医疗核心制度

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,杨前军,1,首诊负责制,三级医师查房制度,疑难病例讨论制度,会诊制度,危重患者抢救制度,术前讨论制度,死亡病历讨论制度,谈话告知制度,手术分级管理制度,医生交接班制度,病历书写基本规范及,管理制度,医疗事故责任追究制度,查对制度,临床用血审核制度,分级护理制度,15,项医疗核心制度,2,1.,首诊负责制,2.,三级医师查房制度,3.,疑难病历讨论,4.,会诊制度,5.,危重病人抢救制度,6.,术前讨论制度,7.,死亡病历讨论,8.,谈话告知制度,题 录,3,1.,首诊负责制,在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。,目的,消除拒推患者的不良作风，杜绝,“踢皮球”现象,适用范围,一般适用门、急诊患者的诊疗过程,核心词,“责任制”,4,患者门急诊就诊,诊断明确,特殊情况,危急症、三无人员,诊断不明确,门急诊治疗,请上级医师或,相关专科会诊,组织抢救并上报,收入其他专科诊疗；,转入他院诊疗,责任主体,首次接诊的医师或科室。,负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。,责任主体,转入专科或医院。,接替首诊科室（医师）职责,核心,责任主体的划分,首诊负责制,5,诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,聚焦点,首诊负责制,6,2.,三级医师查房制度,7,三级医师查房制度,查房形式,8,三级医师查房制度,频次,2,次,/,周，危重疑难病人酌情增加。,参加人员,总住院、住院、进修实习医师、责任护士,查房内容,解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新 入院及危重病人的诊疗计划；,审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，,主持全科会诊。,抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。,教学查房，提高教学水平。,听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。,主任医师（副主任医师）查房,9,三级医师查房制度,频次,1,2,次,/,日，危重病人随时随检、重点查房。,参加人员,主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长,查房内容,分管病人组系统查房，了解病情，确定诊疗方案。,危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。,组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论。,疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报并请上级医师查房。,每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。,检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。,签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。,决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。,听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。,主治医师查房,10,三级医师查房制度,频次,分管病人,2,次,/,日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。,查房内容,及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。,向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。,检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。,作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。,住院医师查房,11,三级医师查房制度,科室大查房,频次,1,2,次,/,周，危重病人随时随检、重点查房。,主持人,科主任或其指定人员,参加人员,全科医师、护士长、责任护士,查房内容,对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；,抽查医嘱、病历、护理质量；,利用典型、特殊病历、进行教学查房；,听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；,结合临床病例考核下级医师,“,三基,”,知识。,12,三级医师查房制度,科室大查房,查房队例示意图,主查者,高级,高级,高级,高级,汇报者,总住院,中级,初级,护理人员,右侧,左侧,床头,床尾,患者,13,3.,疑难病例讨论,14,讨论对象,疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例,主持人,科主任或主任医师（副主任医师）,参加人员,有关人员,频次,2,次,/,月,疑难病历讨论制度,要点,15,主管医师职责,准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；,作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。,病例讨论记录内容,讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中,疑难病历讨论制度,要点,16,4.,会诊制度,急诊会诊制度,1,科内会诊制度,2,科间会诊制度,3,全院会诊制度,4,院外会诊制度,5,17,会诊制度,急诊会诊制度,1,18,会诊对象,科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。,召集人,科主任或总住院医师,会诊流程,会诊制度,科内会诊制度,2,19,会诊对象,患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。,申请人,主管医师,填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。,要求,时限：,24,小时内,资质：主治医师以上人员,会诊制度,科间会诊制度,3,20,会诊对象,病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者,申请人及申请程序,科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊时间。,要求,准备：,会诊科室提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医监办，由其通知有关科室人员参加。,主持人：,医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。,记录：,主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由,全院会诊制度,4,会诊制度,21,会诊制度,院外会诊制度,5,卫 生部,医师外出会 诊管理暂行规定,郧西县人民医 院关于医师外出会诊管理暂行 规定实施细则,会诊资质,主任医师、副主任医师及高年资主治医师。,禁止情形,不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。,医疗纠纷,邀请医疗机构按照,医疗事故处理条例,的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。,22,5.,危重病人抢救制度,23,适用范围,遇有重大抢救或成批急性外伤病员的抢救工作,一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理,抢救组织,组织结构急救委员会,职责负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。