41.上消化道大出血的外科处理

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科学,上消化道大出血的外科处理,朱正纲,上海交通大学附属瑞金医院,Surgical Management of Massive Upper Gastrointestinal Bleeding,基本概念,消化道大出血：,成年人急性消化道出血,一次失血量,达,800ml,以上，或约占总循环血量的,20%,；,末梢组织灌注差,；,出现收缩压,100,次,/,分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等,血流动力学不稳定,表现,上消化道大出血：出血点位于,屈氏韧带以上,的消化道大出血,第,34,章上消化道大出血的外科处理,上消化道主要范围,第,34,章上消化道大出血的外科处理,上消化道大出血的主要病因,胃十二指肠溃疡约占,50%,门静脉高压症约占,25%,出血性胃炎约占,5%,胃癌约占,2%,4%,胆道出血,第,34,章上消化道大出血的外科处理,全身性疾病,尿毒症,血液病：血友病,血管性疾病：过敏性紫癜,结缔组织病：系统性红斑狼疮,应激相关胃粘膜损伤,第,34,章上消化道大出血的外科处理,消化性溃疡,门脉高压食管静脉曲张,第,34,章上消化道大出血的外科处理,出血性胃炎,胃癌,第,34,章上消化道大出血的外科处理,临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,贫血与血象变化,发热,氮质血症,第,34,章上消化道大出血的外科处理,伴发症状,伴腹痛：,PU,、胃癌,伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌,伴黄疸：肝胆疾病、感染性疾病,伴发热：传染性疾病、恶性肿瘤,皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病,第,34,章上消化道大出血的外科处理,重点关注,出血速度和量,出血是否停止？,是否上消化道出血？,第,34,章上消化道大出血的外科处理,估计失血量,大便隐血, 510ml/24h,黑便, 50100ml/24h,呕血,胃内积血,250300ml,中枢神经症状, 500ml,低血容量休克,短期内出血,1000ml,第,34,章上消化道大出血的外科处理,上消化道出血危险程度分级,Class I,Class II,Class III,Class IV,失血量,ml,750,7501500,15002000,2000,失血,%,15,1530,3040,40,脉率,bpm,100,100,120,140,血压,正常,正常,下降,下降,CNS,症状,轻度焦虑,中度焦虑,焦虑,/,意识模糊,意识模糊,/,嗜睡,第,34,章上消化道大出血的外科处理,提示重危的临床征象,心动过速, 100bpm,收缩压 ,90mmHg,体位性低血压：体位变化时收缩压下降,15mmHg,或脉率加快,10 bpm,四肢厥冷,晕厥,进行性,/,活跃地呕血,枣红便,第,34,章上消化道大出血的外科处理,出血持续的判断,心率减缓后又复增快、血压下降,反复呕血或黑便增多、稀薄便,虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善,红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高,补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高,第,34,章上消化道大出血的外科处理,再出血几率的判断,出血后,48,小时以上未再继续出血,再出血可能性小,既往有大出血史、本次出血量大、,24,小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大,第,34,章上消化道大出血的外科处理,出血性状与部位,症状,上消化道,下消化道,呕血,Hematemesis,几乎肯定是,罕见,黑便,Melena,很可能,有可能,便血,Hematochezia,有可能,很可能,便中带血丝,Blood-streak stool,罕见,几乎肯定是,大便隐血,Occult blood stool,有可能,有可能,第,34,章上消化道大出血的外科处理,诊断与鉴别诊断,出血情况,病史,体检,实验室检查,第,34,章上消化道大出血的外科处理,食管胃底出血,曲张静脉破裂出血,来势凶猛、一次出血量常达,5001000ml,常引起休克,呕血为主，单纯便血少见,非手术治疗过程中可再度出血,第,34,章上消化道大出血的外科处理,胃十二指肠球部出血,溃疡、出血性胃炎、胃癌出血,一次出血量一般不超过,500ml,并发休克较少,呕血为主，也可便血为主,积极非手术治疗多能止血，但日后可再出血,第,34,章上消化道大出血的外科处理,球部以下出血,胆道出血,出血量不多，约,200300ml,很少引起休克,便血为主,周期性复发，间隔期,12,周,第,34,章上消化道大出血的外科处理,病史特点,消化性溃疡进食和服用制酸剂可缓解腹痛,节律性上腹痛,/,夜间痛,门脉高压大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史,出血性胃炎服用损害胃粘膜药物,严重应激,/,创伤,/,大手术,/,重度感染,/,休克,胃癌进行性体重下降和厌食,胆道出血腹痛、发热、黄疸,Chacot,三联症,第,34,章上消化道大出血的外科处理,体检要点,一般情况出血量估计,鼻咽部检查出血是否源于上消化道,门脉高压特殊体征肝脾肿大肝掌,/,蜘蛛痣腹壁皮下静脉曲张腹水,胃癌特殊体征上腹肿块远处转移,胆道感染特殊体征腹部压痛黄疸,第,34,章上消化道大出血的外科处理,蜘蛛痣,第,34,章上消化道大出血的外科处理,肝掌,腹壁皮下静脉曲张,Caput