培训手册《高血压防治指南》

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国高血压防治指南,JNC WHOISH,1972（I）,1977（II） 1978,1983（III）,1988（IV） 1989,1993（V） 1993,1997（VI） 1999,高血压治疗指南的历程,中国高血压防治指南历史进程,1959,1974,1979,1991,1999,平均舒张压(,mmHg),N=420,000,平均随访时间 10年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.,中风,7,个前瞻性研究，843个事件,冠心病,9,个前瞻性研究，4856 个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,1,2,3,4,5,76,84,94,98,105(,mmHg),0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,1,2,3,4,5,76,84,94,98,105(,mmHg),收缩压，卒中和冠心病,2,4,8,16,32,6.8,vs, 6.8 mmol/l),血肌酐(1.3,vs, 1.3 mg/dl),糖尿病,缺血性心脏病,CV/,千病人年,RRCI(95%),yesno,12.07.21.62(1.42-1.94),15.07.32.06(1.77-2.39),14.08.91.57(1.31-1.88),11.69.01.29(1.09-1.53),21.88.72.50(2.03-3.07),18.39.02.03(1.65-2.51),18.48.12.27(1.93-2.68),HOT,心血管危险因素研究,血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响,危险,因素,无,1,2,3,主要,无,1,2,3,主要,无,1,2,3,主要,无,1,2,3,主要,年龄,(,岁):,40,50,60,70,150,90,160,95,170*,100*,Men,150,90,160,95,170*,100*,Women,血压,(mmHg),SBP,DBP,40%,*,尽管绝对危险性较低，,高于此水平仍建议治疗,Jackson R. et al.: Management of raised blood pressure in New Zealand:,A discussion document. Br. Med J. 307:107,1993. ),根据年龄、血压和其它危险因素得到的,10年内发生心血管事件的绝对危险性（）,年龄,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,分数,0,1,3,4,6,7,9,10,糖尿病,No=0,Yes=3,吸烟,No=0,Yes=4,收缩压,未治疗治疗,11001100,110-1241110-1141,125-1442115-1242,145-1643125-1343,165-1844135-1444,185-2145145-1545,2156155-2156,215 6,冠心病相对危险性计算（男）,（,Framingham,研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,总胆固醇 25 30 35 40 45 50 60 70 80,HDL-C,160,170,180,190,200,210,220,230,240,250,260,270,280,290,300,8,8,9,9,9,10,10,10,10,11,11,11,11,12,12,7,7,7,8,8,8,9,9,9,9,10,10,10,10,11,5,6,6,7,7,7,8,8,8,8,9,9,9,9,10,5,5,5,6,6,6,7,7,7,8,8,8,8,9,9,4,4,5,5,5,6,6,6,7,7,7,7,8,8,8,3,4,4,4,5,5,5,6,6,6,6,7,7,7,7,2,2,3,3,3,4,4,4,5,5,5,5,6,6,6,1,1,2,2,2,3,3,3,4,4,4,4,5,5,5,0,0,1,1,1,2,2,2,3,3,3,3,4,4,4,冠心病相对危险性计算（男）,（,Framingham,研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,总分,0,2,4,6,8,10,12,2年危险概率,0%,0%,0%,0%,0%,1%,1%,总分,14,16,18,20,22,24,26,2年危险概率,1%,2%,3%,4%,6%,9%,12%,总分,28,30,32,34,2年危险概率,17%,24%,32%,43%,冠心病相对危险性计算（男）,（,Framingham,研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,N=52,348,随访5年,SBP,差 10-12,mmHg DBP,差 5-6,mmHg,T=,治疗,C=,控制,中风,39%(SE 4),0.001,CHD,16% (SE 4),0.001,血管死亡,21% (SE 4),0.5,% reduction in odds:,2P,值:,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5;,Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,抗高血压治疗的随机试验概述,827,T,1041,C,794,T,809,C,140,255,502,602,影响个体的总数,%(,SD),中风,CHD,血管死亡 所有其它死亡,Reduction 34(6) 19(7) 23(6) -7(8),In Odds 2P.50,T,T,C,C,T,C,T,C,影响个体的总数,5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果,研究在12483个老人评价了血压降低对中风、,CHD、,血管死亡及非血管死亡的影响,（收缩压降低1214,mmHg，,舒张压降低56,mmHg），,共随访5年。,治疗单纯收缩期高血压的收益,试验 血压降低,RRR ARR（1,千病人，5年）,(,mmHg),中风 所有,CVD,中风 所有,CVD,SHEP 11.1/3.4 36% 32% 30 55,Syst-Eur 10.1/4.5 42% 31% 29 53,Syst-China 9.1/3.2 38% 37% 39 59,SHEP. JAMA. 1991; 265:3255.,Syst-Eur. Lancet 1997; 350:757.,Syst-Chian. J Hyperten. 1998; 16:1823.,达到终点的患者比例,0 1 2 3 4 5 6,随机后的时间（年）,STOP2,研究中各组达到终点的患者比例,危险患者,钙拮抗剂 2196 2156 2094 2029 1950 1422 376,ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352,传统药物 2213 2163 2118 2057 1979 1426 368,SYOPH2，Lancet. 