医院管理案例：运用PDCA降低住院患者跌倒发生率课件

,Safe motherhood & children first,母亲安全，儿童优先,#,单击此处编辑母版标题样式,Safe motherhood & children first,母亲安全，儿童优先,#,单击此处编辑母版标题样式,运用,PDCA,降低住院患者跌倒发生率,主题五：质量管理,鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院,运用PDCA降低住院患者跌倒发生率主题五：质量管理鄂东医疗集,1,鄂东医疗集团于2015年3月30日成立。由三家优秀的三级医院组成，总人数4184人，硕、博士369人。,编制床位数3020张，开放床位2525张。,集团简介,医院概况,医院简介,医院规模,医院分为两个院区，占地,20054m,2,，建筑面积,42703,m,2,编 制 床 位：500张,现有员工8,68,人,卫生专业技术人员超过90%,学科介绍,省级重点专科4个,市级重点专科3个,重点学科占全院医疗保健科室的50%,省级急救转运中心分中心1个,2,鄂东医疗集团于2015年3月30日成立。由三家优秀的三级医院,社会关注,3,社会关注 3,社会关注,4,社会关注 4,P (,计划阶段）,5,P (计划阶段） 5,6,指标选择的理由：,医院任务（mission）,病人需要（patient needs）,提供服务（services）,高危险性（high risk）,量大（high volume）,容易出问题（problem prone）,国际患者安全目标,IPSG-6,降低患者因跌倒受到伤害的风险,国内三级妇幼保健院评审标准：,3.5.7防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生,对患者而言：,给患者带来身体和精神上的痛苦；有可能增加病人的住院时间和医疗费用,对医院而言：,增加护理人员的工作任务、影响床位周转率,计划阶段,6 指标选择的理由：国际患者安全目标IPSG-,7,计划阶段,成立,PDCA,小组：,指标名称：,降低住院患者跌倒发生率,科室名称：护理部,姓名,职务,职称,分工,成员联系方式,组长,王 沁,护理部主任,副主任护师,总体负责、组织、协调,138*5916,副组长,李 玲,护理部副主任,主管护师,数据收集、统计分析,138,*,2557,成员,李 颖,康复医学科护士长,主管护师,数据验证,159,*,1868,曹志清,外科副主任,副主任医师,数据验证,158,*,8368,张姣姣,护理部科员,护师,数据收集、统计分析,150,*,5780,丁淑娟,后勤保障科副科长,主管护师,措施拟定,13,9,*,9889,肖晓林,药师,主管药师,措施拟定,180,*,8508,孙 蕊,外科医生,主管护师,措施拟定,13,8,*,9133,李家旭,营养师,措施拟定,157,*,1153,黄细梅,产科副护士长,主管护师,措施拟定,138,*,8550,活动时间： 201,6,年,8,月 至 201,7,年,12,月,7 计划阶段成立PDCA小组：指标名称：降低住,8,指标定义：,指标名称,指标描述,住院患者,跌倒发生率,分子（Numerator）：同期住院患者中发生跌倒患者例次数,分母（Denominator）：统计周期内住院患者人日数,计算公式：（分子1000）分母,计划阶段,8 指标定义：指标名称指标描述住院患者分子（N,9,指标类型：,临床指标（Clinical Measure）, 管理指标（Managerial Measure）,衡量构面：, 结构面 过程面,结果面, 过程面和结果面,指标监测期间：,2016,年,8,月至,2017,年,12,月,数据搜集的频率：,每天, 每周 每月 每季 每年,指标监测频率：,每,月,搜集样本数：,无抽样，,全样本,指标监测牵涉哪些部门：,住院部,各病区,计划阶段,9 指标类型：临床指标（Clinical M,10,数据收集,计划阶段,方法：,通过护理不良事件上报表、每日登陆,OA,网不良时间上报系统查看跌倒不良事件。