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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-11-15,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-11-15,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-11-15,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,标准引领,VAP,改善,提供机构,：台州,恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院 机构级别：三级甲等,主题三：医院感染控制标准执行案例,标准引领VAP改善提供机构：台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台,01,执行标准背景,01执行标准背景,浙江省台州医院是一家集医疗、科研、教学、预防为一体的三级甲等综合性医院，其前身,1901,年英国传教士创建的恩泽医局现在是恩泽医疗中心（集团）总部所在地和主体。目前开放床位,1800,余张，共有在职人员3,000,余人，高级职称人员4,90,人、硕博士,415,人，年服务门诊病人,226.7,万人次、服务住院病人,9.5,万人次、手术例次,4.17,万。,3,个浙江省医学,重点扶植学科,20,个台州市医学重点学科,14,个浙江省区域专病中心,4.17,万,9.5,万,226.7,万,服务门诊病人,服务住院病人,手术例次,201,6,年,三级甲等综合性医院,高级职称,中级职称,初级职称,16.9%,27.9%,41.1%,01,标准背景,医院介绍,浙江省台州医院是一家集医疗、科研、教学、预防为,3,科室介绍,1989,年建科,浙江省区域专病中心,床位,51,张，面积,1640,平方米,台州市重点学科,呼吸机,1:1,配备,床护比,1:3,负压病房,2,间，单人间,2,间,01,标准背景,科室介绍1989年建科浙江省区域专病中心床位51张，面积16,基础条件,医院感染管理制度,医院感染信息化,监测系统,院级人工气道,管理小组,01,标准背景,基础条件医院感染管理制度医院感染信息化院级人工气道01标准背,02,执行标准计划,02执行标准计划,拔管评估,床头抬高,口腔护理,无菌技术,声门下吸引,镇静评估,气切部位,管道清洁消毒,无菌水,02,现状调查,VAP,的预防和控制措施,科内质量改进小组认识差距，对比标准，现场调查，发现预防和控制措施不到位的主要集中在,口腔问题,、床头抬高、拔管评估、无菌技术,拔管评估床头抬高口腔护理无菌技术声门下吸引镇静评估气切部位管,02,目标,策略,计划,编号,对策,现状,拟改善目标值,责任人,完成时间,1,构建标准化口腔护理流程,口腔护理合格率,17%,100%,王雯丹,2017,年,6,2,基于循证的,30,度体位管理,30,体位合格率,35%,100%,郑红情,2017,年,6,3,规范气管插管拔管流程,气管插管拔管合格率,30%,100%,张文源,2017,年,6,4,规范医务人员无菌操作,无菌操作合格率,48%,100%,杨静静,2017,年,6,5,构建,VAP,监督、反馈系统,呼吸机相关性肺炎上报率,82%,100%,张芸,2107,年,6,单位：,目标,10.55,8.28,中国大陆,12,个省及直辖市共,46,所三甲医院的,ICU,的,VAP,发病率多中心前瞻性监测显示,2014,年,VAP,发生率平均为,8.89,，,P50,为,8.28,。我们希望将,VAP,控制在国内前,50%,水平，目标值设定为,8.28,。,02目标策略 计划编号对策现状拟改善目标值责任人完成时间1构,03,执行标准过程,03执行标准过程,3.1,构建标准化口腔护理流程,3.1构建标准化口腔护理流程,3.1,构建标准化口腔护理流程,制定口腔护理方案,纱布擦拭,+,口腔冲洗,科内统一机械通气患者口腔护理的时间和频次。方式由原先的棉球擦拭更改为纱布擦拭结合口腔冲洗的方式，这样可以有效清除口腔植入细菌，预防呼吸机相关性肺炎的发生。,2013,年呼吸机相关性肺炎预防与治疗指南,研究的分析推荐，机械通气患者使用氯己定溶液可降低的发生率。