Medusae,第,34,章上消化道大出血的外科处理,实验室检查与影像学表现,血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能,胃镜,X,线钡餐检查,选择性动脉造影,放射性核素扫描检查,B,超、,CT,检查,第,34,章上消化道大出血的外科处理,血液生化的变化,1,小时后血小板计数升高,25,小时白细胞计数增多,数小时后尿素氮升高氮质血症凝血功能异常,第,34,章上消化道大出血的外科处理,胃镜,兼具诊断,/,治疗双重作用,最可靠最有效,应在,出血后,2448,小时,内进行,反指征,血流动力学不稳定,严重心功能失代偿,急性心肌梗塞,脏器穿孔,第,34,章上消化道大出血的外科处理,不容易再出血,溃疡底部黑斑,10%,机会再出血,溃疡内含血块,22%,机会再出血,溃疡底部血管可见,43%,机会再出血,溃疡活动性出血,55%,机会再出血,第,34,章上消化道大出血的外科处理,门脉高压食管静脉曲张,第,34,章上消化道大出血的外科处理,门脉高压性胃病,第,34,章上消化道大出血的外科处理,胃癌,第,34,章上消化道大出血的外科处理,X,线钡餐检查,没有内镜检查条件,出血停止后,3648,小时,内进行,气钡对比检查可发现较大病变,第,34,章上消化道大出血的外科处理,食道中段憩室出血,食管下段静脉曲张,第,34,章上消化道大出血的外科处理,选择性动脉造影,胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血,第,34,章上消化道大出血的外科处理,放射性核素扫描,静脉注射,99mTc,标记的红细胞，行腹部扫描,出血速度,0.1ml/min,即可显像,缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓,第,34,章上消化道大出血的外科处理,B,超,/ CT,对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血,有一定诊断价值,第,34,章上消化道大出血的外科处理,临床处置原则,初期评估及处理,止血,鉴别诊断,治疗原发病,第,34,章上消化道大出血的外科处理,一般急救措施,体位,保持呼吸道通畅,活动性出血时禁食,第,34,章上消化道大出血的外科处理,初期评估及处理,血流动力学监测,开放静脉通路,放置鼻胃管或三腔二囊管,血型鉴定、交叉配血,留置导尿,第,34,章上消化道大出血的外科处理,开放静脉通路,至少双路,其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压,短而粗的套管针,先快速滴注平衡液，晶,/,胶比保持于,3:1,第,34,章上消化道大出血的外科处理,鼻胃管的临床价值,鼻胃管放至食管胃交界（距门齿,40cm,），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃,鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下,抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血,第,34,章上消化道大出血的外科处理,三腔二囊管,第,34,章上消化道大出血的外科处理,三腔二囊管用法,证实无漏气，,辨清胃囊、食管囊和胃管,涂上石蜡油，插管至胃腔,先向胃囊充气,150,200m1,牵引：滑车装置，,悬重物约,0.25kg,，备剪刀，注意角度，重物离地位置,观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气,食管气囊为,100,150m1,第,34,章上消化道大出血的外科处理,放置三腔二囊管后,应抽除胃内容,用生理盐水反复灌洗,观察胃内有无鲜血吸出,无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。,出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊,再观察,12,24,小时，如确已止血方可拔管,第,34,章上消化道大出血的外科处理,三腔二囊管并发症、注意事项,防止,窒息,：胃囊充气要充分，,切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！