危重病人的病情评估方法及程序--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。,1,ppt课件,病情评估的意义,通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持,2,ppt课件,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）,3,ppt课件,2024/9/8,PUMCH Emergency Department,4,PUMCH Emergency Department,2024/9/8,4,临床病情评估！,病人的个体化因素评估！,采用适合的评分标准评估,！,对临床治疗措施的反应评估！,综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！,4,ppt课件,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价：,根据疾病的重要,症状、体征、生理参数,进行加权或赋值,从而,量化,评价疾病严重程度,5,ppt课件,评估的重点环节,住院病人：,1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）,2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评,估、诊疗方案进行适宜性核准,3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后,4、转科病人：转科前及转科后,6,ppt课件,评估的重点环节,住院病人：,5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估,6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果,7、病情的阶段小结,8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出,院、出院当天,7,ppt课件,评估时限要求,普通患者：,24小时,内,急诊患者：,1小时,内,ICU患者应在,15分钟,完成,特殊情况除外,8,ppt课件,评估时限要求,对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者,病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便,于及时调整治疗方案，以保证患者安全。,9,ppt课件,危重症的评价系统,疾病特异性评分方法：,Glasgow coma,scale,(GCS),APGAR,TIMI,非特异性评分系统,:,APECHE,评分,，,SAPS,，,SOFA,，,MODS,潜在危重症评价系统：,新,early warning,score ,modified early warning score,10,ppt课件,较为常用的危重症评分：,早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；,急性生理功能和慢性健康状况评分II、III (APACHEII，III) ；,昏迷程度评分 (GCS)；,多器官功能不全评分 (MODS)；,急诊脓毒症死亡率评分 (MEDS)；,急性胰腺炎评分，上消化道出血评分,.,急危重症病情评分,11,ppt课件,早期预警评分和改良早期预警评分,-3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点,-5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗,的最佳截断点,12,ppt课件,APACHE,(,acute physiology and chronic health,evaluation,)评分系统经历了,3,个发展阶段(,1981,-)，,即,APACHE,I,-,III。,APACHE,最为常用。由,急性生理学评分、年龄和,患病前的慢性健康状况,3,部分组成。,总分值为,0-71,分。,临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测,适用于,ICU,、急诊。,APACHE,评分,13,ppt课件,APACHE,分值与病情严重程度密切相关。分值越,高，病情越重，死亡危险性越大。,- 20,分时，病死率达,100, 与存活患者住,ICU,时间长短呈正相关关系, 各个变量对预后的预测价值：,神经系统变量（,GCS,）对预后影响最大,22,ppt课件,MODS评分,23,ppt课件,特定器官功能障碍评分,心血管疾病评分,呼吸系统疾病评分,消化系统疾病评分,急性肾衰严重度评分,弥散性血管内凝血评分,前列腺癌GLEASON评分,Child-pugh肝功能分级法,24,ppt课件,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS,危险分层评估,TIMI,危险积分,S T E -ACS,危险分层评估,TIMI-STEMI,危险评分,所有类型,ACS,院内危险分层评估,GRACE,预测计分,AMI,患者,PCI,术后病死危险性评分,CADILLAC,危险评分,心衰存活评分,HFSS,房颤卒中风险评分,CHADS2,评分,房颤抗凝出血风险评估,HAS-BLED,评分,急性心肌梗塞的,Killip,分级,25,ppt课件,TIMI危险积分,26,ppt课件,GRACE危险评分,27,ppt课件,GRACE危险评分,28,ppt课件,房颤血栓危险度评分,(CHADS2,评分,):,危险因素,评分,充血性心衰,1,高血压,1,年龄75岁,1,糖尿病,1,既往卒中,2,总分,6,CHADS评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。,29,ppt课件,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分,临床肺部感染评分（,CPIS,）,急性肺栓塞评分,肺挫伤简易评分,普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,30,ppt课件,肺炎严重程度评分,PSI评分,包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。,CURB65评分,包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率30次分(Respiratory rate，R)，血压(Blood pressure，B)收缩压65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。