7-胰岛素泵的剂量调整

*,Medtronic Confidential,胰岛素泵剂量调节,1,内容提纲,用泵前的准备,和血糖控制目标,确定用泵的起始,剂,量,胰岛素泵剂量调节原则,如何调回多点注射,方波,/,双波的应用,胰岛素泵的调节方法,全自动调节：,基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用,半自动调节：,先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置,3,用泵前的准备工作,：,4,控制目标,5,根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标,成年病人,的控制目标：,空腹：,老年人,7mmol/L,餐前：,餐,后,2,小时：,4.4-8mmol/L,老年人,5mmol/L,合并低血糖反复发作或无感知性低血糖： 餐前：,怀孕时：餐前：,5.6mmol/L,餐后,2,小时：,6.7mmol/L,6,内容提纲,用泵前的准备,和血糖控制目标,确定用泵的起始,剂,量,胰岛素泵剂量调节原则,如何调回多点注射,方波,/,双波的应用,已接受胰岛素治疗的患者,一日总量用泵前胰岛素用量,(70%,100%),CSII初始每日胰岛素总量计算,未接受过胰岛素治疗的患者,1DM:,一日总量体重,kg0.4,0.5,2DM,:,一日总量体重,kg0.5,0.8,8,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,体重 x 0.40.8,用泵总量,5,0%,5,0%,1/3,1/3,1/3,用泵前总量70%100%,基础率总量/24,重点,9,用泵前总量：,40u,用泵的起始剂量：,36u,总基础量：,18u,总餐前量：,18u,每小时基础率：,0.75u/h,早：,6u,中：,6u,晚：,6u,90,50%,5,0%,1/24,1/3,1/3,1/3,举 例,10,如何设置初始基础率？,一段法,多段法,11,一段法,12,13,多段法两段,14,降低半夜低血糖时基础率,多段法两段,15,多段法两段,16,多段法三段,17,多段法-多段,18,多段-六段法（系数法）,短效胰岛素：X是每小时平均基础率,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X,0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00,速效胰岛素：,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X,0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:00,0:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00,重点,19,六段法举例,患者孟某，体重72KG，用泵短效胰岛素总量44u/d,基础率总量22，每小时基础率0.9u,分段如下：,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X,0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.7,0:00 3:00 8:00 12:00,16:00,20:00,24:00,实际基础率总量为21u,20,影响初始基础率设定的因素,原来使用的胰岛素制剂（中效、长效、预混）,口服药,OHA,活动量,精神和心理状态,年龄,MiniMed,21,内容提纲,用泵前的准备,和血糖控制目标,确定用泵的起始,剂,量,胰岛素泵剂量调节原则,如何调回多点注射,方波,/,双波的应用,血糖精细调整原则,- 先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率,- 与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率,第二步：先调基础率（30原则）,- 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比）,血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl,(1.7mmol/L)则减少基础率,第三步：再调大剂量（50原则）,- 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加,餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量,注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,=,2.2U,14.0 8.0,1800/46*18,重点,23,基础率从一段到多段的原则,开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率。,基础率的调整应在血糖波动之前,2-3,小时（短效胰岛素）或,1,小时（超短效胰岛素）。,0:00,3:00,7:00,9:00,12:00 14:00,16:00,18:00 20:00,22:00,24:00,BG,6mmol/L 13mmol/L 14mmol/L 10mmol/L 11.5mmol/L 6.2mmol/L 8.1mmol/L 5mmol/L,24,基础率调整举例,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,(本)餐前目标血糖,(前)餐后2h目标血糖 1.7mmol/l,调整基础率减少0.1u/h,25,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,餐前目标血糖,餐后2h目标血糖 2.8mmol/L）,增加餐前大剂量-增加多少？