危险性较小Transhiatalesophagectomy复旦大学附属中山医院胸外科课件

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危险性较小Transhiatalesophagectomy复旦大学附属中山医院胸外科,危险性较小Transhiatalesophagectomy复旦大学附属中山医院胸外科危险性较小Transhiatalesophagectomy复旦大学附属中山医院胸外科流行病学西方国家并不常见,发生率: 5/100,000,我国总体发生率约 (140/100,000),Hu SP. Chin Oncol,11(2):171174,2001,流行病学,西方国家并不常见,发生率: 5/100,000,我国总体发生率约,(140/100,000),Hu,SP. Chin,Oncol,11(2):171174,2001,Sex,林县,慈县,南澳县,男性,135.49,150.60,132.19,女性,101.12,101.78,69.20,病理类型,我国,鳞癌为主 97.6%,上1/3段 8.8%,中1/3段 65.9%,下1/3段,25.3%,H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857,西方国家,以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）,食管癌手术治疗的发展（一）,1969年至1979年,83,783例,122,publications,手术率58,切除率39,术后死亡率29,五年生存率4,1980年至1988年,76,911,例,130,publications,切除率56 ,术后死亡率13,五年生存率10,食管癌手术治疗的发展（二）,John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital,中位生存率（,M）,五年生存率,（）,根治性手术,32,34,姑息性手术,7.5,8,总体,8.8,14,食管癌的,TNM,分期（,AJCC，1997,）,T,分期,Tis,原位癌（,carcinoma in situ,）,T1,累及粘膜下层,T2,累及固有肌层,T3,累及外膜及食管旁组织,T4,累及临近组织器官,N,分期,N0,无淋巴结转移,N1,区域淋巴结转移,M,分期,M0,无远处转移,M1,远处转移,M1a,上段食管癌转移至颈部淋巴结,下段食管癌转移至腹腔淋巴结,M1b,远处脏器或非区域淋巴结转移,分期分组,STAGE GROUPING,T,N,M,五年生存率,（）,Stage 0,Tis,N0,M0,Stage I,T1,N0,M0,60,Stage IIA,T2,N0,M0,30,T3,N0,M0,Stage IIB,T1,N1,M0,40,T2,N1,M0,Stage III,T3,N1,M0,13,T4,Any N,M0,Stage A,Any T,Any N,M1a,3,Stage B,Any T,Any N,M1b,AJCC、UICC,关于食管癌的改动,（2002年第六版）,指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长,增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位,添加了,Casson,等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(,Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994,),针对最近食管癌分期的争议,阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切,（,Lerut T et al 2003,Steven R. DeMeester et al 2003,）,-,cox,回归分析：012枚阳性淋巴结，预后呈线性下降,-,淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异,故不能简单划为,N0、N1、M1a,食管癌分期的修改建议,Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003,AJCC（02,年）,T1,N,分期,M,分期,修改建议,T1a（,粘膜层）,I,期,T1b（,粘膜下层）,N0,N1（02,阳性淋巴结）,N2（3,个以上阳性淋巴结）,M1a,取消,临床诊断与分期（,cTNM,）,方法,全身体检,影像学方法,胸部平片、,GI,CT、MRI,EUS,FDG-PET,食管镜、支气管镜,胸腔镜、腹腔镜,食管拉网、细针穿刺活检,EUS,T,分期,（超声下第四层面）,N,分期,（形态、大小、内在超声特征、边界）,细针穿刺活检,极早期局限于粘膜的病变的切除,术后复发肿瘤的早期发现（,灵敏度,:,95%,特异性,:,80%,阳性预测值:,88%,阴性预测值:,82%,）,T,分期准确率（,8289,）,T1：,准确率为83.5， 16.5 夸大,T2：,准确率为73，10低估，17夸大,T3,：,准确率为89， 5 低估，6夸大,T4：,准确率为89， 11 低估,meta-analysis(21 series) ，Rsch，1995,N,分期灵敏度89，特异性75，准确率84（,Catalano et al, 1994,）,N1：,阳性预测值86，阴性预测值79,N,分期准确率77 （,Rsch，1995,）,N0：69,N1：89,细针穿刺活检：灵敏度92，特异性93，准确率100，阴性预测值86（,Wiersema,1997,）,腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性97，阳性预测值95，阴性预测值82（,Reed et al, 1999,）,CT,T,分期（食管壁厚度）准确率（5964）,-,正常上限5,mm,-T1、T2： 515mm,-,T3：15mm,-,T4：,临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气,管树、左主支气管、心包等）,准确率：43.8,N,分期（胸段食管）,准确率：4874 （,Holscher et al, 1994,）,准确率：6196，敏感度：8% 75% ，特异性：60 