器官功能障碍综合症-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,公元前,1900,多年,公元前1900多年 ,M O D S,MODS,M O D SMODS,多器官功能障碍综合症,Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ),多器官功能障碍综合症 Multiple Organ Dys,目的要求,了解多器官功能障碍综合症的概念,了解多器官功能障碍综合症的病因、发病机制,熟悉多器官功能障碍综合症的临床表现、诊断和防治,熟悉急性肾功衰的定义、原因、临床表现,目的要求了解多器官功能障碍综合症的概念,病例,男，,72,岁，因上腹部疼痛，伴恶心、呕吐,2,天，在当地医院治疗，无好转，呼吸 困难，血氧饱和度 进行性下降，转入我科。,转入时神志清楚，体温高，呼吸急促，少尿。,体检：体温,38,，呼吸,38,次,/min,，心率,73,次,/min,，血压,149/60mmHg,，气急，唇紫，,SPO278%,，双肺呼吸音低，腹部膨隆，腹肌略紧，叩诊为鼓音。,血检,:,白细胞,22.410,6,/L,，中性粒,95.8%,，尿素氮,16.33mmol/L(,正常,3.2-7.1),，肌酐,240.1umol/L (,正常,88-177),。,ALT62U/L,，,AST52U/L,，,PaO,2,45mmHg,，,PaCO,2,36 mmHg, HCO,3,-,14 mmol/L,。,病例 男，72岁，因上腹部疼痛，伴恶心、呕吐2天,胸片 CT,胸片 CT,B超,B超,讨论：,1,、诊断是什么？,2,、为何局部的损伤导致了全身其他远隔,器官的障碍？,8,讨论：1、诊断是什么？8,定义,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,:,是指机体在遭受,严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术,等损害,24,小时后，同时或序贯出现的,两个或两个,以上,脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。,MOF,MODS,概念,SIRS,定义 多器官功能障碍综合征（MODS）:是指机体在遭受严重创,MODS,的历史故事,战争与医学的产物,MODS,的历史故事,MODS的历史故事MODS的历史故事,创伤性休克,急性呼吸功能衰竭,战 争,一战至二战早期,朝鲜战争,越南战争,医 疗,急性肾功能衰竭,战 争,医 疗,创伤性休克急性呼吸功能衰竭战 争一战至二战早期朝鲜战争越,多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面,多器官衰竭综合征,(,MOFS,）,多器官衰竭,(MOF),多系统器官功能衰竭,MSOF,序贯系统衰竭,多器官系统不全综合征,多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面多器官衰竭综合征(M,1991,年,芝加哥,1995,年 中 国,名 称 的 确 定,MODS,1991年 芝加哥1995年 中 国名 称 的 确 定MO,MODS,特点,急性,继发性,序贯性,整体性,可逆性,病死率高,“,多米诺骨牌”效应,MODS特点急性“多米诺骨牌”效应,器官功能障碍综合症-课件,MODS,胆道感染,休克,急性胰腺炎,烧伤,腹腔内感染,感染性病因,非感染性病因,多发性创伤,MODS胆道感染 休克急性胰腺炎 烧伤腹腔内感染感染性病因非,诱发,MODS,主要高危因素,复苏不充分或延迟复苏,持续存在感染病灶,持续存在炎症病灶,基础脏器功能失常,年龄,55,岁,嗜酒,大量反复输血,创伤严重评分,25,分,长期禁食,高危因素,营养不良,肠道缺血性损伤,外科手术意外事故,糖尿病,糖皮质激素过量,恶性肿瘤,使用抑制胃酸药物,高血糖、高血纳,高乳酸血症,诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 高危因素,全身性炎症反应失控,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,缺血再灌注损伤,细胞能量代谢障碍,发病机制, 全身性炎症反应失控发病机制,失控的全身炎症反应,Uncontrolled inflammatory response,失控的全身炎症反应,局部,反应期,炎症反应始动 期,SIRS,期,CARS,期,MODS,失控的全身炎症反应,其过程分为,5,个阶段,:,局部炎症反应始动 期SIRS期CARSMODS失控的全,促炎反应,抗炎反应,内环境稳定,(,homeostasis,),其结果是消灭异物，修复组织,局部反应期,/,炎症反应始动期,促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)其结果是,促炎反应,抗炎反应,全身性炎症反应综合征（,SIRS,）期,炎症介质过度释放,全身性炎症反应,促炎反应抗炎反应全身性炎症反应综合征（SIRS ）期炎症介质,SIRS,的主要表现,体温,38,或,90,次,/,分；,呼吸,20,次,/,分或,PaCO,2,12,10,9,/L,或,10%,。