,餐前大剂量举例,26,胰岛素矫正剂量计算,（实际血糖 - 目标血糖）,矫正量 =,胰岛素敏感系数（ISF）,胰岛素敏感系数ISF（1500/1800法则）,定义：注射,1,单位胰岛素,2-5,小时后血糖降低的数值,（,mmol,/L,),根据病人每日胰岛素需要量的不同，,ISF,也相应变化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解决任意时间发生的高血糖,重点,1500或 1800,每日总量18,ISF=,27,胰岛素敏感系数,1800/1500,法则,每日胰岛素总量TDD,1800,法则,（速效胰岛素）mmol/L,1500,法则,（常规胰岛素） mmol/L,20,5.0,4.2,25,4.0,3.3,30,3.3,2.8,35,2.9,2.4,40,2.5,2.1,50,2.0,1.7,60,1.7,1.4,75,1.3,1.1,100,1.0,0.8,Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.,28,矫正剂量要注意,餐前,测得高血糖,可将该纠正剂量,100%,加入加餐前量,餐后,测得高血糖,可,80%,给予,扣除“活性胰岛素”,睡前,测得高血糖,可,50%-80%,给予,防止“矫枉过正”！,29,举 例,患者45岁，一日短效胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，,要求控制在6mmol/L。,ISF = 1500 / 42 / 18 = 2,补充量,= 12 6 / 2 = 3,餐前, 3U,餐后, 2.4U,睡前, 1.5 - 2.4U,30,总体剂量调节举例,某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，,血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血,糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,让我们一起上路吧,31,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1,16:00,20:00,0.8,20:00,24:00,0.9,12:00,16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00,12:00,3:00,9:00,0:00,3:00,第,一,天,基础率,输入泵内，第一天的粗调完毕,32,血糖监测记录( mmol/L ),第,二,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,三点,8.5,14.9,11.1,16.4,10.6,14.3,9.8,8.7,第一步,：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体,基础量。基础率每个分段都增加，大剂量先不动。,第二天的八点血糖是什么样的呢？,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1,+,0.2,16:00,20:00,0.8,+,0.2,20:00,24:00,0.9,+,0.2,12:00,16:00,7u,1.0,+,0.3,1.2,+,0.3,0.6,+0.2,晚餐前,9:00,12:00,3:00,9:00,0:00,3:00,第,二,天,基础率,33,第三天的八点血糖是什么样的呢？,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1+,0.2,+0.2,16:00,20:00,0.8+,0.2,+0.2,20:00,24:00,0.9+,0.2,+0.2,12:00,16:00,7u,1.0+,0.3,+0.2,1.2+,0.3,+0.2,0.6+0.2,+0.2,晚餐前,9:00,12:00,3:00,9:00,0:00,3:00,第,三,天,基础率,血糖监测记录( mmol/L ),第,三,天,早餐前,早餐,后,午餐,前,午餐后,晚餐前,晚餐,后,睡,前,三,点,7.1,11.7,8.8,12.2,7.9,10.7,7.5,7.0,重复第一步,：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体,基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。,34,第二步,：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用,30原则,四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L),则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率,因此可以看到三餐段的基础率需要降低,第四天八点血糖是什么样的呢？,8u,+1u,早餐前,大剂量,7u,+1u,午餐前,1.1+,0.2+,0.2,-0.1,16:00,20:00,0.8+,0.2+,0.2,20:00,24:00,0.9+,0.2+,0.2,-0.2,12:00,16:00,7u,1.0+,0.3+,0.2,-0.1,1.2+,0.3+,0.2,0.6+0.2+0.2,晚餐前,9:00,12:00,3:00,9:00,0:00,3:00,第,四,天,基础率,同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，,早餐、午餐大剂量各加一个单位。,血糖监测记录( mmol/L ),第,四,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,三点,6.0,9.8,6.7,10.5,5.8,8.6,5.9,5.6,35,第三步,：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑,精细调整大剂量。