我们通过实证结论，使用,.,氯己定溶液作为口腔护理液,统一口腔护理时间,12,：,00-20,：,00-4,：,00,3.1构建标准化口腔护理流程制定口腔护理方案科内统一机械通气,标准作业书,作业名称：气管插管患者的口腔护理,材料准备：一次性弯盘，无菌纱布，固定的胶布，,5ml,和,20ml,注射器，生理盐水，氯己定溶液，一次性吸痰管，一次性手套，压舌板， 手电筒，按需准备开口器，牙垫等。,要求：,1,口腔黏膜湿润，牙床无出血。,2,口腔无异味，牙齿无牙菌斑，嘴唇湿润。,作业顺序,要 点,1,、操作前准备,自身准备：洗手，戴口罩,2,、操作前评估,（,1,）评估患者的配合度，必要时使用镇静剂。（,2,）评估患者口腔的情况，黏膜有无破损。（,3,）插管的刻度以及固定情况和气囊压力。,3,、操作步骤,（,1,）听诊患者呼吸音，有无痰鸣音等，按需吸痰。,（,2,）妥善安置病人体位，妥善固定各类导管。,（,3,）保持气囊在,25-30mmHg,（图一），床头抬高,30,以上。,（,4,）打开一次性弯盘弯盘，戴手套，一次性治疗单和弯盘弯盘置于患者右侧颈部。,（,5,）用氯己定溶液将棉球和纱布浸湿（图二），一次性弯盘内倒入生理盐水，用,20ml,注射器抽吸生理盐水，冲洗患者口腔，同时将连接好的吸痰管接负压吸引器，边冲洗边抽吸（图三）负压吸引压力维持在,0.02-0.04KPa,，按需吸引患者口鼻腔分泌物，操作时注意观察患者的生命体征。,（,6,）将血管钳夹取无菌纱布，按顺序擦洗患者的牙齿，再用血管钳夹取棉球擦拭口腔颊部。（图四）（图五）,（,7,）再次冲洗口腔，边冲洗边抽吸，注意吸尽后咽部的液体。,（,8,）评估患者口腔清洁度。（图六）,（,9,）更换牙垫，妥善固定气管插管。（图七）,（,10,）检查气囊压力，再次听诊呼吸音。,（,11,）处理用物，洗手记录。,4,操作后评估,患者口腔清洁，各类管道固定妥善，并做好记录,制定部门：人工气道管理小组,审核部门：护理部,修订时间：,2016,年,12,月,3.1,构建标准化口腔护理流程,修订气管插管患者口腔护理标准作业书,标准作业书 作业名称：气管插管,（图一）,（图二）,（图三）,（图四）,（图五）,（,图六,）,（图七）,口腔护理操作标准作业书,3.1,构建标准化口腔护理流程,修订气管插管患者口腔护理标准作业书,（图一） （图二）（图三）（图四） （图五） （图六）（,3.1,构建标准化口腔护理流程,采用口腔护理清洁评估表,舌,气味,损伤,粘膜,牙床,唇,管床护士每天根据口腔护理清洁评估表，评估患者的口腔清洁度。当评分低于,8,分时，则提示需要增加口腔护理频次，并持续关注患者的口腔情况变化,牙,颚,评估范畴,数值和描述性评级,1,2,3,黏膜,湿润、完整,干燥、完整,干燥、黏膜破损或有溃疡面,牙床,无出血,轻度萎缩、出血,牙床有萎缩、容易出血、肿胀,舌,湿润、少量舌苔,干燥、或有中等量舌苔,干燥或湿润有大量舌苔、或有黄黑舌苔,气味,无气味或有味,有难闻气味,有刺鼻气味,牙,牙无斑、无龋齿,中量白垢、无龋齿,大量牙垢、有许多空洞,唇,湿润、质软,粗糙、干燥有裂口、有出血倾向,干燥、有裂口、有大量痂皮,损伤（赘生、溃疡）,无,唇有损伤,口腔内有损伤,腭,湿润无或有少量碎屑,干燥，有大量或中等量碎屑,干燥或湿润有大量碎屑,注：,1,属于优等，,3,属于劣等，分值是,8,到,24,分，分数越高，口腔清洁度越差，越需要加强口腔护理，其中,8,分口腔情况正常,9-16,分为轻度缺陷，,7-24,为中度缺陷,3.1构建标准化口腔护理流程采用口腔护理清洁评估表舌气味损伤,3.2,实施体位管理,3.2实施体位管理,医生重视,护士落实,护理员配合,共识：除禁忌症外，所有气管插管患者均应保持,30-45,体位,3.2,实施体位管理,全员参与体位管理,重症医学科全员达成共识，除禁忌症外，所有气管插管患者均应保持,30-45,体位。这一项标准的实施，需要医生重视、护士落实、护理员配合。科内开展了针对护理员抬高床头重要性的认知教育，以保证规范的落实。