,备剪刀，认真观察，及时处理,防止,误吸,：头部侧转,防止,食道穿孔,：每隔,4,小时，应将气囊放空,10,20,分钟，一般放置,24,小时，放置时间不宜持续超过,3,5,天,第,34,章上消化道大出血的外科处理,止血措施,胃内出血冰肾上腺素盐水冲洗质子泵抑制剂,H2,受体阻滞剂,门脉高压出血三腔二囊管压迫生长抑素血管加压素,凝血功能异常新鲜冰冻血浆凝血因子,血小板减少单采血小板,第,34,章上消化道大出血的外科处理,内镜下止血,查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡,判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位,施行治疗,直视下找到出血点,喷洒止血药物或生物胶,使用特殊止血器械,第,34,章上消化道大出血的外科处理,硬化剂注射及套扎模式图,第,34,章上消化道大出血的外科处理,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗,(,透明帽尼龙圈套扎术,),治疗前治疗中,第,34,章上消化道大出血的外科处理,止血夹,第,34,章上消化道大出血的外科处理,激光止血,加热探针,第,34,章上消化道大出血的外科处理,非静脉曲张性出血处理原则,首选治疗性胃镜,如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂,两次胃镜止血失败需考虑手术,其余手术指征,危及生命的活动性出血，复苏无效,伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症,消化性溃疡正规治疗无效,第,34,章上消化道大出血的外科处理,非静脉曲张性出血手术方式,不明原因部位出血，积极处理不能控制，可探查,首要目标止血，条件许可行治愈性手术,探查顺序胃十二指肠肝脾,/,胆道上端空肠,切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点,消化性溃疡和应激性胃炎,迷走神经切除术,胃切除,溃疡缝扎,胃肿瘤,胃切除,胆道出血,自限性，很少需要手术,第,34,章上消化道大出血的外科处理,迷走神经切断术,第,34,章上消化道大出血的外科处理,胃大部切除术,Billroth I,式吻合术,第,34,章上消化道大出血的外科处理,静脉曲张性出血处理原则,药物治疗,+,三腔二囊管压迫,胃镜下套扎或硬化剂治疗,transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS),经颈静脉肝内门体分流术,有效率,90%,1,年内再出血率,1630%,6,月内失功率,5060%,脑病发生率,2535%,30,天死亡率,1416%,可作为移植等待期的临时治疗措施,Child A & B ,手术（分流或断流）,Child C ,肝移植,第,34,章上消化道大出血的外科处理,TIPS,8-12mm,第,34,章上消化道大出血的外科处理,静脉曲张性出血手术方式,急诊,:,断流术,脾切除,胃底食管血管离断,食管下段横断,Child A/B:,分流术或断流,+,分流术,非选择性分流,止血效果好,4050%,肝性脑病,选择性分流,保持门脉入肝血流,1015%,肝性脑病,可产生腹水,Child C:,肝移植,第,34,章上消化道大出血的外科处理,门脉系统,第,34,章上消化道大出血的外科处理,断流术,将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出血,解决门脉高压脾亢、血小板减少导致出血问题,手术操作简单，适用于肝功能不良或急诊止血,入肝血流增加，肝性脑病机会低,胃粘膜淤血加重，不宜用于严重门脉高压性胃病,术后侧枝血管重建，复发再出血率较高,第,34,章上消化道大出血的外科处理,断流术,第,34,章上消化道大出血的外科处理,食管下段横断,第,34,章上消化道大出血的外科处理,分流术,将门脉系血流向体静脉系分流,降低门脉压力，减少侧枝破裂出血风险,术后再出血率较断流术低,手术操作复杂，对肝功能要求高,门体分流或限制性分流口径过大，经肝血流减少，易致肝性脑病,分流口径过小，容易堵塞,第,34,章上消化道大出血的外科处理,门体分流,门脉血流不经肝脏代谢,易致肝性脑病,限制性分流,口径需严格控制,第,34,章上消化道大出血的外科处理,选择性分流（远端脾肾分流）,仅分流压力最高的脾静脉血流，不分流肠系膜上静脉血流，减少肝性脑病风险,不适用于大量腹水和脾静脉口径过细患者,第,34,章上消化道大出血的外科处理,病例分析题,1,43,岁男性，反复中上腹隐痛,5,年，呕血伴黑便,12h,入院时烦躁，四肢湿冷，体温,36.3,度，心率,110,次,/,分，血压,140/100mmHg,，呼吸,30,次,/,分,查体：轻度贫血貌，腹略隆，上腹部轻压痛，无肌卫和反跳痛，无包块，肠鸣活跃。肛检探得稀薄柏油样黑便,试分析可能发生的情况，应采取的措施和可能后果,第,34,章上消化道大出血的外科处理,病例分析题,2,男性,46,岁,消化内科病房拟“肝硬化腹水”住院治疗中,突然大量呕血，伴抽搐、大汗淋漓、意识模糊,请给出处理原则,第,34,章上消化道大出血的外科处理,选择题,1,下面那种症状不符合上消化道出血？,A,黑便,B,呕血,C,大便隐血,D,咯血,E,便血,第,34,章上消化道大出血的外科处理,选择题,2,上消化道大出血首选的辅助检查是：,A,上腹部,CT,B,胃镜,C,三腔二囊管,D,胃肠钡餐,E,选择性动脉造影,第,34,章上消化道大出血的外科处理,参考文献,黄家驷外科学,克氏外科学,第,34,章上消化道大出血的外科处理,结束,

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