1999; 354:1751.,发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲线,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,随机化后年,0,0.2,0.1,0,0.2,0.1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,随机化后年,0,0.2,0.1,0,0.2,0.1,中风(,P=0.14),心力衰竭 (,P=0.06),心肌梗塞(,P=0.35),发生事件的病人（%）,发生事件的病人（%）,心血管疾病(,P=0.30),卡托普利, 阿替洛尔,INSIGHT,试验,临床预后：所有终点*的发生率,*包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血,患者百分数%,P=0.62,12.1,12.5,1,2,3,5,7,10,14,0,5,10,15,20,25,30,10,20,30,40,50,60,80,MRC I,MRC II,Aust,SHEP,SWPHE,Coope,STOP,MRC I,MRC II,Aust,SHEP,EWPHE,Coope,STOP,相对益处,(%,降低卒中),绝对益处,(,预防的卒中/千病人年,),安慰剂组卒中发生率,(,事件/千病人年,),糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益,0,0.5,1,心脏事件,心血管事件,总死亡率,0.25,0.50,1.00,1.5,2.00,卒中,心血管,死亡率,P=0.04,P=0.02,P=0.01,P=0.13,P=0.12,治疗更好,治疗更好,安慰剂更好,0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,0.79,0.62,0.74,0.87,0.94,糖尿病患者 非糖尿病患者,（,n=492） （n=4203）,在,HOT,研究中主要心血管事件的危险性减少30%,100,95,90,85,80,mmHg,达到的舒张压83mmHg,HOT,研究中最,佳的舒张压下降,105,危险减少,降压治疗试验终点事件比较,(/1000病人年),汇萃分析,HOT 1990,年 1994年,脑卒中 4.2 3.2 4.4,心肌梗死 3.0 7.25 7.8,CVD,死亡 3.8 5.3 6.5,总死亡 8.3 9.6 12.3,mmHg,目标,DBP,Hansson et al 1998,糖尿病患者严格控制血压得到显著益处,主要,CV,事件/千病人年,UKPDS,的研究结果,积极控制血压糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响,P=0.03,P=0.002,在控制良好的高血压患者加用阿司匹林的益处,事件/千病人年,Hansson et al 1998,中国高血压防治指南（1999）,中华人民共和国卫生部,高血压联盟（中国）,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。,提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。,血压水平的定义和分类,分类 收缩压（mmHg,）,舒张压（mmHg,）,理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高值 130-139 85-89,1级高血压(轻度) 140-159 90-99,亚组：临界高血压 140-149 90-94,2级高血压(中度) 160-179 100-109,3级高血压(重度) 180 110,单纯收缩期高血压 140 90,亚组：临界高血压 140-149 177mmol/L或2.0,mg/dL）,血管疾病,主动脉夹层,症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,靶器官损害,左心室肥厚（心电图、超声心动图或,X,线）,蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L,（1.2-2.0mg/dl）,超声或,X,线有动脉粥样硬化斑块证据,（颈、髂、股或主动脉）,视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级),男性55岁,女性65岁,吸烟,总胆固醇5.72,mmol/L (220mg/dl),糖尿病,早发心血管病家族史,（发病年龄男55岁，女65岁）,心血管危险水平分层,血压（mmHg,）,其它危险因素 1级 2级 3级,和病史,SBP140-159,或,SBP160-179,或,SBP180,或,DBP90-99 DBP100-109 DBP110,I,无其它危险因素 低危,中危,高危,II 1-2,个危险因素,中危 中危,很高危,III 3,个危险因素,或靶器官损害,高危 高危,很高危,或糖尿病,IV,并存临床情况,很高危 很高危 很高危,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益,危险性,(10年内,CVD,事件) (每治疗1000病人年预防,CVD,事件数),分层 ,10/5,mmHg,20/10mmHg,低危 15% 5 30% 10 17,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）,所有患者都应采用非药物治疗措施,制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值,很高危、高危患者：开始药物治疗,中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗,低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗,治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,减轻体重，,BMI24,采用合理膳食,限制钠盐 每人每日6克,减少脂肪 占总热量的30%以下,增加蔬菜、水果和鲜奶,控制饮酒 每日酒精量20克,增加体力活动和运动,保持心理平衡,戒烟,一线降压药物,利尿剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,ACE,抑制剂,血管紧张素,II,受体拮抗剂,-,阻滞剂,固定剂量复方降压制剂,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况,是否有靶器官损害或临床相关病症,是否有限制某类降压药使用的临床情况,是否与其它必须使用的药物有相互作用,临床试验获得的证据强度,降压药物供应情况和价格及患者支付能力,不同类型降压药的优先治疗指征,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量,最好使用长效降压药，每日给药一次,采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+,-,阻滞剂,利尿剂+,ACE,抑制剂（或,AIIA）,二氢吡啶类钙拮抗剂+,-,阻滞剂,钙拮抗剂+,ACE,抑制剂,-,阻滞剂+,-,阻滞剂,血压控制目标值,高血压患者：140/90mmHg,糖,尿病患者：130/85mmHg,长期治疗随访实施过程,继续治疗,血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量,改用另一类降压药,联合治疗,改用另一类降压药,减少剂量,治疗3个月后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显,副作用,高血压的社区防治,策略：全人群策略（一级预防）,高危人群策略（二级预防）,组织形式：,政府领导主管部门专业人员,组成防治网,主要工作内容,健康教育,人员培训,改变不良环境,高血压病人检出、治疗和随访,疾病和危险因素监测,评估防治计划,生活方式指导和健康促进,