,10 数据收集计划阶段方法：通过护理不良事件上报,11,人员：,为无利益关系的护理部人员,工号,94041,、,97782,计划阶段,数据收集,11 人员：为无利益关系的护理部人员工号 9,基线调查,住院患者跌倒发生率、伤害率,日期,发生跌倒患者例次数,跌倒伤害数,跌倒发生率（）,跌倒伤害率（）,2016.3,1,0,0.123,0,2016.4,2,0,0.248,0,2016.5,3,0,0.345,0,2016.6,5,1,0.565,20,2016.7,3,0,0.319,0,12,计划阶段,基线调查住院患者跌倒发生率、伤害率日期发生跌倒患者例次数跌倒,201,6,年,37,月住院病区跌倒发生率监测结果,指标名称,监测数据,住院患者,跌倒发生率,分子（,Numerator,）：同期住院患者中发生跌倒患者例次数,14,分母（,Denominator,）：统计周期内住院患者人日数,43126,计算公式：（,141000,）,43126,=,0.325,13,计划阶段,基线调查,2016年37月住院病区跌倒发生率监测结果指标名称监测数据,2016,年,37,月住院跌倒按照发生科室分布图,14,序号,科室,发生跌倒患者例次数,跌倒伤害数,1,妇科,2,0,2,外科,3,0,3,产科,4,0,4,儿科,5,1,计划阶段,基线调查,2016年37月住院跌倒按照发生科室分布图 14,15,计划阶段,住院患者发生跌倒/坠床的原因？,无规范化评估制度,健康教育无针对性,无系统性针对性培训,管理,人,未执行针对性预防措施,无持续性、及时性监管系统及组织,患者及家 属,护 士,健康教育不足,防范意识淡薄,思想不重视,跌倒/坠床相关知识缺乏,缺乏团队意识及持久管理意识,活动方法不正确,年龄小、怀孕等生理因素,意识淡薄依从性低,健教知识未掌握,药物,物,无规范化致跌药物目录,药物信息系统未完善,药物知识掌握不全,镇静镇痛等药物不良反应,降压降糖、利尿剂等药物副作用,评估工具不规范,生活用品配备、放置不合理,无明显标识,设备设施不安全,查找原因：,15 计划阶段住院患者发生跌倒/坠床的原因？无规范,16,计划阶段,原因查检：,16 计划阶段原因查检：,80%,20%,原因分析,-,找出主要原因：,17,计划阶段,80%20%原因分析-找出主要原因： 17 计划阶,18,计划阶段,住院患者发生跌倒/坠床的原因？,无规范化评估制度,健康教育无针对性,无系统性针对性培训,管理,人,未执行针对性预防措施,无持续性、及时性监管系统及组织,患者及家 属,护 士,健康教育不足,防范意识淡薄,思想不重视,跌倒/坠床相关知识缺乏,缺乏团队意识及持久管理意识,活动方法不正确,年龄小、怀孕等生理因素,意识淡薄依从性低,健教知识未掌握,药物,物,无规范化致跌药物目录,药物信息系统未完善,药物知识掌握不全,镇静镇痛等药物不良反应,降压降糖、利尿剂等药物副作用,评估工具不规范,生活用品配备、放置不合理,无明显标识,设备设施不安全,18 计划阶段住院患者发生跌倒/坠床的原因？无规范,19,制定改善措施,序号,问题,改善措施,一,主因一：,无规范化评估制度,针对主因一我们制定了改善措施：,1.,制定跌倒,/,坠床评估制度；,2.,制定跌倒,/,坠床护理工作流程；,3.,完善跌倒,/,坠床评估标准；,4.,规范跌倒,/,坠床,评估表单，实现信息化；,5.,开通致跌药物提醒权限，实现医护共同评估；,二,主因二：,无系统性针对性培训,针对主因二我们制定了改善措施：,开展针对性学习教育，强化全员培训,三,主因三：,健教知识未掌握,针对主因三我们制定了改善措施：,1.,制作宣教彩页，进行针对性教育,2.,开展多种形式的健康教育活动，营造轻松的学习环境,四,主因四：,设备设施不安全,针对主因四我们制定了改善措施：,1.,改良患者安全防护设施；,2.,对卫生间进行改造；,3.,改善清洁方式，保持地面干燥；,4.,设置提醒标识；,五,主因五：,无持续性及时性监管系统及组织,针对主因五我们制定了改善措施：,1.,根据不良事件管理制度，通过OA网进行上报,；,2.,开通医院OA网不良事件上报系统跌倒/坠床专项模块,；,3.,实施每季度跌倒/坠床专项检查；,4.,将跌倒,/,坠床评估纳入护理质控监管。