,31,ppt课件,临床肺部感染评分,CPIS clinical pneumonia infection,score,Pugin,等于,1991,年首次提出,Carlos,等于,2003,年对其进行改良,主要用于评价呼吸机相关肺炎（,VAP,）患者病情及预后,32,ppt课件,33,ppt课件,临床肺部感染评分,CPIS,评分越高，病情越重,CPIS6,分，病死危险性高,CPIS,评分降低，病情缓解,CPIS,评分升高，病情加重,给予充分治疗者，,CPIS,评分下降,34,ppt课件,急性肺栓塞评分,Wells,评分,Claudia,评分,Geneava,评分,SYSU,评分,35,ppt课件,消化系统疾病评分,危重患者胃肠功能障碍,/,衰竭定量诊断,/,评分,急性上消化道出血的,Rockall,评分,急性重症胰腺炎的,Ranson,评分,急性重症胰腺炎的,Glasgow,（,Im rie,）评分,急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的,Binder,评分,36,ppt课件,急性上消化道出血的,Rockall,评分,Rockall,于,1995,年提出,对病死率有可重复性预测价值,37,ppt课件,Rockall,评分,38,ppt课件,急性上消化道出血的,Rockall,评分,0,3,分 死亡危险很低,4,5,分 死亡危险可达,30,6,8,分 最高死亡危险可达,50,以上,对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测,39,ppt课件,外科,POSSUM,评分,1991,年,Cope land,等根据患者主要症状、 体征、 生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统,( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，简称,POSSUM,评分系统,),。,40,ppt课件,41,ppt课件,提示病情可能急剧恶化的临床表现,血压,SBP90,或,MAP150,或,30,或,8,次,/min,清醒程度,GCS12,少尿 尿量,0.5ml/kg/min,血,Na 150mmol/l,血,k 6mmol/l,血碳酸氢根, 30/min (,或, 8/min),不能连续讲完半句话,躁动，意识模糊或昏迷,紫绀或,SpO,2, 90%,治疗无效，病情恶化,53,ppt课件,SPO,2,与,PO,2,既不是高氧血症的良好指标,也不是通气不足的敏感指标,解释,PaO2,时一定不要忽略,吸入氧浓度,54,ppt课件,吸氧与动脉氧合及氧输送,动脉氧分压,氧输送,吸氧时,PaO,2,升高, 组织氧输送增加,55,ppt课件,循环,评估,（,C,irculation assessment,）,血压,心率,毛细血管再充盈,末梢温度,末梢颜色,尿量,56,ppt课件,循环,要点,低血压是休克晚期的表现,评价组织灌注,意识状态,肢端,尿量,酸中毒,评估休克的病因,心率，颈静脉压，肢端,57,ppt课件,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压,所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压, 90 mm Hg,时，都应被当成危重患者,有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的,其他表现，但仍应密切观察,58,ppt课件,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压,所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压, 90 mm Hg,时，都应被当成危重患者,有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的,其他表现，但仍应密切观察,59,ppt课件,低血压,多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在）已得到人们很大程度的认可,60,ppt课件,评估血容量,婴儿：,90ml/kg,儿童：,80ml/kg,成人男性：,70ml/kg,成人女性：,60ml/kg,61,ppt课件,失血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,150,ml,骨盆骨折,3000 ml,股骨闭合性骨折,15002000,ml,胫骨闭合性骨折,500,ml,手掌大小伤口,500,ml,62,ppt课件,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏,2000 ml,腹腔至少可隐藏,2000 ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000 ml,63,ppt课件,危重病患者的容量缺乏,发热,500 ml/d/,C (37C,以上,),胃肠道丢失,腹泻或肠梗阻时常被低估,毛细血管渗漏综合征,重症胰腺炎,全身性感染,64,ppt课件,组织灌注不足的表现,皮肤花斑,四肢冰冷,毛细血管再充盈时间延长,尿量减少,意识障碍,代谢性酸中毒,乳酸酸中毒,65,ppt课件,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷,(,血管收缩,),毛细血管再充盈时间延长,心动过速,呼吸频率,(,低灌注时加快,),代谢性酸中毒,低血压,尿量减少,意识状态恶化,容量缺乏,更为严重,66,ppt课件,根据临床表现判断容量状态,低容量表现,心动过速,低血压,(,严重者,),高乳酸,(,严重者,),肢端温度降低,脱水表现,皮肤充盈下降,口渴,口干,腋窝干燥,高血钠,高蛋白血症,高血红蛋白,高血球压积,体位性低血压,动脉血压或每,搏输出量的呼,吸波动,下肢被动抬高,容量负荷试验,结果阳性,肾脏灌注减少,浓缩尿,(,低尿钠,高尿渗,),BUN,升高,(,与肌酐升高不,成比例,),持续性代谢性,酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,67,ppt课件,病例,一名,25,岁体重,70 kg,肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg,尿量,50 ml/hr, pH 7.4.,患者神志清楚,四肢温暖,.,最适宜的血流动力学处理措施为,:,IV,输注胶体液,250 ml,无需任何处理,IV,输注,5%,葡萄糖,250 ml,小剂量多巴胺输注,多巴酚丁胺输注,68,ppt课件,有关,CVP,的说明,正常人坐位时,CVP 80 mmHg,CI 4.0 L/min/m,2,UO ,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,73,ppt课件,血管活性药物,去甲肾上腺素,NE,DOPA,剂量,(,g/kg/min),1.5, 