病时,GFR,下降程度与血压、特别是收缩压密切相关,JASN 2001,12:2832,高血压：是影响肾脏疾病预后的独立高危因素,随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升,CKD3-5,期患者,50%-75%,有高血压,K/DOQI guideline on HTN AJKD 43 (5): S1-268, 2004,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,平均动脉压,(mm Hg),GFR,下降,(ml/min/year),-10,-8,-6,-4,-2,0,98,100,102,104,106,108,110,r = 0.66; p 0.05,对,2,型糖尿病肾病超过,3,年的研究结果,CKD 1-4,期,目标血压,500ng-1000mg/g,应降低收缩压目标值,尿蛋白,1g/d,，,BP,130/80mmHg,尿蛋白,1g/d,，,BP,125/75mmHg,CKD 5,期,透析前血压应该,140/90mmHg,，,透析后应, 130/80mmHg,（,C),CKD,患者血压控制的目标值,K/DOQI guideline on HTN AJKD 43 (5): S1-268, 2004,内 容,慢性肾脏病与高血压,交感神经亢进在,CKD,中的作用,/,受体阻滞剂共识解读,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,1965,发现：随肾功能减退全身交感活性明显增加，肾切除后改善,1970s,末期发现：,CRF,患者血儿茶酚胺水平升高,1992,年：,Converse,等首次发现血透治疗患者的肌肉交感神经活性（,MSNA,）增强,RL Converse et al,NEJM,1992,，,327: 19121918,肾脏疾病时交感神经活性增强,Circulation. 2002;106:1974,肾切除对,ESRD,患者交感活性的影响,CKD,引起交感神经亢进的机制,下丘脑调节作用,RAAS,系统激活作用,瘦素及不对称二甲基精氨酸,(ADMA),的作用,其他：肾损伤时,NO,产生下降，活性氧簇（,ROS,）生成增加，加上高碳酸血症等，促进,SNS,异常活化,液体量,肾脏钠潴留,钠摄入过多,遗传因素,收缩力,心率,血管收缩,交感神经系统,RAAS,前负荷,血压,=,心输出量,外周阻力,高血压,=,心输出量增加和,/,或外周阻力增加,交感神经在高血压发病中的作用,肾交感神经对肾脏的作用,肾交感神经,肾血管,1,AR,肾小管上皮,1,AR,肾小球旁器细胞,AR,入球小动脉,出球小动脉,肾血管收缩,肾血流量,GFR,肾素分泌,RAAS,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性,小管水钠重吸收,近端小管,Na,+,-K,+,交换,BP,NO,RASS,肾缺血,腺苷,影响因素：,肥胖,高血脂,吸烟,血碳酸过多症,高胆固醇血症,氧化应激,感染,内皮功能,传入信号,交感活性增加,Markus P. Schlaich, Dr, Erlangen,交感神经活性与高血压及靶器官损害,增生,血管收缩,动脉硬化,顺应性,左室肥厚,心率失常,缺血,心衰,Na,潴留,血容量增多,RASS,蛋白尿,肾小球炎症,拮抗,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,升高血压,损伤肾脏,促进心脏重塑,增加心脑血管意外的危险,有效控制血压,减轻靶器官损害,降低,CKD,患者死亡率,改善患者长期预后,抑制交感活性,因此,:,交感神经过度兴奋,具有干预价值,CKD,中存在交感神经过度兴奋，是,CKD,进展和,CVD,并发症的重要机制,干预交感神经活性在,CKD,治疗中占有重要地位,经纠正容量及抑制,RAAS,系统后仍未达标,的顽固性高血压者,，考虑交感神经因素参与,内 容,慢性肾脏病与高血压,交感神经亢进在,CKD,中的作用,/,受体阻滞剂共识解读,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,受体阻滞剂的分类及特征,第一代,受体阻滞剂根据其发展历程分为三代,第二代,非选择性竞争性阻断,1,、,2,肾上腺素能受体,常用药物为普萘洛尔和噻吗洛尔,负性肌力作用较强,第三代,选择性的作用于,1,肾上腺素能受体,常用药物为美托洛尔、阿替洛尔等,慢性心衰时有一定耐受性,选择性阻滞,1,受体，非选择性阻滞,12,受体,常用药物为卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔,不增加心脏后负荷,拉贝洛尔 