喉罩使用以及经鼻插管课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,喉罩的使用,Laryngeal Mask Airway,1,传统气道的局限性,如何将解剖气道和人工气道相连接？,面罩,太短 难以控制气道,气管插管,太深 易损伤和刺激,2,LMA,的历史,1981年出现 Dr. Archie Brain,1983年首用于临床,1988年英国量产,1991年美国FDA批准临床使用,丙泊酚和硅胶的出现促进了其应用,3,结 构,硅胶制成,可反复使用50次以上,隔栅状设计,充气套囊,30度夹角设计,4,型号的选择,型号 体重 内径 长度 套囊容量 FOB型号 最大ETT,（kg） （mm） （cm） （ml） （mm） （mm）,1 70 12 19 25 30 5.0 6.5,5,适应证,非预见性的困难插管,气管插管失败,Brain：困难插管患者置管可能更容易,头颈部活动受限,6,LMA的优点,携带方便 相对便宜,使用简单 可被非专业人士使用,刺激及损伤小（与口咽通气道相似）,误插管发生率低,避免特殊工作者的声带损伤,可用于紧急气道的处理,7,LMA的局限性,需张口至少3cm,不能完全避免返流误吸（最严重）,Paw(,气道压,) 20cmH,2,O可致胃扩张,气道部分梗阻发生率较高,较少发生会厌水肿和气道完全梗阻,长时间使用致暂时性构音障碍,8,LMA的禁忌证,张口度 1.5cm,咽部病变，如血管瘤、组织损伤,喉部或以下气道梗阻,肺顺应性下降或气道阻力增高,误吸的高危患者,操作者缺乏足够的经验,9,正确的位置,套囊前端紧贴食管上段扩约,肌前壁,套囊两侧位于梨状窝内,套囊后上部紧贴舌根，并抵,向前方,会厌位于勺状凹陷内,即使位置不佳，多数情况也,可保持良好的通气效果,10,使用前检查,漏气检查,轻度过度充气检查,弯曲度检查,弯曲180,O,是否能恢复原状,11,诱导与置管方法,所需麻醉深度与口咽通气道相似,丙泊酚 2.5mg / kg,多数不需使用肌松剂,体位：深吸气位,方法：盲插法和喉镜明视法,12,盲插法,食指盲插法,13,盲插法,将喉罩顶向硬颚方向,注意腕部的弯曲,14,盲插法,将喉罩向下滑入,同时伸展食指,15,盲插法,食指向另一只手方向用力,形成对抗压力,16,盲插法,向咽下部推送,直至遇到阻力,17,盲插法,固定导管外端,同时移出食指,18,盲插法,套囊注气（ 60 cmH,2,O）,可见导管自动向外退出约1.5cm,19,盲插法,胶带固定导管,20,盲插法,拇指盲插法,21,盲插法,将喉罩顶住硬颚,22,盲插法,当拇指顶到硬颚后,向上用力，使头部伸展,23,盲插法,向面部舒展手指,使拇指向下滑入,24,盲插法,用图示方法完成置管,25,位置正确,闭合声门和食管上段扩约肌,26,位置过高 可漏气及返流,向下推送纠正,27,套囊进入喉腔,可致气道梗阻,28,喉罩在下咽部向后反折,29,拔管的时机,拔管前口腔内充分吸引,通气良好，有保护反射出现,多数建议无需将套囊完全放气,有作者报道患者的耐受性良好,可睁眼拔管或自主拔管,30,预防误吸的方法,使用前常规检查套囊,润滑剂避免触及套囊的前缘,在足够的麻醉深度下置管,在患者清醒前不要将套囊放气,31,误吸的处理,不要拔出喉罩,头部放低，经喉罩内尽量吸引,环状软骨压迫可能会使喉罩的放置,更加困难。不推荐使用,32,特殊类型的喉罩,33,经典喉罩,临床常规使用,34,弹性喉罩,35,胃管喉罩,可放置胃管,36,特制喉罩,37,LMA,Fastrach,TM,插管喉罩,38,一,二,三,四,在全麻下行成人和儿童的短小,体表,和,四肢手,术,门诊或保持,自主呼吸的,短小手术，,支气管镜检,查,日常,不需,行正压通,气,的各种,手,术,小儿气道,的维持,气管插管难；,急救复苏,五,喉罩使用的适应症,39,4,需严格管理呼吸的ICU病人,喉罩使用的,禁忌症,2,多处或大的创伤，,急性胸腹部外伤，,肺顺应性降低。