,要求听从指挥，服从安排，对因推诿、,延误抢救造成不良后果，将追究当事人,的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。,急救委员会,危重病人抢救制度,要点,24,应急报告,当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务科报告，非上班时间或节假日向院总值班报告，以便有组织和更高效的抢救；,医务科或总值班人员应及时向业务副院长、院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。,院办公室应保证通讯系统畅通无阻 。,危重病人抢救制度,要点,25,急救二线班,医务科按期安排急救“二线班”。,人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。,要求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务科或总值班报告 。,危重病人抢救制度,要点,26,急诊科应急要求,急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。,急诊二线值班人员和救护车司机当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限,5,分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。,凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理 。,危重病人抢救制度,要点,27,危重抢救工作主持者,科（副）主任；,专业组组长；,职称最高的医师。,负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。,危重病人抢救制度,要点,28,抢救记录,认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告科主任和医务科 ；,医患沟通,主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知 。,危重病人抢救制度,要点,29,抢救配合,明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。,护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行。,不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作 ；,抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应 。,危重病人抢救制度,要点,30,6.,术前讨论制度,31,讨论对象,对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上的手术时，必须进行术前讨论,主持及参加人,科主任或医疗小组组长主持；手术组成员及相关人员参加。,术前讨论制度,要点,32,讨论内容,诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。,术前讨论制度,要点,33,特殊要求,对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前,2-3,天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备 ；,参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师 。,术前讨论制度,要点,34,7.,死亡病例讨论制度,35,讨论时限,死亡病例，一般情况下应在,1,周内组织讨论；,特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在,24,小时内讨论；,尸检病例，待病理报告发出后,1,周内进行讨论,主持人与参加人,科主任主持；,本科医护人员参加，必要时医务科组织派人参加 。,死亡病例制度,要点,36,讨论程序,死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。,死亡讨论内容,诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。,讨论记录,详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。,死亡病例制度,要点,37,死亡病例全院大讨论,医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行,2,次,，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员 。,死亡病例制度,要点,38,8.,谈话告知制度,39,告知的内容,患者的病情，可能的病因、病情发展情况；,治疗方案的选择及实施中采用的手术、治疗仪器和药品等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险等；,预计需要支付的费用；,出现医疗纠纷时的解决程序等。履行知情同意手续需书面签字方式。,谈话告知制度,要点,40,告知原则,告知责任人：,告知工作原则上急诊、,C,、,D,型病例需由主治医师以上的医师告知；,一般由项目实施者亲自完成，不得安排他人替代 。,告知要求,全面告知、准确告知、通俗告知,谈话告知制度,要点,41,医院提倡和鼓励各专科根据本专业的特点，制定本专业符合法律要求、具有法律效力的个体化的知情同意书。,特别强调,以下情形必须履行书面签字手续,：,经批准在医院首次开展的新业务、新技术；,试用于人体的新技术、新方法、新器材、新药物等临床实验性治疗项目；,急诊或处于抢救状态下的危重病人，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的；,手术中需临时改变手术方案的；,临时决定实施手术中冷冻切片快速病理检查的,谈话告知制度,要点,42,告知对象,患者本人、委托代理人。,告知委托代理人程序,患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署,授权委托代理书,；被委托代理人应向医院提交个人身份证、证明与患者关系的户籍资料等有关材料。医院只对患者本人或其委托代理人进行告知,谈话告知制度,要点,43,9,、交接班制度,1,、值班人员需具备相应资质和独立工作的能力,2,、坚守岗位，必要时向上级医师或二线班报告报,3,、当班期间进行的医疗处置工作要做好医疗文书记录，并记入交接班本，交接班时要衔接好并签字确认,4,、重点做好危重病人、术后病人的交接班，（床边进行）,44,10,、临床用血审核制度,1,、严格掌握输血适应证，正确应用输血技术和血液保护技术,2,、输血申请单由主治医师核准签字,3,、决定输血治疗前，经治医师应向患者及家属说明输血可能出现的不良反应，并征得其同意签字后方能实施,4,、输血的查对、核实,5,、输血过程的处理（不良反应、统计,),45,11,、查对制度,1,、开具医嘱、处方、申请单、治疗单等医疗文书要查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等,2,、执行医嘱时查对,3,、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍,4,、采集标本时查对,5,、输血查对,6,、手术查对,46,12,、手术分级管理制度,1,、手术分级（根据手,术难易程度分,4,级）,2,、手术医师分级,3,、医生手术权限的,获取,4,、手术审批权限,47,13,、病历书写及管理制度,1,、病历书写规范,2,、病历质量控制,3,、运行病历管理及归档,4,、病历复印、借阅管理,48,14,、分级护理制度,根据患者病情给予不同的护理级别医嘱,1,、特级护理,2,、一级护理,3,、二级护理,4,、三级护理,49,Thank You!,50,