应激相关障碍StressrelatedDisorder课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,应激相关障碍,Stress related Disorder,1,应激相关障碍,是指一组在严重或持久的精神创伤下引起的精神障碍。,其临床症状特点和病程经过与创伤性体验有密切关系。,以青壮年发病多见，男女性别相近。,2,3,4,5,6,7,精神应激的一般反应特点,心理反应（焦虑、抑郁）,躯体反应（交感或副交感）,心理应付方式（有意识的）和防御机制（无意识的）,求助、解决问题、适应或面对现实、发泄或倾诉、回避、接受或推卸责任；过度使用成瘾物质、攻击、自伤或自杀等,压抑、退行、否认、投射、反相形成、合理化、升华、置换、认同等,8,应激相关障碍,一、急性应激障碍,二、创伤后应激障碍,三、适应性应激障碍,9,急性应激障碍,临床特点-急剧、严重的刺激,强烈的精神应激事件,精神运动性兴奋 -行为盲目,精神运动性抑制 -木僵,其他：意识清晰度下降、注意、定向、片段的精神病性症状,症状于24-48H开始减轻，持续数小时或一周，不超过一个月,10,急性应激障碍,诊断和鉴别诊断,严重的精神应激事件,应激后数分或数小时起病,主要两种临床表现（兴奋或抑制）,社会功能严重受损,与器质性、心境障碍、癔症鉴别,11,急性应激障碍,治疗,减轻情绪反应（心理和药物）,学习面对应激事物,使用有效的应付技能,帮助解决相关问题,12,创伤后应激障碍,（PTSD）,由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。如：战争、事故、绑架、强暴等,特点：1、对未来的情绪体验具有创伤性影响,2、对躯体或生命产生极大的伤害或威胁,13,时间：事件发生后一段时间，如几天，几星期，一般于6个月内出现。,发生迟、消退慢，超过1/3的人终身不愈,可见生物学的改变,14,PTSD的发生机制,创伤性事件,易感素质,创伤后因素,15,创伤性事件,是PTSD的必要条件；,事件的性质主要是天灾人祸；,暴露强度，不少研究提式暴露强度与PTSD发病率存在剂量反应关系。,16,17,18,19,二、易感因素,1、遗传因素,种群：Norris调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风发生一年后调查了1264名1117岁青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分别为3.8%和1.5%。,2、神经内分泌,HPA轴 下丘脑-垂体-肾上腺轴,20,3、神经生化,应激系统、DA、 5-HT、中枢氨基酸等失调,4、脑结构及功能变化,前额叶、杏仁核、海马的异常,21,22,23,24,5、生理：LTP的研究 家庭、社会心理因素,素质与应激损伤的问题,受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。,其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳。,25,创伤后因素,是否具备足够的安全感,是否脱离创伤情境,干预措施是否及时,是否有足够的家庭和社会支持,是否具备有效的应对的策略,26,三、流行病学,性别：女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD患病率明显高于男性。,地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。,1987年研究发现，美国的越南战争退伍老兵中，终生患病率男性为31，女性为27，男性和女性的时点患病率分别为15.2%和8.5%；,27,PTSD流行病学研究,美国Kessler的研究表明，社区中有36.7%-81.3%的人有过暴露于创伤性事件的经历，PTSD的终生患病率男性为5，女性为10.4%,总体为7.8%；,Madakasia 等人对自然灾害后的PTSD进行了研究，结果发现不同灾害后的PTSD的患病率均超过30；,28,PTSD流行病学研究,国 内,张本等调查了唐山大地震所致孤儿，23出现PTSD; （中华精神科杂志，2002，33：111114）,张本等用CCMD-II-R调查了经历过唐山大地震的1813人，现患率为9.4;（中华精神科杂志，1999，32：106108）,刘光雄等调查了车祸事件后的人群，结果发现有40.7%的人符合急性应激障碍的诊断，38.3%符合PTSD的诊断； （中国心理卫生杂志，2002，16：1820）,29,汪向东等调查了张北地震受灾人群，3个月和9个月后的发病率分别为,18.8%和24.4%；,（中华流行病学杂志，2002，23：334336）,目前，国内还没有关于其他自然灾害的PTSD流行病学资料；,也没有关于其他创伤事件和社区人群的调查。,30,Blanchard 的研究发现，交通事故与PTSD密切相关：,46%,的交通意外受害者符合急性应激障碍的诊断条件。,20%,的交通意外受害者会有PTSD的症状，但没有达到诊断标准。,11.6% 因为交通意外受害的年轻人（21到30岁）会患上PTSD。,31,32,预后,33,四、临床特点,1、反复出现闯入性的创伤体验、梦境、或由相似的境遇诱发；,2、持续的警觉增高（睡眠、激惹、注意力、惊觉）；,3、持续的回避；避免回想;回避相似情景、人和物 ；对创伤的选择性遗忘,4、情感麻痹 交往减少、待人冷淡；兴趣减少变窄 ；对未来失去信心,34,五、诊断和鉴别诊断,DSM-IV,1、症状,2、病程 延迟发生（半年以内），已持续三个月,（DSM-IV:1M)，,可长达数年（如唐山地震调查）,3、社会功能受损,35,36,治疗策略,应激人群的紧急干预,PTSD患者的治疗,心理治疗,药物治疗,治疗指南,37,心理学解释,研究者们对PTSD的心理学解释十分多元化，包括心理动力理论、学习理论和认知理论。