上消化道大出血26875

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道大出血的诊断及治疗,1,一、概述,上消化道出血是临床的常见症状，尤其是急性上消化道大出血是常见的内科急症，死亡率高达成10%以上。因此，迅速确定出血部位及病因，及时治疗，对预后有重要意义，如延误治疗，常常可导致死亡。,上消化道出血是指十二指肠悬韧带（屈氏韧带）以上的胃肠道出血及胰腺、胆道的出血。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属于上消化道出血。,2,上消化道出血临床上可分为三类,隐性出血：,肉眼不能观察到黑便， 仅化验,的方法证实大便（OB+）。,显性出血：,能观察到呕血或黑便，但不伴,有循环衰竭症状。,急性大出血：,能观察到呕血、黑便或暗红,色血便，伴有急性循环衰竭,症状，出现低血容量性休克，,Hb80g/L , RBC3.010,12,经输血才能纠正的上消化道,出血。,3,二、病因,1、消化性溃疡,Dieulafoy溃疡（又称杜氏病），溃疡浅小，底为暴露的血管（细小A），多发生于胃体或距贲门3cm范围内，老年人多见，常造成大量的反复出血。,2、肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血,门脉高压性胃病,3、急性胃粘膜损伤,（应激性病变）,病死率高达3050%。,诱因：,严重创伤和大手术、颅脑疾病、大面,积烧伤、严重感染、多器官衰竭、药,物及酒精等。,4,4、胃癌,胃癌引起出血非常多见，但大多,数为持续性小量出血故贫血严重,，到晚期或溃疡型胃癌也可引起,大量出血。,5、食管贲门粘膜撕裂综合征,（又称Mallory-Weiss综合征）,6、其它：,胆道出血：急性出血性胆管炎、,胆石症,急性重症胰腺炎,全身性疾病：白血病、TIP、,DIC、血友病、尿毒症。,5,三、临床表现,（一）呕血、黑便,1、先兆：,恶心、呕吐、上腹痛呕血、 黑便，急性大出血可表现为暗红色血便。,2、呕出血液的颜色、性状取决于出血量及胃内贮存时间的长短,如出血量大且在胃内滞留时间短则呈暗红色血块甚至鲜红色。如食管胃底静脉曲张破裂出血。反之，在胃内充分作用后转变为酸化正铁Hb则呈咖啡样或黑褐色，如PU并出血。,6,3、不同部位出血的表现特点,由于出血部位不同，其表现也可不同：一般幽门以上出血易致呕血，而幽门以下出血易致黑便，但如出血量少血液在胃内未引起恶心、呕吐，则血液全部自下从肛门排出呈黑便，反之，如出血量大，幽门以下出血反流到胃内的血液引起恶心、呕吐出现呕血。有黑便的病例可无呕血，但有呕血的病人均有黑便。,4、上消化道出血向下排出时经过肠道细菌作用Hb的铁转变为硫化铁而呈黑便,黑便呈柏油样、粘稠而发亮，但有的病例由于突然大量出血肠蠕动暗红色血便，注意与下消化道出血鉴别。,（二）出血量和休克的估计,7,出血量 呕血或黑便 全身表现,1060ml,无，OB（+） 无, 60ml,黑便 无,250-300ml,呕血及黑便 无,（短时间内）,400ml,呕血及黑便 无,中等量出血,呕血及黑便 贫血、头晕、乏力、,（约700ml),黑朦、晕厥、口渴、,肢体发冷、BP偏低,、P：100-110次/分,大量出血,呕血及暗红 严重，失血性休克,（约1500,色血便甚至,2500ml）,鲜红色血便,8,（三）氮质血症,1、肠道性氮质血症,上消化道大量出血后，由于血液蛋白消化产物在小肠中吸收血中BUN而引起氮质血症。（鉴别小肠及以上出血还是大肠出血）一次出血后数小时内，BUN即可于24-48h达高峰(10.7-14.3mmol/L),一般3-4日降至正常。,2、肾性氮质血症,在严重失水和BP的情况下，由于缺血缺氧和低血容量，肾血流量、肾小球滤过率及肾排泄功能均降低，因而产生氮质血症。,9,有下列情况须考虑氮质血症主要由于急性肾功能衰竭所引起,休克或休克病史,大量呕血而仅有小量黑便,重度脱水经足量补液后仍伴有少,尿或无尿,在无重复或持续出血情况下，氮,质血症持续4天或更长时间者,血BUN17.9mmol/L者,如持续,35.7mmol/L则表示病情凶险。