,计划阶段,19制定改善措施序号问题改善措施一主因一：无规,20,查阅文献,中国护理管理,计划阶段,20 查阅文献中国护理管理 计划阶段,21,设定目标值,指标名称,2016.32016.7,监测结果,目标值,住院患者跌倒坠床发生率,0.325,0.25,计划阶段,依据基线调查结果设定改进目标值,21 设定目标值指标名称2016.32016.,D (实施阶段,）,22,D (实施阶段） 22,针对主因一,：,无规范化评估制度,我们做了改善措施第,1,点：,制,定跌倒,/,坠床评估制度,23,制定全院跌倒风险防范制度,制定各科室跌倒风险防范制度,实施阶段,针对主因一：无规范化评估制度 23 制定全院跌倒风,针对主因一,：,无规范化评估制度,我们做了改善措施第,2,点：,制定跌倒/坠床护理工作流程,24,针对孕产妇，制定个性化流程,跌倒处理流程,实施阶段,针对主因一：无规范化评估制度 24 针对孕产妇，制,25,首次,评,估,-,入院或转科,再次,评,估,-,成人（,14,岁）跌倒危险评估总分,8,分、儿童（,4,岁且,14,岁）,4,分为高风险患者，应执行预防措施。每周再评估一次。,手术后或产后下床活动前，病情发生变化时,，,须进,行跌倒,/,坠床危险因素评估。,年龄,4,岁无需评估直接列为,跌倒,高风险患者，应执行预防措施。,实施阶段,针对主因一,：,无规范化评估制度,我们做了改善措施第,3,点：,完善,跌倒/坠床评估标准,25 首次评估- 入院或转科实施阶段 针对主因,住院成人跌倒危险因素评估量（14岁）,26,住院儿童跌倒危险因素评估量表（,4,岁、,14,岁儿童）,实施阶段,针对主因一,：,无规范化评估制度,我们做了改善措施第,4,点：,规范,跌倒/坠床评估表单，实现信息化,住院成人跌倒危险因素评估量（14岁） 26 住院,P,D,A,录,入,27,实施阶段,针对主因一,：,无规范化评估制度,我们做了改善措施第,4,点：,规范,跌倒/坠床评估表单，实现信息化,P 27 实施阶段 针对主因一：无规范化评估制度,致跌药物提醒：,提醒医护人员对病人进行跌倒风险监测。,致跌药物目录,28,实施阶段,针对主因一,：,无规范化评估制度,我们做了改善措施第,5,点：,开通致跌药物提醒权限，实现医护共同评估,致跌药物提醒：提醒医护人员对病人进行跌倒风险监测。致跌药物目,针对主因二,：,无系统性针对性培训,我们做了改善措施：,开展针对性学习教育,，强化全员培训,全院培训,骨干培训,专业小组讨论,医生、护士、行政后勤人员,N0,、,N1,、,N2,、,N3,、,N4,级护士,29,实施阶段,针对主因二：无系统性针对性培训全院培训骨干培训专业小组讨论,针对主因二,：,无系统性针对性培训,我们做了改善措施：,开展针对性学习教育,，强化全员培训,跌倒风险演练,30,实施阶段,跌倒防范知识考核合格率：,100%,针对主因二：无系统性针对性培训跌倒风险演练 30,针对主因三：,健教知识未掌握,我们做了改善措施第,1,点：,制作宣教彩页，进行针对性教育,31,实施阶段,针对主因三：健教知识未掌握 31 实施阶段,针对主因三：,健教知识未掌握,我们做了改善措施第,1,点：,制作宣教彩页，进行针对性教育,32,实施阶段,评价健康教育效果，确保患者正确掌握,针对主因三：健教知识未掌握 32 实施阶段评价健康,针对主因三：,健教知识未掌握,我们做了改善措施第,2,点：,开展多种形式的健康教育活动，营造轻松的学习环境,33,实施阶段,门诊知识宣导,健康教育小课堂,孕妈妈课堂,针对主因三：健教知识未掌握 33 实施阶段门诊知识,34,针对主因四：,设备设施不安全,我们做了改善措施第,1,点：,改良患者安全防护设施,实施阶段,34 针对主因四：设备设施不安全实施阶段,35,实施阶段,针对主因四：,设备设施不安全,我们做了改善措施第,1,点：,改良患者安全防护设施,35 实施阶段针对主因四：设备设施不安全,36,改良儿童用床,加高床栏；缩窄护栏间隙；加牢固定方式,实施阶段,针对主因四：,设备设施不安全,我们做了改善措施第,1,点：,改良患者安全防护设施,36 改良儿童用床加高床栏；缩窄护栏间隙；加,37,改良平车,安装护栏，防止坠床,使用安全型轮椅,腰部、腿部使用安全带,实施阶段,针对主因四：,设备设施不安全,我们做了改善措施第,1,点：,改良患者安全防护设施,37 