,医生重视护士落实护理员配合共识：除禁忌症外，所有气管插管患者,床头角度精准化管理,可视化,操作方便,高效护理,节约时间和人力,-,准确率高,-,抬高角度准确,-,提高依从性,3.2,实施体位管理,床头角度精准化管理,浪费时间和人力，经验判断角度，依从性低,传统病床缺点,床头角度精准化管理可视化操作方便 高效护理节约时间和人力-准,“沙滩椅”体位,3.2,实施体位管理,改良体位,2016,年,6,月，,Journal of Neuroscience Nursing,杂志刊载了,Vickie Larrow,等学者发表的一篇有关预防,VAP,的,review,，提出了,“沙滩椅”,体位，我们结合临床护理经验，将“沙滩椅”体位定义为床头抬高,30,，膝部屈曲,10,，并在床尾放置方形垫，有效防止体位下滑,效果：有效保持患者,30,体位不下滑,“沙滩椅”体位3.2实施体位管理改良体位2016年6月，J,3.2,实施体位管理,床头抬高纳入科室医疗质量核查内容,床头抬高,30,纳入科室医疗质量核查单。医疗组每天定时巡查床头抬高情况，及时反馈,新增“抬高床头,30,”医嘱。通过医嘱的形式，加强护理人员的责任心和自我约束，促使床头抬高措施的落实,3.2实施体位管理床头抬高纳入科室医疗质量核查内容床头抬高3,3.2,实施体位管理,床头抬高纳入科室护理质量管理,每班观察、督导,纳入交接班内容,护理质量考核,全体护士每月会对护理员床头抬高的配合情况进行测评，对执行力低的护理员及时告诫、提醒。,床头抬高纳入护士交接班重点内容；护理组长每班观察、督导，对存在的问题及时反馈至本人；床头抬高纳入到护理质量考核内容,3.2实施体位管理床头抬高纳入科室护理质量管理每班观察、督导,3.3,规范气管插管拔管流程,3.3规范气管插管拔管流程,共识：机械通气患者,尽早,拔管,执行每日脱机,checklist,表,撤机筛查,自主呼吸实验（,SBT,）,自主呼吸实验,评级结果,3.3,规范气管插管拔管流程,制定、实施,checklist,表,改进前，判断患者是否可以拔管凭借主管医生的经验，不同医生判断能否脱机拔管结果不同；另外病人达到拔管指征，主管医生没有评估，这样就延长了机械通气时间，导致,VAP,发生率升高,共识：机械通气患者尽早拔管执行每日脱机checklist表撤,现状,1,呼吸机相关肺炎的预防和控制措施,中建议临床对,气管插管的病人早期拔管，但是未对拔管的实施给予指导性意见,现状,2,气囊放气前或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除，,但因临床条件限制，无法采取直视下吸引方式，确定气囊上方的分泌物已被清除,现状,3,科室未制定气管插管拔管流程,科内质量改进小组，根据,2014,中国麻醉学指南与专家共识,，制定气管插管患者的拔管流程，,强调在深吸气末拔出气管插管，拔管后嘱病人咳嗽、咳痰，有效防止肺部误吸的发生。,3.3,规范气管插管拔管流程,制定气管插管拔管标准作业书,现状1呼吸机相关肺炎的预防和控制措施中建议临床对气管插管,标准作业书,作业名称：气管插管患者的拔管流程,拔管指征,要求：,1,已撤离呼吸机成功，氧浓度,40%,，血气正常,2,咳嗽反射、吞咽反射恢复，可自行排痰,3,潮气量,5ml/kg,呼吸频率,20,次,/,分,4,无喉头水肿，上呼吸道通气障碍,作业顺序,要 点,1,、拔管前准备,1,自身准备：洗手，戴口罩,2,用物准备：氧疗装置，再插管用物，减轻急性组织水肿的药物,3,患者准备：停鼻饲至少半小时,2,、拔管步骤,（,1,）,彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物,（,2,）应用纯氧吸入至少,5,分钟增加体内氧储备,（,3,）患者头高脚低位或半侧卧位，松开固定带，将未端接负压的吸痰管插入气管插管远端开口以远,1,2cm,，嘱患者深吸气，助手将气囊完全放气时吸痰管接通负压，边吸痰顺势将气管插管拔出,（,4,）采用合适的氧疗措施,(5),嘱患者咳嗽咳痰,(6),口腔护理,(7),立即评价患者气道是否通畅,(8),病情完全稳定前，应给予特别护理,3,、拔管后护理,1,遵医嘱行雾化吸入，拍背治疗，鼓励患者自行排痰,2,口腔护理，观察口腔粘膜情况,3,拔管后,2,小时不能进食,4,、拔管后评估,1,观察呼吸情况：警惕喉头水肿、阻塞气道,2,观察生命体征,3,有无声嘶、咽痛，报告医生及时处理,3,半小时后复查血气分析,制定部门：人工气道管理小组,审核部门：护理部,制定时间：,2017,年,1,月,3.3,规范气管插管拔管流程,制定气管插管拔管标准作业书,标准作业书 作业名称：气管插管,3.4,规范医务人员无菌操作,3.4规范医务人员无菌操作,吸痰操作视频,纠错视频,理论培训,3.4,规范医务人员无菌操作,开展新形式、多模式培训,外出进修、学习,院感专家授课,恩泽医疗重症医学,反馈,影响无菌操作关键点,吸痰,手卫生,监测,培训,微信公众平台,吸痰操作视频纠错视频理论培训3.4规范医务人员无菌操作 开展,3.4,规范医务人员无菌操作,手卫生观察,配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒液，方便医务人员使用,直接观察,视频观察,科内感控护士每周随机抽查三次，采用直接观察、视频观察方式，真实反馈科内手卫生依从性。