需隔离两肺的胸科手术，食道裂孔疝,3,咽喉部肿瘤或气管软化病人,1,未禁食、饱胃、禁食前使用过阿片类药物、肠梗阻，肥胖、怀孕超过14周,存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸因素的病人是,喉罩使用的禁忌症,40,下列特殊情况可使用LMA,1合并有心血管疾病的病人：LMA可用于,有冠心病病人需要在全麻下行短小的体表和,四肢手术。LMA的插入对心血管的影响,比在直接喉镜下行气管内插管要小。,2神经外科手术病人：在颅内动脉瘤夹闭手术,病人和颅内压升高的病人，手术操作结束,后，在较深麻醉下拔出ETT，插入LMA，这,样可减少全麻病人在拔管时出现的高血压和咳,嗽，避免颅内压升高。,3头颈外科和眼科手术：LMA通气,道可弯曲，可减少对手术野的影响。对眼内,压升高的病人行眼内手术，麻醉诱导后在直接,喉镜下行气管内插管操作和术后拔出ETT将明,显增加IOP，而LMA的插入和拔出对IOP的影响,较小。,4呼吸内科和胸外科：在表面麻醉,加镇静或全麻下，插入喉罩，保留自主,呼吸，用静脉麻醉或吸入麻醉维持，进行下,列操作：（1）通过喉罩行纤维喉镜和纤维支,气管镜检查；（4）在ICU，可通,过喉罩放入纤维支气管镜，在纤维支气管镜,指导下行经皮气管造口术。,5.由于在困难气道病人硬气管镜放置困难和气管插管困难或由于气管肿瘤靠近声门而不宜行气管插管病人，通过喉罩行纤维喉镜、纤维支气管镜,检查或行激光切除气管内和隆突上肿瘤是唯一选择。,41,经鼻腔插管,经,鼻,插,管,的,通,道,42,经鼻插管适应症,比如颜面骨折、口底肿物等张开受限，乃至不能张口的患者；,口腔、ENT手术与插管公用一个通道或颌面手术妨碍其矫正的；,病人要长期留管的。,颈椎骨折、颈部瘢痕等困难气管插管；,43,经鼻腔插管操作流程,44,经鼻腔插管操作流程,45,注意事项,1.喷入口腔的麻药要嘱咐病人含一会儿，要不然他会马上咽下去。,2.鼻腔填塞的棉片一定要记住数量，填多少取出多少，以免落在鼻腔中，本人多使用棉签。,3.导管过后鼻孔前病人头稍后仰，一旦过了后鼻孔撤了管芯后，头应该稍前屈，有利于导管对准声门。还有楼上说的套囊充气法也有利于导管的正确位置。,4.环甲膜穿刺前要告知病人先憋一口气，迅速注药迅速撤针，通常病人会忍不住要咳嗽。,5.表麻一定要充分，这样对病人的刺激才小。用纤维喉镜时尤其重要，否则根本无法操作。,根据实践经验，经左鼻孔插管者，,头部宜偏右斜；经右鼻孔插管者偏左斜。,若多次进入食道，可把导管气囊打气，使导,管前端抬起以更接近声门，也可提高成功率。,46,盲探插管受阻时的纠正方法, 误人梨状窝：如盲探插管受阻，管口,呼吸声中断，可能导管滑人一侧梨状窝，,在颈侧近喉结处可见隆起肿包。应退管2 到3 cm,向反方向旋转45 至90度角，再向中线探插，,同时用左手压甲状软骨，使声门接近插管径路。,误入会厌谷：如同时出现室息症状，常为,头位过度后伸，导管前端置于会厌谷，致使会,厌被盖声门造成窒息。在颈部可见甲状软骨,上方隆起肿包，应稍退导管，使头位抬高前屈,后，再沿最大气流声探插导管, 导管误人食管：如导管探插阻力消失而管口,呼吸声也中断，多为头前屈过度，导管误人,食管所致。应稍退导管，将头后伸，使导,管向前转向插人气管，切忌用暴力探插。,导管误人咽后间隙：多为导管抵鼻后孔遇阻力时施行暴力,探插所致，偶尔可听到“咔嚓”声，同时气流中断，即可能沿咽鼓,管误人咽后间隙。应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导,管旋转90度角，重行探插，多能离开“盲道”抵咽喉腔。如鼻导管,弧度过度弯曲，导管前端易顶在喉前壁受阻，应更换导管。如盲,探插管困难，又允许经口置人喉镜，则可明视下用气管插管钳,把出后鼻孔的鼻导管挟住送入声门。,47,谢谢大家,48,