改良平车安装护栏，防止坠床使用安全型轮,38,普通科室使用单扶手,特殊科室使用双扶手,体重秤旁增设扶手,墙体使用软包减少伤害,实施阶段,针对主因四：,设备设施不安全,我们做了改善措施第,1,点：,改良患者安全防护设施,38 普通科室使用单扶手特殊科室使用双扶手体重秤,39,普通人群,安装坐式马桶,设置呼叫铃,添置扶手,填平台阶,实施阶段,针对主因四：,设备设施不安全,我们做了改善措施第,2,点：,对卫生间进行改造,39 普通人群实施阶段针对主因四：设备设施不安全,40,亲子卫生间,无障碍卫生间,特殊人群,实施阶段,针对主因四：,设备设施不安全,我们做了改善措施第,2,点：,对卫生间进行改造,40 亲子卫生间无障碍卫生间特殊人群实施阶段针对,改善洁具洁剂,改进清洁工作车,改善清洁方法,改善前后对比,41,实施阶段,针对主因四：,设备设施不安全,我们做了改善措施第,3,点：,改善清洁方式，保持地面干燥,改善洁具洁剂改善前后对比 41 实施阶段针对主因四：,台阶张贴警示语标识,42,床头防跌倒/坠床标识,实施阶段,针对主因四：,设备设施不安全,我们做了改善措施第,4,点：,设置提醒标识,台阶张贴警示语标识 42 床头防跌倒/坠床标识实施阶,强化管理，鼓励上报,鼓励自愿上报，并严格对报告人给予保密性保护；,对于一般不良事件报告者予以,5,元现金奖励。对阻止重大安全事故发生的报告者予以,200,500,元现金奖励。,对主动上报且积极整改责任人或者责任科室，视情节轻重可减轻或免于处罚；隐瞒不报责任人或者责任科室经查实，视情节轻重给予,50,2000,元的处罚，由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。,43,实施阶段,针对主因五：,无持续性及时性监管系统及组织,我们做了改善措施第,1,点：,根据不良事件管理制度，通过OA网进行上报,强化管理，鼓励上报鼓励自愿上报，并严格对报告人给予保密性保护,专项,板块,44,实施阶段,针对主因五：,无持续性及时性监管系统及组织,我们做了改善措施第,2,点：,开通医院OA网不良事件上报系统跌倒/坠床专项模块,专项,流程,专人,调查,专项 44 实施阶段针对主因五：无持续性及时性监管系,2016年第四季度院跌倒/坠床质控检查汇总表,科室,跌倒/坠床病房环境、护理落实（70分）,跌倒/坠床评估量表书写（30分）,总分,保持病房环境清洁，地面干燥，灯光充足，日常用品放患者易取处，通道无障碍 （一处不符扣5分）,查看床头有无防跌倒标识，有无防范措施，有无陪护，有无对病人及家属做到宣教（一处不符扣5分）,昏迷躁动患者适当约束，对高危患者有无通知医生进行有针对性治疗 （一处不符扣5分）,患者首次入院有无评估及有无及时再评估 （首页未评估扣15分，未及时再评估扣5分）,入院患者护理评估及护理措施项目有无漏项 （护理措施未勾选扣7分、勾选不恰当扣3分）,产科一区,晾晒间、厕所地面湿滑-5,未及时再评估-5,90,产科二区,配奶间、晾晒间地面湿滑-5,无陪护-5,护理措施勾选不恰当,-,3,87,产科三区,床摇柄-5，走廊有障碍物-5,无宣教-5，床头无标识-5,未及时再评估-5,75,妇科,走廊灯光不足-5,床头无标识-5,未及时再评估-5,护理措施勾选不恰当,-,3,82,外科,厕所、走廊地面湿滑,-5,，日常用品放置不合理,-5,护理措施未勾选-7,83,儿科一区,走廊地面湿滑,-5,，走廊有障碍物,-5,首页未评估,-,15，未及时再评估,-5,70,儿科二区,床摇柄-5，走廊地面湿滑-5,护理措施未勾选-7,83,PICU,床头无标识5,首次未评估-15,80,新生儿科,首次未评估-15,护理措施未勾选-7,78,45,实施阶段,针对主因五：,无持续性及时性监管系统及组织,我们做了改善措施第,3,点：,实施每季度跌倒/坠床专项检查,2016年第四季度院跌倒/坠床质控检查汇总表 科室跌倒/,项 目,落 实 率 （,%,）,改 进 措 施,1.,保持地面清洁干燥、无障碍物，卫生间有防滑措施,44.4,改善清洁方式，加强清洁人员培训；,完成所有卫生间的改造,2.,护士及时准确评估,33.3,加强护士跌倒风险评估知识培训,3.,预防措施正确有效,33.3,针对不同群体采取恰当的预防措施,根据专项质控对落实率最低的项目进行改进,46,实施阶段,针对主因五：,无持续性及时性监管系统及组织,我们做了改善措施第,3,点：,实施每季度跌倒,/,坠床专项检查,项 