采用视频监控系统后，夜间手卫生依从性明显改善,3.4规范医务人员无菌操作 手卫生观察配备足够的非手触式洗手,3.4,规范医务人员无菌操作,建立手卫生监控系统,手卫生监测系统数据显示，,2017,年重症医学科速干手消毒剂平均每床日消耗量,96.6ml,，同比,2016,年平均每床日消耗量增加,26.2ml,，间接反映了医务人员洗手依从性提高,手卫生监测系统,3.4规范医务人员无菌操作 建立手卫生监控系统手卫生监测系统,3.5,构建呼吸机相关性肺炎监督、反馈系统,3.5构建呼吸机相关性肺炎监督、反馈系统,实现气管插管跟踪,医生及时上报院感病例,感控员对数据进行监测,每月对,VAP,数据进行监督、分析,每季度汇总、分析,VAP,监测相关指标,3.5,构建呼吸机相关性监督、反馈系统,建立院感信息化监控系统,ICU,呼吸机使用情况,呼吸机使用情况（插管者）,ICU,病人目标性监测,实现气管插管跟踪3.5构建呼吸机相关性监督、反馈系统 建立院,呼吸机相关性肺炎发生率，院感漏报率作为科室真北指标，进行可视化展示，定时分析，发现异常，,持续改进,3.5,构建呼吸机相关性肺炎监督、反馈系统,引入“精益”管理,呼吸机相关性肺炎发生率，院感漏报率作为科室真北指标，进行可视,04,执行标准成效,04执行标准成效,04,执行标准成效,单位：,04执行标准成效单位：,04,执行标准成效,17%,89%,35%,95%,25%,90%,口腔护理合格率从改进前,17%,提高到,89%,30,体位合格率从改进前,35%,提高到,100%,夜间床头抬高依从性明显增高,25%-90%,表示合格率,表示合格率,04执行标准成效17%89%35%95%25%90%口腔护理,2017,年,1-10,月，科室共完成,975,例次气管插管拔管，无一例次发生肺部误吸、心血管应激、低氧血症、呼吸衰竭并反症,04,执行标准成效,2017年1-10月，科室共完成975例次气管插管拔管，无一,1,王楠, 卢先本, 杨伟英,等. ICU患者应用口腔护理液降低呼吸机相关性肺炎的临床研究J. 中华医院感染学杂志, 2016, 26(14):3342-3344.,集团课题,04,执行标准成效,论文,负责人,项目编号,负责人类型,项目名称,所属部门,下属科室,项目来源,立项日期,杨伟英,17EZC15,本院人员,高流量通气在拔管后低氧血症患者中的疗效研究,台州医院,急救中心（本）,恩泽医疗中心（集团）科学研究基金,2017-06-01,张文源,17EZD24,本院人员,呼吸道管理小组的设立及其临床应用实践研究,台州医院,重症医学科,恩泽医疗中心（集团）科学研究基金,2017-06-01,1王楠, 卢先本, 杨伟英,等. ICU患者应用口腔护理,04,执行标准成效,重症医学科王雯丹参加第二届“医院感染防控最佳临床实践”讲课比赛，获得壁报类优秀奖,重症医学科金莹莹参加浙江省医院感染防控最佳临床护理实践讲课大赛获呼吸机相关性肺炎预防策略项目三等奖,04执行标准成效重症医学科王雯丹参加第二届“医院感染防控最佳,05,执行标准总结,05执行标准总结,无法动态监控手卫生执行情况,传统抬高床头方式无法进行有效测量,床头抬高,30,后，导致患者体位容易下滑,病房内安装视频监控，,24,小时不间断观察手卫生执行情况,医院投入资源，配备医用可视电动床,科室成员群策群力，基于循证，采用“沙滩椅”体位，有效防止患者体位下滑,困难,对策,05,执行标准总结,无法动态监控手卫生执行情况病房内安装视频监控，24小时不间断,本案例基于循证，采用质量管理工具，专家共识，制定和落实呼吸机相关性肺炎预防和控制规范。通过规范口腔护理、床头抬高、无菌操作、拔管评估的操作，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。,全民动员是关键，科主任重视是基础，科学的质量管理方法是保障。,05,执行标准总结,本案例基于循证，采用质量管理工具，专家共识，制定和落,感谢聆听,感谢聆听,
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