卡维地洛,阿罗洛尔,亲脂性,Y Y,1/2,非选择性（,1/2,）,Y Y,Y,心选择性（,1,）,N N,N,a1,阻断,Y Y,Y,/,受体阻滞比口服,1:3 1:12,1:8,胰岛素敏感性, ,血清甘油三脂, ,血清,HDL,胆固醇, ,高钾血症,Y N,N,半衰期,6-8h 7-10h,约,11h,对肾脏影响,RVR ,RBF ,GFR ,/,受体阻滞剂的特征,阻滞剂,心肌,氧需,心率,血压,心输出量,系统,血管阻力,外周血,流量,生物,利用率,心脏,血管,/,受体,阻滞剂的血流动力学效应,阻滞剂,血管,心脏,系统,血管阻力,外周,血流量,生物,利用率,心率,血压,心输出量,心肌,氧需,药理,作用机制,抑制,RAAS,系统,降低肾素分泌,抑制,RAAS,亢进状态,降低血压,抑制中枢神经系统,降低交感神经冲动,降低血压,阻滞心脏,受体,降低心率,降低心肌收缩力,心输量减少,降低耗氧,降低外周血管阻力,扩张血管,降低周围血管阻力,/,受体,阻滞剂药理作用机制,肾交感神经,肾血管,1,AR,肾小管上皮,1,AR,肾小球旁器细胞,AR,出入球小动脉收缩,肾血流量,GFR,肾素分泌,RAAS,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性,小管水钠重吸收,Na,+,-K,+,交换,阻滞剂,阻滞剂,高血压,/,受体,阻滞剂,全面拮肾交感神经亢进,降低心肌氧耗,降低肾素、醛固酮浓度,减轻心、肾组织的纤维化,.,血液透析不能清除,不需调整剂量,不会诱发或加重高钾血症,降压作用在低剂量时主要为,受体阻滞所致，,高剂量时则是,1,受体阻滞的作用,阻滞骨骼肌,2,受体,受体双重阻滞作用,血透,优势,抗震颤,心肾,保护,/,受体,阻滞剂治疗特点,-,阻滞剂的不足,增加心脏后负,减少肾脏血流灌,增强胰岛素抵抗,血脂异常,良好的降压作用,降低蛋白尿，延缓,CKD,进展,不导致胰岛素抵抗、异常脂代谢,减少,CVD,并发症,/,阻滞剂,的特殊地位,/,受体,阻滞剂在肾脏病高血压中治疗优势,糖代谢异常,脂,质代谢异常,冠,状动脉痉挛,末梢,循环,障害,缓,脉,当,加上适宜的,阻断,作用,对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小,负性肌力作用小,降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量,扩张周围血管，降低周围循环阻力,第,3,代,受体阻滞剂,以,阻断剂克服,阻断剂的,副作用,临床,应用,合并糖或脂代谢紊乱的高血压,清除抑制氧自由基生成,提高胰岛素敏感性,改善糖、脂代谢紊乱,合并交感神经兴奋的高血压,有效降压,抗心律失常,改善心功能等作用,其他,合并缺血性心脏病高血压,非杓型高血压,合并脑血栓或震颤高血压,顽固性高血压,有效地降低血压,保护靶器官功能,/,受体,阻滞剂在,CKD,治疗中的临床应用,目标剂量：,心率是有效指标，清晨起床前静息心率,55,60,次,/,分达患者耐受剂量,起始剂量：,推荐从小剂量开始,剂量递增：,遵循小剂量开始、逐渐加量、缓慢调整原则，调整速度因人而异,强调早期及长期应用：,早期应用降低因心血管事件猝死的发生率，长期应用显著改善心功能，增加左室射血分数,强调用药剂量个体化,遵循撤药递减剂量原则,:,减量过程一般经过,3,7,天左右,/,受体阻滞剂的用法用量,/,受体阻滞剂禁忌症,心功能,级,-,度房室传导阻滞,HR1.5,5mg/dL,）合并高血压病人,85,例,给予盐酸阿罗洛尔治疗,12,周,分别观察患者服药前后血压、心率和肝肾功能等生化指标变化及其不良反应,上海第二医科大学学报,Vol.24 No.12 Dec,2004,阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中心研究,降压总有效率达,81.18%,；,服药,4,周后患者心率显著减慢,但平均心率,6 0,次,/min ;,肾功能、血脂、血常规、血糖、肝功能和,EKG,等均未见显著性变化；,尿素氮,BUN,显著性下降。,结果,血压,（,mmHg,）,40,60,80,100,120,140,160,0,4,周,8,周,12,周,SBP,DBP,180,P0.01,N,85,上海第二医科大学学报,Vol.24 No.12 Dec,2004,阿罗洛尔显著降低血压，有效率达,81.8%,0,2,4,6,8,10,12,BUN(mmol/L),14,SCr(mg/dL),治疗前,治疗,12,周,P0.05,N=85,上海第二医科大学学报,Vol.24 No.12 Dec,2004,阿罗洛尔对肾功能无不良影响，且,BUN,显著下降。