,SIRS的主要表现体温38或36 ；,SIRS,的主要病理生理变化,全身持续高代谢,(high metabolism),；,高动力循环,(hyperdynamic circulation),；,多种炎症介质的失控性释放,SIRS的主要病理生理变化全身持续高代谢(high meta,shock,shock,促炎反应,抗炎反应,代偿性抗炎反应综合征（,CARS,）期,抗炎介质过度释放,免疫功能降低,易感性增高,促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征（CARS）期抗炎介质过,SIRS,二类介质均大量释放，平衡无法恢复,过度炎症反应,CARS,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,IL-10,IL-10,IL-10,IL-4,IL-4,IL-4,TGF-,TGF-,TGF-,IL-1ra,IL-1ra,Lipoxin,Lipoxin,持续免疫抑制,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,TNF-a,TNF-a,IL-1,IL-1,IL-8,IL-8,TXA2,TXA2,IFN,IFN,IL-1,IL-1,IL-8,MODS,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,TNF-a,TNF-a,IL-1,IL-1,IL-8,IL-8,TXA2,TXA2,IFN,IFN,IL-1,IL-1,IL-8,SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复过度炎症反应CARS,Infection/Injury,Controlled inflammatory response,Infection/injury controlled,SIRS,CARS,Uncontrolled inflammatory response,休克,细胞凋亡,免疫受抑制,顽固感染,MODS,转归取决于平衡关系,Infection/InjuryControlled inf,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位Damage of Intest,创伤,、,休克,、,感染,肠粘膜供血不足,肠粘膜屏障破坏,通透性增加,SIRS,MODS,肠淋巴管,肠系膜淋巴结,细菌、内毒素,体循环,细胞因子炎症介质,创伤、休克、感染肠粘膜供血不足SIRSMODS肠淋巴管细菌、,MODS,失控的全身炎 症反应,肠屏障功能障碍及细菌移位,其 它,发病机制,缺血和再灌注损伤学说,持续高代谢状态和氧代谢障碍,基因诱导假说,MODS失控的全身炎 症反应肠屏障功能障碍及细菌移位其,单相速发型,双相迟发型,分 类,单相速发型 双相迟发型分 类,别 称,特 点,原发型,primary type,1.,器官功能障碍由原始损伤本身所致,2.,在原发病因作用后迅速发生,3.,病程中只有一个时相、一个高峰,一次打击型,one hit type,单相速发型,Rapid Single-Phase Type,别 称特 点原发型1.器官功能障碍由原始损伤本身所致,别 称,特 点,继发型,secondary type,1.,器官功能障碍非原始损伤本身所致,2.,原发病因作用后有一相对稳定期,3.,经受二次打击,4.,病程,中有两个时,相、两个高峰,二次打击型,double hit type,双相迟发型,Delayed Two-Phases Type,别 称特 点继发型1.器官功能障碍非原始损伤本身所致,第一次打击,休克、创伤、感染、烧伤,严重的,SIRS,SIRS,MODS,第二次打击,休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,第一次打击严重的SIRS SIRS MODS 第二次打,MODS,的分期与临床诊断,MODS的分期与临床诊断,发生时间,创伤、感染后,2472,小时,发生率,83%100%,主要表现,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS):,进行性呼吸困难、低氧血症,(PaO,2,80%,3(,重要器官,) 7,天,几乎,100%,死亡率与衰竭器官数目的关系,预后,衰竭器官数量死亡率115%30%245% 55%2(其,(Acute renal failure),急性肾功能衰竭,(Acute renal failure),指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤过功能下降至正常值,50%,以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，导致水、电解质、酸碱失衡，并由此引发一系列呼吸、循环、消化、内分泌、代谢等功能变化的一组临床综合征,急性肾功能衰竭的概念,(Concept of acute renal failure),指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤,病因与分类,(Causes and classification),病因,分类,肾前因素,肾前性急性肾功能衰竭,肾性因素,肾性急性肾功能衰竭,肾后因素,肾后性急性肾功能衰竭,病因与分类 