目落 实,47,实施阶段,针对主因五：,无持续性及时性监管系统及组织,我们做了改善措施第,4,点：,将跌倒,/,坠床评估纳入护理质控监管,47 实施阶段针对主因五：无持续性及时性监管系统及,C (,核查,阶段,）,48,C (核查阶段） 48,49,跌倒,/,坠床数据验证流程图,49,查核阶段,49跌倒/坠床数据验证流程图 49 查核阶段,康复护理专业小组成员根据上报表到病区进行个案调查，包括患者及当班护士的访谈，核实跌倒,/,坠床等级及填写的原因分析,床边调查,50,分析验证,查核阶段,康复护理专业小组成员根据上报表到病区进行个案调查，包括患者及,51,康复小组组长每月在不良事件统计系统点击点选跌倒/坠床不良事件上报汇总汇出跌倒/坠床统计资料,51,查核阶段,51康复小组组长每月在不良事件统计系统点击点选跌倒/坠床不,52,每月康复小组组长核定收集的跌倒/坠床数据上报护理部审核,核查内容来源于个案跌倒调查记录表,52,查核阶段,52每月康复小组组长核定收集的跌倒/坠床数据上报护理部审核核,提高跌倒/坠床数据验证正确率,53,查核阶段,提高跌倒/坠床数据验证正确率 53 查核阶段,名 称,提高数据验证正确率,主要因素,跌倒伤害等级评估正确率不高,Plan:,DO:,1. 2016.8,对所有康复护理小组成员进行了跌倒评估相关内容培训。,2.,康复护理小组成员对帮带科室人员再进行跌倒相关培训，并进行个性化指导。,3.,康复护理小组个案访查时进行跌倒指导。,4.,科室人员对跌倒伤害等级等内容进行学习。,Action,：,Check,1.,康复小组进行跌倒个案访查时查看跌倒评估的准确性,54,查核阶段,名 称提高数据验证正确率主要因素跌倒伤害等级评估正,55,2016.8-2017.12,数据验证趋势图,查核阶段,55 2016.8-2017.12数据验证趋势图查,56,查核阶段,56 查核阶段,57,查核阶段,57 查核阶段,58,查核阶段,58 查核阶段,59,90%,查核阶段,59 90%查核阶段,60,0.25,查核阶段,60 0.25查核阶段,2016.8-2017.12,住院患者跌倒伤害例次数,日期,发生跌倒患者例次数,跌倒伤害例次数,2016.08,4,0,2016.09,2,0,2016.10,3,0,2016.11,3,0,2016.12,2,0,2017.01,2,1,2017.02,1,0,2017.03,1,1,2017.04,0,0,2017.05,0,0,2017.06,0,0,2017.07,2,2,2017.08,0,0,2017.09,0,0,2017.10,3,2,2017.11,1,1,2017.12,2,1,61,查核阶段,2016.8-2017.12住院患者跌倒伤害例次数日期发生跌,2016.82017.12,住,院患者跌倒,年龄、位置分布,62,查核阶段,2016.82017.12住院患者跌倒年龄、位置分布,A (,总结,阶段,）,63,A (总结阶段） 63,下一步改进目标,现 状：,高发科室：儿科、小儿外科、儿童康复科,跌倒发生例次数共占,85%,。,高发人群：,4,岁住院患儿,发生跌倒例次数占,69%,。,高发地点：床边,发生跌倒例次数共占,54%,。,64,总结阶段,改善措施：,重点关注,儿科、外科、,儿童康复科,4,岁,住院患儿，加强对家属防跌倒坠床的知识宣教并督促执行；,加强科室防跌倒坠床管理，做好,高危人群,评估，有效落实预防措施，加强巡视；,向患儿家属宣导,如何,做好床边防护,，讲解防护栏的重要性及发生跌倒坠床的危害性，避免可预防性的危险因素造成不必要的伤害。,下一步改进目标现 状： 64 总结阶段改善措施：,65,总结阶段,下一期改善主题,降低儿童住院患者跌倒,/,坠床发生率,65 总结阶段下一期改善主题降低儿童住院患者跌,Quality Improvement And Patient Safety,We Are Always On The Road !,Quality Improvement And Pa,66,