98 （,Chandawarkar et al, 1996,）,M,分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移,MRI,在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度,为放疗定位提供参考意见,区分术后复发与术野纤维化,纤维化在,T2,加权显示为低信号区，在,Gd-DTPA,增强,T1,加权显示为延迟信号或无信号区,用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管,总体敏感度与特异性与,CT,类似：60,自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影,空间分辨能力不及,CT,费用较高,FDG-PET,发现早期食管癌,可发现淋巴结（1,cm）,转移或远处转移,主要用于证实,cN0,（,Flamen et al，2000,）,肿瘤附近的转移淋巴结不易区分,准确率：37%90%(低于肺癌,),（,Luketich et al, 1999,）,methy1-,11,Ccholine-PET,可提高,cN1,准确率,（,Kobori et al,1999,）,食管癌伴肝脏多发转移,胸腔镜和腹腔镜,胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵,隔胸膜，进行淋巴结取样活检,腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否,肝脏转移,胸腔镜和腹腔镜的目的,准确的,TNM,分期,评价术前放化疗效果,放疗范围个性化的实施,EUS、CT,和胸腔镜腹腔镜的比较,灵敏度（）,特异性（）,阳性预测值（）,胸部,N1,胸腔镜,62.5,100.0,100.0,CT,27.3,74.2,15,EUS,62.5,60.8,20,腹部,N1,腹腔镜,84.6,100.0,100.0,CT,23.8,94.3,71.6,EUS,47.1,95.2,88.8,食管癌的治疗,（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）,手术治疗,-,姑息性手术,-,根治性手术,内镜下治疗,-,食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术,-,内镜下电灼切除、,Nd:YAG,激光切除、,光动力疗法等,化疗：5-,Fu,和顺铂为主,放疗：外放射为主,以手术为主的综合治疗,手术适应证,早期食管癌,中期（）、中下段食管癌病变在5,cm,内，上段在3,cm,内，全身情况好者,中期（）、病变在5,cm,以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法,放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,手术禁忌证,临床及,X,线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者,已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者,有严重心、肺或肝功能不全者,严重恶病质者,食管癌手术治疗的近况,死亡率,五年生存率,Earlam (1980),29%,4%,Mueller (1990),13%,20%,Wu YK (1980),5%,30%,Li H (1997),3.8%,29.6%,食管切除的手术径路,经胸手术,Transthoracic esophagectomy (TTE),经腹手术,Transhiatal esophagectomy (THE),经左胸径路,在我国最为普遍,优点,对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便,创伤较小、手术时间较短,术后死亡率以及并发症发生率均较低,长期生存率接近,Ivor Lewis,手术,缺点,无法清扫上纵隔和颈部淋巴结,对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）,对于体型较大的患者手术较为困难,经右胸径路,西方国家常规使用,Ivor Lewis,手术,在我国主要依据个人经验,更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平,优点：,便于清扫腹腔淋巴结,便于行幽门成形术,经右胸径路,后外侧切口,国外较多见,食管床暴露良好,术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多,不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加,前外侧切口,我国使用较多,食管床暴露较差,手术时间较短,可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小,Transhiatal esophagectomy (THE),西方国家较为普遍,西方国家以食管下段腺癌为主,腺癌主要为下段食管旁淋巴转移,该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫,术后死亡率5,五年生存率与,Ivor Lewis,手术相仿,Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195,THE,在我国的应用,不适合作为常规径路,我国以鳞癌为主、好发于中段食管,Orringer,和,Hurley,的经验,:,对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想,往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者,Orringer,关于,THE,的报道,Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203,N(%),5-year survival,鳞癌,225 (28%),17%,腺癌,555 (69%),24%,Upper third,24%,Middle third,13%,Lower third,26%,吻合技术,胸内吻合,国产吻合器：常州,GW1、,上海,GF1,费用较少、安全性能不及进口吻合器, 进口吻合器：强生、外科,价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少,颈部吻合,连续或间断手工缝合,吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高,侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少,Orringer et al，2000,根治性切除,存在争论,根治性切除无效？