在近代临床医疗中，认知理论的发展是比较有说服力和影响力的。因此，PTSD的治疗也主要偏重于行为治疗和认知行为治疗。,38,社会认知理论,社会认知理论的重心放在对创伤信息的认知加工上，Horowitz是社会认知理论的代表者。,Horowitz认为认知加工的原动力，是要把新信息整合进预存的认知模型。经历创伤后产生了信息超负荷。关于创伤经历的记忆、想法和表象都不能和当前的图式相融合。心理防御机制开始发生作用，把超载信息压抑到潜意识中去。但人有完形倾向的动力，想把与创伤有关的信息和预存模型整合，导致心理防御机制崩溃，创伤信息重新进入意识层面，形成闪回、恶梦等。,39,Foa的认知理论,Foa认为经历创伤后，记忆中形成了一个恐惧网络，这个网络包括以下三种信息：（1）创伤时间的刺激信息；（2）创伤在认知、行为和生理上的反应信息；（3）刺激与反应联系起来的信息。,诱发性刺激，譬如与创伤有关的情况和物件，会激活恐惧网络，使网络信息进入意识。于是PTSD就会有侵入性的记忆症状。逃避症状的出现，是力图压抑和避免这种网络的激活的结果。如果恐惧网络成功地整合进已有的记忆结中，创伤问题和PTSD就会迎刃而解。,40,学习理论,PTSD的学习理论沿自Mowrer的双因素理论(Two Factor Theory)。他认为恐惧是由条件交替学习得来的。经过泛化和二次交替学习，其他相关的刺激也可触发恐惧。随后，会比反应通过操作性条件学习原理得到加强，成为患者行为的一个重要表征。暴露疗法和系统脱敏疗法就是根据学习理论治疗PTSD。,41,应激人群的紧急干预,紧急事件应激晤谈,(CISD,),CISD 分三部分:, 情感渲泄, 治疗师的支持和安慰, 调动资源,42,时间,24至48小时之内是最理想的干预时间 ；6周之后效果甚微,对象：亲历者,旁观者,亲历者亲属,救援人员,43,晤谈种类, 有三种晤谈:, 现场或临近现场的晤谈, 非正式减压, 正式CISD,44,现场或临近现场的晤谈,治疗师的角色是观察员/顾问，观察急性反应的发生、发展过程,花时间与休息者呆在一起，允许其渲泄情绪、出现情绪反应,评估参与者的心理健康状况，提供鼓励，并建议哪个组或个人需要休息,45,非正式减压,通常在紧急事件后数小时进行,经常无领头人或精神卫生专业人员,可由参与的个人自发进行,非正式减压,46,正式 CISD,正式的,CISD,通常由合格的精神卫生专业人员指导,在事件后,24,至,48,小时进行,治疗师对群体动力学必须有全面的了解,治疗师必须对应激反应综合征有很好的理解,不在第一个,24,小时内进行,对灾难现场的所有人必须强制进行正式的,CISD,47,CISD的阶段, 阶段1 - 导入期, 治疗师的自我介绍, 描述CISD过程中的规则, 小心解释隐私问题,48,CISD的阶段, 阶段2 - 事实期, 请参与者描述一些有关自己、事件及其在紧急事件中所进行的活动的情况, 询问参与者在处理紧急事件的过程中身处何处，所听、所见、所闻及所做, 每人都要轮到，使整个事件重现眼前,49,CISD的阶段, 阶段3 - 感受期, 询问与感受有关的问题,* 发生紧急事件时你有何感受？,* 你现在有何感受？,* 在你过去的生活中，有过类似的感受吗？,50,CISD的阶段, 阶段4 - 症状期,参与者描述其自己的应激反应综合征的表现。,询问参与者在紧急事件过程中体验了什么不同寻常的事情。,你现在正体验什么不同寻常的事情？,自从紧急事件发生之后，你的生活发生改变了吗？,请参与者讨论其经历正导致其家庭、工作或生活发生什么变化。,51,CISD的阶段, 阶段5 - 辅导期, 治疗师介绍应激反应综合征, 强调这是对紧急事件的正常反应,52,CISD的阶段, 阶段6 - 再入期, 拾遗收尾, 回答问题, 最后安抚, 制订未来行动计划, 小结，告诉参与者更多资源信息,53,CISD 的时程,全程需,3,5,小时,随访,:,紧急事件后数周或数月进行,54,PTSD患者的治疗,55,56,57,58,59,60,指南七 药物治疗的其他问题,对合并其他精神障碍和躯体疾病的PTSD,推荐采用SSRIs、Nefazodone、Venlafaxine治疗；,合并双相障碍的病人，推荐采用心境稳定剂治疗；,在不同的年龄群体中， SSRIs、Nefazodone、Venlafaxine在效果、安全和接受程度都较好。,61,62,63,适应性障碍,概述,临床特点（表现形式与个性特点有关）,情绪障碍,品行障碍,诊断,一个月内的生活事件,患者适应能力不强,情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍,社会功能受损；病程 1月， 6月,治疗（消除应激原、对症治疗）,64,严重躯体疾病的心理反应与干预,应激原,对疾病的恐惧,躯体症状的困扰（疼痛、睡眠障碍、排泄障碍等）,生活方式的改变，依赖性增加，角色的改变,对结局的担忧,65,严重躯体疾病的心理反应与干预,心理反应特点,即刻反应,心理休克期,心理冲突期,重新适应期,66,严重躯体疾病的心理反应与干预,慢性反应,依赖性增加,体感不适增加,焦虑、抑郁、易激惹,害怕孤独,猜疑心加重,自卑,67,严重躯体疾病的心理反应与干预,影响心理反应的有关因素,疾病的种类与严重度,个性因素,其他因素（年龄、性别、文化等）,68,严重躯体疾病的心理反应与干预,心理干预方法,病情告知及技巧,面对现实，给予希望,调整心理应付方式和防御机制,适量的药物治疗,适应新的生活和制定新的生活计划,69,