昏迷急救流程

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Society for Academic Emergency Medicine,2010 ,急诊,基地,培训,昏迷的急救流程,急诊科 肖彪,昏迷（,Coma,）的定义,病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识障碍。在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第,4,位，发生率约为,10%,。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！,2,快速判断病人是否昏迷,大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应，拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：,“,喂、喂 ！，你怎么啦 ？！” 如认识，可直呼其名字。,3,昏 迷,如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐压病人的 “人中” 穴,23,次。如仍然不睁眼，则可确定为,昏迷。,此时应立即高声呼救：“ 快来人呐！准备急救 ！” ，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救。,4,立即开放气道和静脉通路,开放气道的方法,（,1,） 呼救后，首先摆好体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救。,（,2,） 直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服。,（,3,） 翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直而无扭曲。,5,开放气道的方法,(1),迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物。,（,2,）如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之。,（,3,）然后用徒手的方法开放气道，即 “压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠。,6,开放气道的方法,上提,舌根 解除舌后坠,（,1,）病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直。,（,2,）动作须温柔，防止颈部过度伸展。,（,3,）抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇。,(4),如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰。,7,开放气道的方法,如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用“平推托颌法”。,8,建立静脉通路的方法,建立静脉通路的方法,（,1,）畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！”。,（,2,）用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行。,（,3,）首先接上生理盐水维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便给药。,9,快速判断有无呼吸心跳,检查呼吸的方法,（,1,） 开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸。,（,2,）检查方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面），,在,5,秒钟内完成判断。（,3,）始终保持“压头抬颏”手势。,10,快速判断有无呼吸心跳,检查心跳的方法,（,1,） 呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳。用,10,秒钟的时间作出判断，必须争分夺秒抢时间！,（,2,） 方法为：,10,秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前,5,秒再次低下头检查呼吸；后,4,秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后,1,秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射。,11,结果与处理,结果与处理,如果确定病人,呼吸心跳停止,，立即在第一现场 、第一时间、由第一目击者实施,心肺复苏术,（,CPR,）。,现场心肺复苏的具体方法，依据,2010CPR,国际指南，相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面急救流程。,12,判断病人有无呼吸困难,观察病人的呼吸频率是否在,1030,次,/,分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等。,如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于,10,次,/,分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。,13,结果与处理,结果与处理,如果病人有呼吸困难，处理参照“呼吸困难急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理。相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急救流程。,14,判断病人有无心律失常,判断方法,通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断。,心律失常可笼统地分为两大类：,快速,与,缓慢,型，应警惕恶性心律失常,宽大畸形的,QRS,波、且心率超过,120,次,/,分或低于,40,次,/,分。,15,结果与处理,结果与处理,如果病人有明显的心律失常，处理方法参见 “恶性心律失常的急救流程”，相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程。,16,判断有无脑疝形成,一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：,（,1,）昏迷程度进一步加重,（,2,）呼吸由快变慢，变得不规则,心率由快变慢，低于,60,次,/,分,（,4,）血压升高后再下降，发生低血压,（,5,）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失,（,6,）神经系统出现相应的定位体征,17,结果与处理,结果与处理,如果确定脑疝形成，须立即静脉给予,20%,甘露醇,250ml,快速静滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物。相反，如果病人无脑疝形成，进入下面急救流程。,18,判断病人有无休克,休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显。根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：,（,1,）血压进行性下降，收缩压一般低于,90mmHg,，脉压差缩小 （多小于,20mmHg,）；,（,2,）心率加快超过,100,次,/,分，脉搏细弱甚至不能触及；,（,3,）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动；,（,4,）,尿量减少（小于,30ml/,小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干；,（,5,）表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态；,（,6,）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰 竭；,19,结果与处理,结果与处理,只要上述,6,种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见 “休克的急救流程”。 相反，如果病人无休克，进入下面流程。,20,昏迷的一般处理,1,、摆放昏迷体位,（,1,）昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息。,（,2,）将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲。,（,3,）头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅。,21,昏迷的一般处理,2,、持续有效给氧,（,1,）首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧。,（,2,）如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的 “金标准” 。,（,3,）当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命。,（,3,）如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管。,22,昏迷的一般处理,3,、动态监护病人,包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮,SPO2,和掌上血糖仪监测。