使用50原则,-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加,餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量,因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则,第五天的八点血糖是什么样的呢？,8u +,1u,早餐前,大剂量,7u+1u,+0.5u,午餐前,1.1+,16:00,20:00,0.8+,0.2+ 0.2,20:00,24:00,0.9+,0.2+,12:00,16:00,7u,+0.4u,1.0+,0.3+,1.2+,0.3+,0.2,0.6+0.2+0.2,晚餐前,9:00,12:00,3:00,9:00,0:00,3:00,第,五,天,基础率,血糖监测记录( mmol/L ),第五天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,三点,5.8,7.6,6.0,9.1,6.5,8.8,6.2,5.9,36,血糖达标的同时，波动性也很小哦,第六天的八点血糖是什么样的呢？,血糖监测记录( mmol/L ),第,六,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,三点,5.6,7.5,6.1,7.7,6.2,7.6,6.0,5.7,37,基础率设定,大剂量,0:00,3:00,3:00,-,9:00,9:00,-,12:00,12:00,-,16:00,16:00,-,20:00,20:00,-,24:00,早餐前,午餐前,晚餐前,第一天,0.6,1.2,1.0,0.9,1.1,0.8,8,7,7,第二天,0.8,1.5,1.3,1.1,1.3,1.0,8,7,7,第三天,1.0,1.7,1.5,1.3,1.5,1.2,8,7,7,第四天,1.0,1.7,1.4,1.1,1.4,1.2,9,8,7,第五天,1.0,1.7,1.4,1.1,1.4,1.2,9,8.5,7.4,总结一下过去的五天胰岛素调整过程,血糖监测记录( mmol/L ),早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,三点,第二天,8.5,14.9,11.1,16.4,10.6,14.3,9.8,8.7,第三天,7.1,11.7,8.8,12.2,7.9,10.7,7.5,7.0,第四天,6.0,9.8,6.7,10.5,5.8,8.6,5.9,5.6,第五天,5.8,7.6,6.0,9.1,6.5,8.8,6.2,5.9,第六天,5.6,7.5,6.1,7.7,6.2,7.6,6.0,5.7,38,内容提纲,用泵前的准备,和血糖控制目标,确定用泵的起始,剂,量,胰岛素泵剂量调节原则,如何调回多点注射,方波,/,双波的应用,早餐前注射量,（短效,）,：,用泵时早餐前大剂量,+,（,6am-11am,基础量总和），再增加,10%-20%,的量,中餐前注射量,（短效）,：,用泵时中餐前大剂量,+,（,11am-5pm,基础量总和），再增加,10%-20%,的量,晚餐前注射量,（短效,）,：,用泵时晚餐前大剂量,+,（,5pm-10pm,基础量总和），再增加,10%-20%,的量,睡前注射量,（中效）,：,10pm-6am,基础量总和，再增加,10%-20%,的量,一天注射4次胰岛素,重点,40,一天注射2次胰岛素,早餐前注射量,:,用泵时早餐前量,+(6am-6pm,基础量总和,)+,用泵时中餐前量,（短效,）,（,中效,）,（,中效,）,+,增加,10%-20%,的量,晚餐前注射量,：,用泵时晚餐前量,+(6pm-6am,基础量总和,)+,增加,10%-20%,的量,（短效,）,（,中效,）,注：看一看短效与中效的比例，,1:2,为,30R,、,1:1,为,50R,41,内容提纲,用泵前的准备,和血糖控制目标,确定用泵的起始,剂,量,胰岛素泵剂量调节原则,如何调回多点注射,方波,/,双波的应用,影响血糖的食物,碳水化合物,=,Carbohydrate=,Carb,=CHO,蛋白质,=,Protein,脂肪=,Fat,43,MiniMed胰岛素泵的,餐前大剂量方式,注射时间,方波,a + b = 双波,基础率,不同食物对餐后血糖的不同改变,正常波/方波/双波,大剂量的意义,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,进餐时间（小时）,餐前大剂量,44,常规大剂量,在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素,一般用校正高,CHO,含量、低脂、低蛋白质、,少纤维素的餐或零食后的高血糖,Time,Insulin,Normal,45,方波大剂量,在,30,分钟到,8,小时,内随时间均匀输注一个大剂量,一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况,通过随时间延长输注，胰岛素更加符合血糖值,使用该特性的建议包括,:,长时间餐如假期或自助晚餐,长时间吃零食,由于胃轻瘫而延迟消化,Insulin,Square Wave,46,双波大剂量,一个常规大剂量后输注一个方波大剂量,当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收,的混合食物时，可使用该特性。