新生儿危重症护理质量评价指标体系的构建

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,新生儿危重症护理,质量评价指标体系的构建,1,什么是医疗质量,所谓医疗质量就是你的亲人或总统到这里看病都不需要特别的安排,技术性、艺术性、同质性、安全性,-,新加坡 亚历山大医院,医院质量管理概念,医院质量管理的保障措施,医院质量管理是医院管理的最重要内容,各层人员各司其职,医院领导层以行为表达他们对追求卓越品质的决心,中层努力学习品质改善的方法和技能,基层人员对作业标准全面了解并严格执行,注重员工质量教育,建立质量管理体系,建立数据化的信息平台,临床护理质量,护理质量,指,护理工作,为患者提供技术性服务和生活照顾服务的,效果,，以及满足服务对象需要的程度,不是以物质形态反映其效果和程度，而是通过护理服务的实施过程和结果表现出来,护士是最频繁接触患儿和家属,护士提供最早期最直接的观察,衡量医院服务质量的重要标志,直接影响医院的临床医疗质量,护理质量管理理念,护理技术操作标准的着眼点放在严格的一招一式上，并没有完全体现患者的舒适与需要,用于评价导管护理的质量标准,固定：蝶形、双固定,通畅：不扭曲、打折,无菌,用于评价导管护理质量的指标,非计划性拔管率,国内,国外,护理质量管理理念,护理质量的评价主体的转变,护士做了什么,患者实际得到了什么,得到的是否是他所需要的,传统护理质量管理效果,高度统一的规章制度,/,高度统一的检查标准,护士长和护士的眼睛看着检查标准，而不是病人,检查发现的问题长期不能解决，低水平重复,护理差错、事故及护理意外事件得到良好的呈报,凝聚力强的护理团队，任劳任怨，完成本职工作,我们需要一种全新的质量安全管理模式,质量体系建设为根本，持续改进为动力,以病人安全为先，以护士实践为重,质量文化是前瞻性的，国际性的,让护士做正确的事，正确的做事,建立安全的工作环境，给护士足够的培训,帮助护士建立临床思维。提高护士,评估问题、发现问题,的能力，并利用可靠的,循证依据,，给予患者有效的护理措施，获得护理成效,通过护理科研,建立护理质量体系，建立基线标准,，通过科学的质量管理工具，持续提高护理质量,我们需要一种全新的质量安全管理模式,国际护理质量管理现状,护理质量评价指标的优越性,不针对单一事件，而是,护理综合质量,的反映,能清晰准确的表达管理预期目标，,提高可执行率,科学动态地反映护理质量,基础、过程与结果,指标的监测与控制过程，实现了,护理质量持续改进,为不同医院护理质量比较,提供参考标准,护理质量指标构建的理论框架,模式名称,创作者,主要内容,“结构,过程,结果”三维质量结构模式,美国著名学者,Donabedian,护理质量可以从护理结构、护理过程、护理结果三个方面来评价,护理质量保证模式,美国健康保健评鉴联合委员会,JCAHO,系统计划、持续监测、持续评估护理活动,持续质量改进理论,Edward,重点强调环节质量，其本质是对护理质量持续的、渐进的改进,护理质量评价指标的构成,要素质量指标,评价执行护理工作的基本条件,评价护理活动的过程,评价护理效果,要素质量指标,环节,质量指标,着眼于要素质量，以统筹质量控制的全局,具体抓环节质量以有效实施护理措施,以终末质量评价进行反馈控制,环节,质量指标,终末,质量指标,终末,质量指标,国际护理质量管理现状,对临床护理意义重大,提高卫生保健服务质量,显著影响发病率、致残率、功能状态及整体健康状况,当前行为与理想行为之间有差距,对病人及政策制定者均很重要,在一定时间框架下能决定某些护理过程,干预、临床操作过程及其带来的结果之间相互联系,指标入选原则,以,患者,结果为中心的指标,病人术中死亡，复苏失败,压疮发生率,跌倒预报率,跌倒伤害率,约束发生率,疼痛评估周期,尿路感染率,导管血流感染率,呼吸机相关性肺炎发生率,以,系统,结果为中心指标,护士综合人力,每病人住院日护理时数,工作环境指数,护士离职率,护士满意度,国际护理质量管理现状,National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI),国际护理质量敏感性指标,国外护理质量评价,评价指标分为以病人结果