病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性,病因,肾前性,大出血、休克、脱水等未纠正,肾后性,双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正,肾性,肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）,肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）,病因与分类,(Causes and classification),病因病因与分类 (Causes and classific,临床表现,少尿期,（,7,10,天，平均,5,6,天，最长,1,月以上）,尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型）,水电解质和酸碱平衡失调,水中毒,电解质紊乱（三高三低）,高血钾,高血镁,高血磷,低血钙,低血钠,低氯血症,酸中毒,临床表现少尿期（710天，平均56天，最长1月以上）,临床表现,代谢产物积聚尿毒症,（氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）,恶心呕吐,头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷,出血倾向,（血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、,DIC,）,皮下出血,口腔粘膜、齿龈出血,胃肠道出血,临床表现代谢产物积聚尿毒症,临床表现,高血压,肺水肿,脑水肿,心律紊乱、心肌病变,临床表现 高血压,临床表现,多尿期（,14,天）,尿量增加的形式,突然增加（多于,5,7,日，尿量骤增至,1500ml/24h,）,逐步增加（多于,7,14,日，尿量增至,200-500ml/24h,）,缓慢增加（尿量增至500700,ml/24h,时，停止不增，表示难以恢复的肾损害，预后不良）,仍有水电解质平衡失调和氮质血症,易并发感染,临床表现多尿期（14天）,诊断,病史及体检,病因,有无肾前性因素,有无肾后性因素,尿液检查,留置导尿，记录每小时尿量,尿酸性、比重稳定于,1.010-1.014,尿镜检,诊断病史及体检,诊断,肾功能检查,尿尿素氮减少，常低于,180mmol/24h,尿钠升高（大于,175mmol/24h,）,尿渗透压,肾性常小于400,mOsm/L,肾前性或肾小球肾炎常大于,500mOsm/L,诊断肾功能检查,诊断,肾功能检查,血,BUN,、,Cr,增高，每日升高3.89.4,mmol/L,血浆/尿肌酐比率小于20,肾衰指数（,renal failure index, RFI,）,RFI,U,na,（,P,Cr,/U,Cr,）,RFI,为肾性,ARF,、,RFI,为肾前性因素,内生肌酐清除率,(CCr),尿肌酐浓度,每分钟尿量,血肌酐浓度,C,Cr,=,诊断肾功能检查血肌酐浓度CCr=,治疗,少尿或无尿期,控制入水量,量出而入、宁少勿多,每日补液量显性失水非显性失水内生,水或每日使病人体重减轻,0.5kg,营养,低蛋白、高热量、高维生素饮食,蛋白合成激素,纠正电解质失调,(高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）,抗感染,血液净化,（腹膜透析、血液透析、血液滤过）,治疗少尿或无尿期,治疗,高钾血症方法,起效快但仅短时间有效的方法有：,静脉内注入钙剂以对抗钾离子对心脏的毒性作用,输入碳酸氢钠以提高血液,PH,值，使钾离子移入细胞内,葡萄糖胰岛素液，促进钾离子进入细胞内,口服钠离子型或钙离子交换树脂，与钾交换，使钾排出,最有效的方法是透析治疗,治疗高钾血症方法起效快但仅短时间有效的方法有：,血液透析的适应症,血钾超过6.2mmol/L,血肌酐超过442mmol/L,严重代谢性酸中毒,出现水中毒症状和体征,尿毒症症状加重,血液透析的适应症血钾超过6.2mmol/L,治疗,多尿期,补充适量液体，防止细胞外液过度丧失,补液量相当于排出水分量的,1/3,1/2,纠正电解质,每日测定电解质，决定钠和钾补充量,增加蛋白质量,积极治疗感染,治疗多尿期,预防,及时识别血容量不足,有少尿表现时，应先作补液试验,按脱水性质，合理处理,扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重,创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调,误输异型血的处理,甘露醇利尿,硷化尿液,限制肾血管收缩药的应用,去甲肾上腺素,升压素,治疗,DIC,肝素,预防及时识别血容量不足,诊断？,治疗？,讨论,诊断？讨论,治疗,治疗,思考题,简述,MODS,的定义及病因,如何判断,MODS,病人的脏器和系统功能障碍？,MODS,的监护与防治措施有哪些,思考题简述MODS的定义及病因,对,MODS,的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。,对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去,