1.2,10,25,有效率,93% (15/16),31% (5/16),换用药物后有效率,0% (0/1),91% (10/11),存活率,59%,17%,出院病人数,9,6,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,74,ppt课件,血管活性药物,去甲肾上腺素,结论,与,DOPA,相比，,NE,能够更有效地纠正血流动力学异常,对,DOPA,反应不佳的感染患者，应及时加用,NE,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,75,ppt课件,神经功能障碍,D,isability,瞳孔,意识清醒程度,(,AVPU),A,(awake),:,清醒,V,(verbal response),:,有言语应答,P,(painful response),:,疼痛刺激有反应,U,(unresponsive),:,无反应,76,ppt课件,意识状态,要点,非神经系统疾病出现,意识状态, 严重系统性疾病,神经系统疾病导致,意识状态, 需,经常检查瞳孔,在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平,在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱,77,ppt课件,全身检查,E,xposure,去掉全身衣服，彻底检查,防止低体温,78,ppt课件,低温性损伤,创伤病人的,“,致命三联症,”,：,低体温,酸中毒,凝血障碍,79,ppt课件,进一步的检查,在初步检查之后进行,ABC,稳定时方可进行,全身从头到脚彻底检查,如病情恶化,，立即重新评估,ABCDE,情况,80,ppt课件,病 例,一名,32,岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？,A,：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能,B,：检查是否存在呼吸机故障，同时进行,12,导联心电图检查,C,：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以,100%,氧进行手法通气,D,：气道吸痰，同时静脉输注,1,升生理盐水或乳酸林格液,81,ppt课件,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,82,ppt课件,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,人工通气,通气容易,?,呼吸机故障,ETT/,患者问题气道阻力升高,或顺应性降低,治疗病因, 调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置,与功能,No,83,ppt课件,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,体格检查,特别注意,:,单侧插管气胸,肺不张,肺水肿,支气管痉挛,治疗病因, 调整呼吸机设置,Yes,84,ppt课件,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,人工通气,通气容易,?,呼吸机故障,ETT/,患者问题气道阻力升高,或顺应性降低,体格检查,特别注意,:,单侧插管气胸,肺不张,肺水肿,支气管痉挛,治疗病因, 调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置,与功能,Yes,No,85,ppt课件,病例,:,摘要,64,岁男性,因,AECOPD,导致呼吸性酸中毒收住,ICU,吸烟史,120 pack-year,既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍,(FEV1 34%),86,ppt课件,病例,:,摘要,治疗措施,支气管解痉药物吸入治疗,静脉茶碱,甲基强的松龙,抗生素,24,小时后,ABG,：,7.44/45/55,转入普通病房,87,ppt课件,病例,:,摘要,2,天后,再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫,ABG: 7.19/69/60,气管插管,+,手法通气,血压下降,(SBP 60 mmHg),大量输液,多巴胺,Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493,88,ppt课件,病例,:,摘要,ABG: 7.31/41/60,窦性心律，电机械分离,(EMD),开始心肺复苏,排除可逆因素,肺动脉栓塞,张力性气胸,心包填塞,低血容量,Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493,89,ppt课件,病例,:,摘要,复苏持续,20,分钟后停止,始终未恢复脉搏,复苏终止后,15,分钟,自主呼吸出现,窦性心律,SBP 60 mmHg,转入,ICU,后,1,小时因顽固性低血压死亡,Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493,90,ppt课件,病例,:,摘要,尸检结果,双侧肺大泡，肺气肿,右侧吸入性肺炎,气管插管位于隆突上方,无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现,无心肌梗塞表现,Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493,91,ppt课件,病例,65,岁男性糖尿病患者,进行性呼吸困难,1,天,.,尽管呼吸频数,但仍可说出完整的句子,BP 150/70, HR 110,四肢冰冷, SpO,2,100%,ABG (FiO,2,0.5): pH 7.1, PaCO,2,9 mmHg, PaO,2,315 mmHg.,血糖,9.6 mmol/l.,患者病情是否危重,?,需要何种治疗,?,92,ppt课件,病例,严重的代谢性酸中度, pH 7.1,呼吸代偿已达到最大限度,.,患者不可能长时间维持,PaCO,2,1.2 kPa (9 mmHg).,一旦,PaCO,2,升高, pH,值将进一步降低,.,由于呼吸代偿已达到最大限度,因此,代谢状态的任何恶化也将导致,pH,值下降,93,ppt课件,病例,25,岁白血病患者,BP 70/30.,患者意识清楚,呼吸频数,.,患者能够保护气道,.,血压经检查后确认无误,.,首先应当做什么,?,94,ppt课件,病例,患者明确需要立即复苏,.,但采取的治疗措施显然与休克的原因有关,.,在多数病例,可以通过,HR, CVP,以及外周循环的评估迅速判断休克原因,应立即建立,IV,通路,并开始液体复苏,根据休克的原因确定液体复苏容量,95,ppt课件,病例,HR 120/min, CVP 6,外周温暖,休克最可能的原因是什么,?,治疗措施有哪些,?,96,ppt课件,病例,感染性休克,快速输注胶体液,500 ml,必要时重复,97,ppt课件,病例,在输注胶体液,500 ml,的过程中,患者的,BP,下降到,50/30,患者意识不清,适当的治疗措施是什么,?,98,ppt课件,病例,推注肾上腺素,0.1 mg,必要时重复,之后持续输注去甲肾上腺素,并继续液体复苏治疗,99,ppt课件,Thank You!,100,ppt课件,101,ppt课件,102,ppt课件,