,双波大剂量的单位数为常规和方波大剂量单位的总数,Time,Insulin,Dual Wave,47,双波：餐前量的2/3正常波（normal）,餐前量的1/3方波（square）,方波的时间分配：,短效胰岛素,速效胰岛素,高蛋白饮食,1h,2h,高脂肪饮食,2h,3-4h,双波/方波大剂量时间设定推荐值,重点,48,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基线的变化,毫克/分升,方波,2 大剂量,1 大剂量,双波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基线起经过的小时数,Adapted from Chase et al:,Diabetic Medicine,2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波 大剂量对血糖的控制最好,49,需要考虑的要点,餐前血糖,进餐的食物的组成,:,- CHO,、蛋白质、脂肪与纤维素,-,胰岛素,/,碳水化合物比例,-,胰岛素敏感系数,进餐的时间,:,快餐或宴会,50,举 例,日,期,血 糖,（mmol/L),胰 岛 素 剂 量,早餐,午餐,晚餐,睡,前,早餐大剂量,中餐大剂量,晚餐大剂量,前,后,前,后,前,后,常规,方波,常规,方波,常规,方波,6/3,5.4,7.1,9.3,11.6,3.7,10.3,8.5,8,6,6,60%,40%,70%,30%,70%,30%,7/3,7.1,8.4,7.5,7.8,6.2,8.3,6.7,8,6,7,50%,50%,80%,20%,70%,30%,早餐：,1,两馒头,+,半斤牛奶,+1,个鸡蛋,中餐：,2,两米饭,+1,两瘦猪肉片,+,适量青菜,晚餐：,1.5,两米饭,+ 1,两瘦肉片,+2,块豆腐干,+,适量青菜,51,将学到的应用在实践中 !,优化血糖管理,52,大家一起动动手!,53,病人一：李先生,用泵前一天两次注射混合胰岛素30R 40u，血糖很高，HbA,1c,8.1%,血糖目标：餐后2小时目标血糖值：8mmol/L,餐前目标血糖值：6mmol/L,嘱其戴泵期间正常饮食,戴泵时选择使用短效胰岛素,问题一：,用泵的起始总量？三餐大剂量该如何分配？,如果使用6段法，基础率又该如何？,54,1、用泵起始胰岛素总量：40u,（38.9U）,2、大剂量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u,3、六段基础率：,(,0.6X -1.2X-X-X0.1-1.1X-0.8X ),0:003:00 0.5u/h,3:008:00 1.0u/h,8:0012:00 0.8u/h,12:0016:00 0.8u/h,16:0020:00 0.9u/h,20:0024:00 0.6u/h,基础总量,18.9U,55,血糖谱： CSII,3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前,第一天 8.9 16.5 12.6 18.4 13.9 8.3 7.9,第二天 6.8 7.7,问题二：,病人用泵后初始的胰岛素敏感系数是多少？,从血糖值看，基础率应该如何分段调节？,第一天：早餐后2小时、中餐后2小时发生的高血糖应追加多少胰岛素？,第二天：早餐前、中餐前、晚餐前应该注射多少量的胰岛素？,56,1、进院时病人的胰岛素敏感系数: ISF=1500/（40*18）=2mmol/L,2、,六段基础率调整：,0:00 3:00 0.5 ,0.5,3:008:00 1.0 ,1.0,8:0012:00 0.8 ,0.7,12:0016:00 0.8 ,0.7,16:0020:00 0.9 ,0.9,20:0024:00 0.6 ,0.6,3、第一天：早餐后2小时追加：（16.5-8）/2 * 80% = 3.4u,中餐后2小时追加：（18.4-8）/2 * 80% = 4.2u,？4、 11/26：早餐前的剂量：8+（16.5-（8.9+2.8）/2=10.4 u,中餐前的剂量：6+（18.4-（12.6+2.8）/2=9u,晚餐前减少剂量为：6-8.3-（13.9+2.8）/2=1.8u,矫正大剂量后,2h 要观察血糖,餐后与餐前的血糖变化超过3mmol/L调整餐前大剂量,30,原则,提前,2-4h,调整,以,0.1u/h,作为幅度变化,57,病人二：,赵xx，43岁，体重70kg，住院期间使用速效胰岛素进行泵治疗,血糖控制目标：餐后2小时目标血糖值8mmol/L,餐前目标血糖值：6mmol/L,用泵起始总量：60u,大剂量：早餐：10u， 中餐：10u， 晚餐：10u,6段基础率：,0:00 3:00,0.9 u/h,3:009:00,1.6u/h,9:0012:00,1.2 u/h,12:0017:00,1.2 u/h,17:0021:00,1.3 u/h,21:0024:00,1.0 u/h,58,问题一：病人用泵起始的胰岛素敏感系数是多少？,问题二：从3/29血糖值看，基础率应该如何分段调节？,问题三：从3/29血糖看，哪些点应该给予矫正大剂量？如需追加应加,多少？,问题四： 3/30：早餐前、中餐前、晚餐前应注射多少单位胰岛素？,血糖谱： CSII,3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前,3/29 8.1 12.8 8.8 9.7 6.1 11.4 8.3,3/30 6.2 7.2,59,60,1、起始的胰岛素敏感系数：,ISF=1800/（60*18）=1.7mmol/L,2、基础率调整：,0:00 3:00,0.9 ,0.9,3:009:00,1.6 ,1.6,9:0012:00,1.2 ,1.1,12:0017:00,1.2 ,1.2,17:0021:00,1.3 ,1.2,21:0024:00,1.0 ,0.9,3、3/29：早餐后2h应追加：,（12.8-8）/ 1.7 * 80% = 2.3u,晚餐后2h应追加：,（11.4-8）/ 1.7 * 50% = 1u,4、 3/30：,早餐前的剂量：10 + （）/1.7 =,12.8u,中餐前的剂量：10u,晚餐前的剂量：10 + （）/1.7 =13u,61,知识点回顾,1：设定初始剂量,2：调整三步法,第一步：先看整体，调整基础率,第二步：先调基础率（30原则）,第三步：再调大剂量（50原则）,注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,3：改回多点注射,4：方双波的使用,62,谢谢大家！,63,