,10,（四）血象变化,上消化道大出血后因有周围血管收缩与RBC重新分布等生理调节，早期（1-2h）Hb、RBC和HCT可无变化，3-4h后，大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量，此时Hb和RBC因稀释而降低，这种补偿作用一般在出血后数小时至数目日内完成，平均在出血后32小时，Hb可稀释到最大程度。,（五）发热,在中等量或大量消化道出血病例，于24h内出现发热，一般不超过38.5，持续3-5天。,原因：,可能由于血分解产物吸收、血容量、贫血、体内蛋白质分解、循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定。,11,（六）大量出血对于消化性溃疡疼痛及肝硬化患者肝功能的影响,消化性溃疡：,大多数PU病例在出血前上腹疼痛发作或加剧，而在大量出血后疼痛往往减轻或消失。,肝硬化：,在肝功能已显著减退基础上并发大量出血，损失大量蛋白质，再加上周围循环衰竭、贫血、缺氧，易增加肝细胞损害，促使肝功能衰竭、腹水及肝性脑病的产生或加重。,12,三、诊断标准,1、有呕血和黑便,2、有失血和原发病引起的全身症状和体征,3、有引起出血的病因,4、胃镜检查是诊断上消化道出血的金标准，,为急性上消化道出血的首选诊断方法，其对出血部位和病因诊断率高达8090%。急诊胃镜检查不仅可确定有无出血病灶，还可根据出血表现区分活动性出血或近期出血。故一般主张在上消化道出血后2448h内进行急诊胃镜检查，可以及时获得病因诊断，同时还可作内镜下止血治疗。,5、其他检查,X线钡餐检查,选择性腹腔脏器动脉造影,13,四、治疗,（一）一般急救措施,1、卧床休息,2、饮食：,对消化性溃疡出血而无呕血可进食流质饮食，以中和胃酸，保持水盐电解质平衡，维持营养，促进肠蠕动。有呕血、休克、或疑为食管胃底静脉曲张破裂出血者禁食35天。,3、镇静：,安定 10mg im,非那根 2550mg im,肝硬化患者忌用吗啡及巴比妥类药物。,4、保持呼吸道通畅，必要时吸氧。,14,（二）迅速补充有效血容量,1、输血：,是最合理的补充血容量和有效的止血疗法，以新鲜全血最佳。,输血指征：,Hb7080g/L、RBC3.0 10,12,、 RBC压积30%、P120次/分、收缩压90mmHg。,输血量：,中等量出血 500ml，大量出血 1000ml严重休克者 2000ml。注意：库血含氨量较多，在肝硬化病人可诱发肝性脑病，宜用鲜血。,2、输液：,轻度出血可单纯补液而不必输血，中等量或大量出血者，在未配好血之前进行静脉补液，以尽快补充血容量。,采用：,生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐或其他血浆代用品。,15,（三）止血措施,1、一般止血剂的应用,安络血、抗纤溶芳酸、 6-氨基已酸,、止血敏、云南白药、立止血等。,立止血（血凝酶）,10%G.S 100ml,立止血,2KU ivggtt gd,1KU im、H、P.O,2、口服或胃管注入局部止血药物,去甲肾上腺素、安络血、凝血酶,16,3、制酸剂的应用,H,2,-RA：,西米替丁 0.6-0.8 ivgtt qd,雷尼替丁 0.4 ivgtt qd,法莫替丁 40mg ivgtt qd,PPI：,洛赛克 40-80mg iv qd,泰美尼克 40-80mg ivgtt qd,作用：,中和胃酸，促进止血和血小板凝集，降低胃蛋白酶活性，防止血块溶解。对PU及应激性病变止血效果好，对食管胃底静脉曲张破裂出血等其他上消化道出血也有效。,4、食管胃底静脉曲张破裂出血者应用降低门脉高压的药物,垂体后叶素、生长抑素,17,5、内镜下止血治疗,禁忌证：,血压85/45mmHg,方法：,局部压迫止血：,对出血较少、部位明确的出血,可用活检钳直接压迫止血。,局部药物喷洒止血：,去甲肾上腺、凝血酶、,局部药物注射止血：,肾上腺素、无水酒精、,其它方法：,微波、热凝、激光光凝、高频电凝,止血等。,食管胃底静脉曲张破裂出血：,内镜下硬化治疗,内镜下曲张静脉套扎,三腔二囊管压迫止血,6、外科治疗,18,