为中心的结果质量指标、以护理人员为中心的过程质量指标、以系统为中心的质量指标三大类,国外质量指标的筛选和确立均以大规模的调查和多中心合作为主要方式,地区性乃至国家性护理质量数据库的建立，使不同医院之间的护理质量在比较中提高和持续改进,国外儿科护理质量评价指标,儿童医院护理敏感性评价指标,白皮书,每位病人每日护理时数,护理综合人力,本科及以上注册护士比,流动护士比例,护士职位空缺率,护士主动离职率,护理实践环境状况,约束,疼痛评估,中心静脉相关性血流感染,外周静脉炎发生率,PICU,非计划性拔管,美国（,2007,）,42,个三级指标,护士人员结构,护士离职率,护患比,儿童出院计划,疼痛管理,儿童出院计划,住院期间母乳喂养,“以家庭为中心”的护理实践情况,护理服务满意度,Wilson,（,2012,）,尝试建立专科性护理质量,指标体系是业界共识,新生儿护理质量管理现况,危重新生儿存活率明显提高,新生儿重症监护室（,NICU,）在医疗实践中起着越来越重要的作用,NICU,护理质量对危重新生儿救治效果及预后的影响举足轻重,提高,NICU,护理质量成为新生儿护理管理的核心内容,提高护理质量的前提是科学的评价护理质量,NICU,护理质量评价工具,三级儿童医院评审标准实施细则（,2011,年版）,医疗质量安全管理与持续改进,新生儿重症监护室质量管理及持续改进,护理管理与质量持续改进,特殊护理单元质量管理与监测,监护室的设置,人员配备,相关人员的专业理论及技术,急救设备、药品,护理管理制度,人力资源的配备,院感监控,护理专项质量管理,新生儿护理的特殊性,对象：生理、心理、语言、行为发育不够完善,疾病：病情发展和变化的速度快，难以预测,使用的技术与设备特殊,现有的评价综合医院的护理质量评价指标，在新生儿危重医学科,缺乏有效性、可比性,研究意义,促进,NICU,护理质量的,持续改进,为新生儿危重症护理质量的比较提供标准,为在全国范围内建立新生儿危重症,护理质量数据库,奠定基础,为,其他专科领域,护理质量评价体系的构建提供实证依据,研究目的,层次分析法确定新生儿危重症护理质量评价指标权重,Delphi,法筛选,新生儿危重,症,护理质量评价指标,技术路线,Delphi,法构建指标体系,组建指标体系构建小组（,6,人）,职位,：护理管理者,4,名、卫生行政管理者,2,名,职称,：中级,1,名，副高级,3,名，高级,2,名,学历,：博士,3,名，硕士,2,名，本科,1,名,工作年限,：均从事管理工作,5,年及以上,Delphi,法构建指标体系,文献回顾,理论框架,护理质量评价现况,初步汇总指标,理论分析,新生儿病室建设与管理指南,三级儿童医院等级评审标准实施细则,新生儿病房工作质量考核评分标准,编制专家咨询表,Delphi,法构建指标体系,专家一般情况调查表,年龄、工作年限、学历、职称,专家对研究问题的熟悉程度,很熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉,判断依据调查表,理论分析、实践经验、同行的了解、直觉,编制专家咨询表,问卷说明,研究目的、填写要求、回寄时间限制等,问卷主体,一级指标：,3,个,二级指标：,14,个,三级指标：,72,个,Likerts,五级评分法,Delphi,法构建指标体系,选择专家,Delphi,法构建指标体系,分论咨询,指标删减原则：,重要性赋值均数, 4.0,满分比, 0.25,结合专家的修改意见,召开小组大会，集体评议,Delphi,法构建指标体系,统计分析,1,2,3,4,专家的积极系数,专家意见的集中程度,专家意见的协调程度,专家的权威程度,层次分析法确定指标权重,主要特征：,把决策过程层次化、数量化,特别适用于那些,难以用定量方法解决,的课题,一般步骤,建立层次结构模型,构造判断矩阵,权重设置,一致性检验,建立层次结构模型,目标层,Z:,拟解决的问题,准则层,C,：,为实现总目标而采取的措施,方案层,P:,用于解决问题的备选方案,构建判断矩阵,质量控制,专家咨询结果,结果,第一轮,第二轮,专家积极系数,100%,100%,专家意见协调程度,0.204 (,P,0.05),0.283 (,P,0.05),专家权威程度,0.88,0.89,指标保留情况,一级指标,3,个,3,个,二级指标,14,个,14,个,三级指标,63,个,58,个,协调系数：,选择专家时将临床医生纳入,专家权威性较高意见难以协调,第一轮专家咨询结果,根据指标删减标准，一、二级指标全部保留，三级指标删除,13,个,中级及以上职称构成比、学历构成比、科研能力培训、,NICU,护士论文发表数量、每床净使用面积、功能单元及其环境设施、平均住,NICU,费用、护理时数、,NICU,探视制度、吸痰操作合格率、吸氧操作合格率、输血反应发生率、输液反应发生率、母乳喂养率、约束使用率,根据专家提出的建议，三级指标删除,2,个，增加,6,个，修改,7,个,删除的指标：,NICU,专业资质构成比、医生对护理工作的满意率,增加的指标：隔离区域及其环境设施、配奶区域及其环境设施、气道护理合格率、静脉高营养操作合格率、发育支持护理知晓率、护理风险评估、新生儿肺不张发生率,修改的指标：“特殊药品及其管理合格率”改为“急救药品及物品完备率”,第二轮专家咨询结果,根据指标删减标准，一、二级指标全部保留，三级指标删除,4,个,引流管护理合格率,导管评估及护理措施合格率,新生儿眼炎发生率,死亡率,根据专家提出的建议，三级指标删除,1,个,可避免压疮发生率,指标体系,一级指标,二级指标,三级指标,要素质量,护理人员要素,床护比,NICU,工作年限构成比,护理人员教育与培训,NICU,专科知识培训时数,对,NICU,新技术、新项目的培训时数,NICU,布局与环境,床间距,温湿度,声音,光线,隔离区域及其环境设施,配奶区域及其环境设施,药品及设备管理,急救药品及物品完备率,NICU,设备及其管理合格率,医疗资源利用,平均住,NICU,时间,病人危重度,护理管理制度和实践指南,护理管理制度完整率,护理实践指南知晓率,指标体系,一级指标,二级指标,三级指标,环节质量,护理操作技术,基础护理合格率,常用监测技术操作合格率,经胃、十二指肠管饲喂养合格率,气道护理合格率,深静脉导管护理合格率,发育支持护理知晓率,静脉高营养操作合格率,造口护理合格率,暖箱护理合格率,新生儿复苏合格率,护理评估及护理措施,护理风险评估,疼痛评估,对约束病人的评估,护理文件书写合格率,健康教育执行率,环境卫生监测,空气培养合格率,物品表面培养合格率,护理人员手卫生,指标体系,一级指标,二级指标,三级指标,终末质量,满意度,家庭对健康教育的满意度,护士工作满意度,病人结果,外周静脉炎发生率,红臀发生率,视网膜病变发生率,新生儿脐炎发生率,新生儿肺不张发生率,抢救成功率,非预期的,24-48h,重返,NICU,率,护理人员结果,主动离岗率,护士职业倦怠发生率,护士职业伤害发生率,医院获得性感染,呼吸机相关肺炎发生率,中心静脉导管相关性血流感染发生率,导尿管相关性泌尿系统感染发生率,术后伤口感染发生率,特殊感染发生率,护理安全质量管理,给药差错发生率,非计划性拔管率,坠床发生率,误吸发生率,静脉外渗发生率,医源性皮肤损伤发生率,几近差错发生率,指标权重,讨论,指标体系的科学性分析,以,Donabedian,的,“三维质量结构模式”,为基础,是各国建立护理质量评价的主要理论基础,美国国家质量论坛：成人,美国儿童健康法团：儿童,泰国清迈大学：成人,韩国：成人终末指标,荷兰：成人,ICU,对世界各国的护理质量评价影响较大,指标体系的专科特色分析,护理人员要素,NICU,护理人力不足：,卫生部对,NICU,床护比配置要求为,1,：,1.51.8,，,张东华等，三级医院,NICU,实际床护比远远低于卫生部规定的配备标准,NICU,护理人员结构梯队有待完善：,近年来，各地医院不断扩大规模，加大了对新护士的招聘力度，使护理人员整体趋向年轻化，这些护士工作经验不够丰富，会制约护理队伍及护理专业的发展,督促各医院完善,NICU,护理人力配备和人员结构梯队,要素质量,指标体系的专科特色分析,护理人员教育与培训,NICU,新技术不断涌现：,新生儿抚触技术,新生儿口腔运动干预技术,新生儿中心静脉置管技术,督促,NICU,的护理人员不断更新自己的知识,要素质量,指标体系的专科特色分析,NICU,布局与环境,引入了“发育支持护理”的护理措施 ：,光线,连续性的光线刺激时早产儿视网膜病变机会上升,呼吸暂停的发生率增加，体重增加缓慢,声音,早产儿的听觉阈值约为,40,分贝，,NICU,的声音远远超过,造成睡眠中断，生长激素降低,温度和湿度,维持早产儿体温恒定,为,NICU,患儿提供最适宜的生存环境,要素质量,指标体系的专科特色分析,护理操作技术,营养支持：,NICU,住院患儿均会存在一定程度的生长发育迟缓,呼吸支持：,NICU,呼吸支持的设备特殊,深静脉导管护理：,NICU,患儿免疫系统发育不完善,新生儿复苏：新生儿窒息是导致新生儿死亡和智力伤残的主要原因,环节质量,指标体系的专科特色分析,护理风险评估,NICU,护理工作难度高、强度大,对约束病人的评估,约束不当可能导致非计划性拔管和医源性皮肤损伤,疼痛评估,疼痛影响新生儿的发育,护理评估及护理措施,环节质量,指标体系的专科特色分析,NICU,是医院获得性感染的高发区,新生儿免疫功能低下,新生儿的皮肤和黏膜防御机能差,洗手是预防院内感染最方便、有效的措施,2005,年，,WHO,发起“手卫生行动”,NICU,的研究显示洗手能显著减少院感发生率,环境卫生监测,环节质量,指标体系的专科特色分析,给药差错发生率：新生儿无沟通理解能力,误吸发生率：新生儿喂养不当,静脉外渗发生率：新生儿输液渗出率,23,一,63,非计划性拔管率：新生儿非计划性拔管率,18.6,医源性皮肤损伤发生率：呼吸机、,CPAP,导致的呼吸道皮肤损伤；烫伤等，发生率,34%,护理安全质量管理,终末质量,权重设置的科学性,方法：,层次分析法联合,Delphi,法,优点：,将专家的,主观判断给予量化处理,，弥补了,Delphi,法由于人的主观性导致权重预测与实际情况矛盾的缺陷,一致性比率,(CR),0CR0.0707,（,0.1,）,权重设置科学、合理、准确,指标权重分析,要素质量权重：,0.3108,要素质量是护理质量管理中不可或缺的一部分,环节质量权重：,0.4934,过程决定结果,Al-Hussein,等：护理人员能够很好地控制环节质量,成翼娟等：缺乏对环节质量的控制会导致护理工作处于被动状态,终末质量权重：,0.1958,终末质量主要用于质量反馈，从而指导临床护理工作,要素质量指标权重分析,一级指标,二级指标,权重,组合权重,要素质量,护理人员教育与培训,0.3252,0.1011,护理人员要素,0.2255,0.0701,护理管理制度和实践指南,0.1706,0.053,药品及设备管理,0.1266,0.0393,NICU,布局与环境,0.1004,0.0312,医疗资源利用,0.0517,0.0161,要素质量指标权重分析,围产医学的日新月异,各种生命支持技术的临床应用,医疗模式的转变,护理质量管理理念的转变,护理人员,教育与培训,护理人力影响病人结局,死亡率,护理不良事件,满意度,护理人力影响护士结局,离职率,职业伤害,护理人员要素,环节质量指标权重分析,一级指标,二级指标,权重,组合权重,环节质量,护理操作技术,0.5396,0.2662,护理评估及护理措施,0.2970,0.1465,环境卫生监测,0.1634,0.0806,环节质量指标权重分析,护理操作技术,护理评估及护理措施,护理评估是护理程序的,第一步,新生儿的护理评估特殊,是环节质量,最关键的部分,体现指标体系,专科特色,的部分,终末质量指标权重分析,一级指标,二级指标,权重,组合权重,终末质量,护理安全质量管理,0.3609,0.0707,医院获得性感染,0.2735,0.0536,病人结果,0.1911,0.0374,护理人员结果,0.1163,0.0228,满意度,0.0581,0.0114,终末质量指标权重分析,满意度,（权重系数最低）,三维质量结构模式的,核心要素,患者满意度无法评价,新生儿无沟通、理解能力,家属满意度评价内容很局限,NICU,实行封闭式管理,医生对护士的满意度指标被删除,可能增加医护矛盾,终末质量指标权重分析,NICU,护理工作中的安全隐患较多,2004,年,10,月，世界卫生组织成立了,世界患者安全联盟,患者的安全引起,世界范围,的高度重视,NICU,气管插管、反复吸痰、建立静脉通道等增加了新生儿感染的风险,对患者产生严重的不良影响,护理安全质量管理,医院获得性感染,结论,1,2,