,阿罗洛尔联合非洛地平治疗慢性肾功能不全合并高血压的随机对照研究,研究目的：,CRF,合并高血压临床较为常见，降压对患者的,CKD,进展，心、脑保护，改善预后有重要意义,CRF,合并高血压使用单个降压药通常不理想，常需要联合使用,阿罗洛尔是一种高血浆蛋白结合率，经肝脏排泄的,受体阻滞剂，不影响肾脏血液量,该药目前配伍研究较少，本研究进行联合非洛地平随机前瞻性研究,林珊等：,中华肾脏病杂志,，,2009,年,2,月，,25,期,145-146,对象与方法,参加单位：,天津医科大学总医院,天津医科大学附属第二医院,天津市第一中心医院,入选对象：,总例数：,63,例，男性,32,例，女性,31,例,年龄：,18-75,岁，,Scr: 140-265umol/L,血压：,130/90mmHg,剔除重度高血压（舒张压,110mmHg,或收缩压,180mmHg,剔除中重度心衰，心源性休克，严重心动过缓，房室传导阻滞，病态窦房结综合征,剔除支气管哮喘，严重肝损害，妊娠期或哺乳期女,剔除两周内已经合作过,B,受体阻滞剂患者,研究方法,阿尔马尔,10mg bid,合用非洛地平,5mg qd 25,例,G1,g1,g2,阿尔马尔,10mg bid 9,例,2,周,降压不达标,降压达标,指标,降压指标,130/80mmHg,尿蛋白量,24h1g,中止标准,心率,12mm),、血清肌酐值,1.5mg/dl,的伴肾功能障碍的高血压患者,65,名抗高血压治疗随机分组，联合治疗，随访期为,2,年,阿罗洛尔,+CCB,（氨氯地平）,33,例,贝那普利,+CCB,（氨氯地平）,32,例,研究方法,Hypertens Res, Vol. 24, No. 2 (2001),Hypertens Res, Vol. 24, No. 2 (2001),收缩压,舒张压,治疗期间（月）,血压,（,mmHg,）,：,p,0.01(vs,治疗前,),：,p,0.05,（,vsACEI,组）,两组均显著降低血压。而对舒张压，阿罗洛尔组比,ACEI,组降压效果更优异。,血压的变化,血清肌酐值,（,mg/dl,）,治疗期间（月）,Hypertens Res, Vol. 24, No. 2 (2001),治疗期间，阿罗洛尔组血清肌酐无明显改变，而,ACEI,组有明显升高趋势,血清肌酐值的变化,Hypertens Res, Vol. 24, No. 2 (2001),治疗期间（年）,#,：,p,0.05(vs,治疗前,),：,p,0.01(vs,治疗前,),：,p,0.05,（,vsACEI,组）,左室质量指数,#,阿罗洛尔组左室质量指数在治疗期均显著下降，保护心功能方面作用更优异。,左室质量指数的变化,对中、重度肾功能障碍的患者不需要调整剂量,(ACEI,需减量,),对左心室高压的患者可减少其左室室间隔、室壁厚度，降低左室重量指数，减少心血管事件发生,主要经肝脏排泄（,84%,），用于透析患者无蓄积（蛋白结合率,91,）,用于肾功能障碍高血压患者,实验小结,有效阻断肾脏交感神经系统，,对,容量依赖性与肾素依赖性高血压的治疗均有协同作用；,具有延缓肾衰进程,的肾保护作用；,可减少左室肥厚患者的室壁厚度、降低左室重量指数，而起到,保护心功能效果,；,对中、重度肾功能障碍的患者,不需要调整剂量,；,主要经肝脏排泄，用于透析患者,无蓄积,，且蛋白结合率高，,较少被透析清除，临床容易掌握,。,阿尔马尔是目前在市的唯一原研,、,受体阻滞剂,阿尔马尔（盐酸阿罗洛尔）,在,CKD,各个阶段将可使用的降压药！,有效阻断肾脏交感神经系统，,对,容量依赖性与肾素依赖性高血压的治疗均有协同作用；,具有延缓肾衰进程,的肾保护作用；,可减少左室肥厚患者的室壁厚度、降低左室重量指数，而起到,保护心功能效果,；,对中、重度肾功能障碍的患者,不需要调整剂量,；,主要经肝脏排泄，用于透析患者,无蓄积,，且蛋白结合率高，,较少被透析清除，临床容易掌握,。,有效阻断肾脏交感神经系统，,对,容量依赖性与肾素依赖性高血压的治疗均有协同作用；,具有延缓肾衰进程,的肾保护作用；,可减少左室肥厚患者的室壁厚度、降低左室重量指数，而起到,保护心功能效果,；,对中、重度肾功能障碍的患者,不需要调整剂量,；,主要经肝脏排泄，用于透析患者,无蓄积,，且蛋白结合率高，,较少被透析清除，临床容易掌握,。,谢 谢！,