,根治性切除可以提高治愈率？,目前不作为首选手术方案,R0,切除,(,complete macroscopic & microscopic removal),适用于早中期食管癌（,stage I、II,）,可减少局部复发率（8）并有望提高生存率,五年生存率75（,stage I、II,）,伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25）,根治性切除范围,食管切除、食管胃颈部吻合,切除内容包括食管和临近淋巴结,不包括胸导管、奇静脉和心包,（,与西方国家,en blok,的概念有差别）,两野或者三野清扫（死亡率37）,根治性切除生存率比较,Weill-Cornell Mdical College(1998),分期,例数,五年生存率,中位生存期,I,22,78,IIA,19,72,IIB,7,0,30,M,III,35,39,53,M,A,23,27%,20,M,淋巴结的3野清扫 (3-,FL),在日本作为中段食管癌的常规手术,部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法,Cornell Medical College AND University of Leuven,优点:,准确的病理分期 （接近1/3患者分期上调）,对提高长期生存率有帮助,术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达2530,死亡率可能略有提高（7）但尚可接受,Baba et al，1994；Kato et al，1994；Nishihira et al，1994,不同分期的淋巴结转移发生率,（）,Author,pTis,pT1,pT2,pT3,pT4,Du XQ,0,7,23,38,43,Wang YG,0,12.5,45.7,37.2,61.0,Lu YK,29.7,43.2,69.1,Adachi,0,16,48,66,100,有关 3-,FL,的争论,有一定的技术难度,容易损伤喉返神经（50），部分患者需气管切开、长时间机械通气,术后并发症增加,术后生存质量下降,如声音嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等,缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点,三野清扫与二野清扫比较,五年生存率（）,Akiyama et al，1984,例数,淋巴结,（阴性）,淋巴结,（阳性）,三野清扫,393,84,43,二野清扫,324,55,28,三野清扫与二野清扫比较,五年生存率（）,随机对照实验,三野清扫,二野清扫,P,Kato et al,1991,65,48,0.1,（无差别）,Nishihira et al,1998,48,33,0.03,幽门成形在食管切除术中的应用,不是常规操作,术后发生胃排空障碍者低于3,经右胸径路或经腹径路操作简便,经左胸径路不易施行,作者,year,N,发生率,Wang,1998,2427,1.1%,WU BY,1996,232,2.2%,胸腔镜在食管切除中的应用,国内外文献认为,VATS,行食管癌根治可行,Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002,适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者,术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似,与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论,新辅助治疗在食管癌中的应用,理由,大多食管癌诊断明确时均为中晚期,对一部分患者来说手术均为姑息性,存在较高的术后复发率,术前了解耐药种类、便于术后方案选择,缺点,延误手术时机,仅有50的患者对术前治疗有反应,新辅助治疗在食管癌中的应用,化疗,以,DDP,加5-,Fu,为主,不增加术后并发症发生率及术后死亡率,存在完全缓解（,CP）,的患者可能有益,未明显提高生存率,Girling et al，,Lancet，2002,放疗,术前总剂量为2040,Gy,理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率,1147,病例的,meta,分析显示未明显提高生存率,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83,新辅助治疗在食管癌中的应用,术前放化疗,DDP,加5-,FU,放射剂量4060,Gy,用于,stage IIIII,患者,完全缓解率（,CP）,有所提高,对提高五年生存率可能有所帮助,目前存在争议，尚需进一步研究证实,术后放疗,对生存率无明显影响,仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率,由35降低至10,仅应用于不完全切除或切缘阳性者,根治性切除术后不推荐使用,复发率仅为10,Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30,术后化疗,目前疗效不明确,可能对术后淋巴结阳性者有效,五年生存率由35提高至53（,P0.06）,对于不完全切除或切缘阳性者,如患者情况许可可以联合放疗，否则仅行放疗,术后放疗与术后化疗效果比较,术后病例随机分配,N=258,放疗,化疗,DDP/VDS2,五年生存率,: 44%,五年生存率,: 42%,局部复发时间亦无差异,Chest 1993 Jul;104(1):203-7,谢 谢 ！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,