,23,昏迷程度的观察和判断方法,昏迷分为三种程度：,浅,昏迷,中度,昏迷,深,昏迷,通过观察病人的,六,项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断：,1,）呼唤睁眼反应（,E,）：,通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼觉醒反应，如果无则记为,1,分,没有昏迷,有睁眼反应，记,42,分,浅昏迷,无睁眼反应（,E1,）,中度昏迷,无睁眼反应（,E1,）,深昏迷,无睁眼反应（,E1,）,24,昏迷程度的观察和判断方法,2,）询问应答反应（,V,）：,大声询问病人：“你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断病人的定向能力，最高记,5,分。,没有昏迷,能正确定向，记,54,分,浅昏迷,不能理解的言语，记,3,分,中度昏迷,无意义的单音词，记,2,分,深昏迷,无语音应答，记,1,分（,V1,）,3,）痛感运动反应（,M,）：,通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记,6,分。,疼痛刺激的常用方法有：用力按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人指甲床、针刺或棉签划病人足底。,25,昏迷程度的观察和判断方法,深昏迷,：,8分,中度昏迷,：,9-11,分,浅昏迷：1,2-14,分,正常：15分,4-7,分,预后极差，,26,昏迷程度的观察和判断方法,没有昏迷,能听从口令随意运动或对痛觉定位，记,65,分,浅昏迷,有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记,4,分（,M4,） 中度昏迷,肢体异常屈曲甚至角弓反张，记,32,分,深昏迷,全身肌肉松弛、肢体运动全无，记,1,分（,M1,）,上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥评分法”的全部组成部分；最高评分有,15,分，评分在,8,分以下（,E1V3M4,）则判断为昏迷，其中： 评分,86,分 浅昏迷,评分,54,分 中度昏迷,评分,3,分 深昏迷,“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分。,27,昏迷程度的观察和判断方法,4,）瞳孔大小及对光反应（,P,）：,动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔,510,分钟观察并记录一次。,没有昏迷,双侧瞳孔等大等圆，直径约,35,毫米，对光反应灵敏。,浅昏迷,双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在。,中度昏迷,双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝。,深昏迷,双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失。,5,）各种生理反射（,R,）：,生理反射是人类生来俱有的本能，属于最基本的低级神经反射，常见的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反射、肌腱反射等，一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会减弱甚至消失：,浅昏迷,生理反射存在。,中度昏迷,生理反射迟钝。,深昏迷,生理反射消失。,28,昏迷程度的观察和判断方法,6,）重要生命体征（,S,）：,体温（,T,）、脉搏（,P,）、呼吸（,R,）、血压（,BP,），是最重要的量化生命体征，昏迷时往往会发生明显变化：,浅昏迷,生命体征稳定。,中度昏迷,生命体征不稳定。,深昏迷,生命体征极度恶化。,29,颅内病变引起的昏迷,1、脑血管病：,缺血性,(,大面积脑梗死、脑栓塞，脑干,及小脑梗死等,),出血性,(,脑实质出血、脑干出血、小脑,出血、膜下出血）,2、颅内占位：,各种脑肿瘤、脑囊肿等,3、颅内感染：,乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等,4、颅脑外伤：,颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤,5、癫痫：,全身性强直,-,阵挛性发作,30,颅外病变引起的昏迷,1、系统性疾病：,肝性脑病、肺性脑病,肾性脑病：,尿毒症、透析性脑病,心性脑病：,心脏停搏、心肌梗死、严重,心律紊乱,糖尿病低血糖昏迷,内分泌疾病：,甲状腺危象、垂体性昏,迷、肾上腺危象,物理性缺氧性损害：,中暑、,CO,中毒、触电、淹溺、休克等,电解质紊乱、水酸碱平衡失调,31,颅外病变引起的昏迷,2、,中毒性脑损害,感染中毒：,中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、,Reye,综合征等,药物中毒：,酒精、镇静安眠药、毒品等,农药中毒,有害气体中毒：,一氧化碳等,有害溶剂中毒：,苯、汽油、氰化物等,金属中毒：,铅、汞等,动物及植物毒素中毒：,鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变、甘庶等,32,昏迷的诊断,1、体温：,高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤,2、,脉搏：,脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒,3、呼吸：,明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味,4、血压：,严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低,5、皮肤与粘膜：,面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等,33,昏迷的诊断,6、脑膜刺激征：,首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现,7、瞳孔：,肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存,8、瘫痪：,观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在,9、体位：,去大脑强直,表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；,去皮质强直,表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变,10、不随意运动及抽搐：,有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎,34,昏迷的诊断,实验室检查,1,、,药毒物筛查,2、,动脉血气（怀疑缺氧）,3、,一氧化碳定性检查,4,、,快速血糖,5,、,血生化检查,6、,腰穿(压力、常规、生化),7,、,EEG,8,、血,、,尿,、,便常规,35,昏迷的诊断,神经影像学检查,意识障碍原因较难确定，需做：,头颅,CT,：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高,MRI,检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,36,与其它疾病鉴别,植物状态：,1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行,执行指令,2、保持自主呼吸和血压,3、有睡眠,-,觉醒周期,4,、不能理解,和,表达语言,5,、能自动睁眼或在刺激下睁眼,6,、可有无目的性眼球跟踪运动,7,、丘脑下部及脑干功能存在,(,心跳、呼吸,、,血压及脑干反射,),通过症候群：,即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。,病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。,37,与其它疾病鉴别,木僵状态,：,重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。,心因性昏迷,:,也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,意志缺乏症：,患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,38,与其它疾病鉴别,闭锁综合征,：,又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。,患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,脑死亡：,全脑所有功能不可逆转地停止。,脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。,临床表现：,1.,无反应状态,2.,自主呼吸停止,3.,脑干反射消失,主要表现：瞳孔散大、固定、角膜,、咽,反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,39,昏迷的治疗原则,紧急处理,对症治疗,病因治疗,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发,昏迷的治疗原则,病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,40,昏迷的治疗原则,急救原则：,先救命、后辨病,清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息,吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克,41,昏迷的治疗原则,癫痫,消化道出血,严重高颅压,高,热,血压过高或,过低的调控,血糖异常,紧急处理,42,昏迷的治疗原则,对症治疗,颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等,抗感染及控制过高体温,控制高血压,纠正休克：升压药物和中枢兴奋药,处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意、有无内脏出血,用安定、鲁米那等中止抽搐,病因治疗,对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。,43,Thank You !,