危重病人病情观察课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重病人的病情观察、 与医生抢救的配合技术,神经外科 烧伤科,付中娜,什么是危重病？,病情观察意义,病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。,学习内容,一、危重病人的病情观察,二、与医生抢救的配合技术,结合日常工作随时观察,通过经常巡视病房主动观察,对重点观察对象重点观察,一、病情观察,.直接法：,利用感官观察病人,.间接法：,与医生、家属交流、阅读病历等借助仪器,观察方法：,一、病情观察内容,一般情况 的观察,特殊系统的观察,一、危重病人的病情观察,.发育与体型,.饮食与营养状况,.体位,一般情况的观察：,.面容与表情,.姿势与步态,.皮肤与粘膜,生命体征的观察,体温,脉搏,呼吸,血压,血氧,正常体温：,口腔 ,腋温 ,肛温 ,昼夜有波动，一般不超过,体温：,发热分类：,低 热 ,中等热 ,高 热 ,超高热 以上,脉搏：正常次分,节律异常：间歇脉 器质性心脏病 脉搏短绌 房颤,强弱异常：洪 脉 高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全,细 脉 心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,交替脉 高血压心脏病、冠状粥样硬化性心脏病,水冲脉 主动脉关闭不全、甲亢,重搏脉 伤寒、长期热性病和肥厚性梗死性心肌病,奇 脉 心包积液和缩窄性心包炎,呼吸：正常次分,频率异常：呼吸过速（次分） 发热、甲亢、疼痛,呼吸过缓（次分） 颅内压增高、苯巴比妥中毒,节律异常：潮式呼吸（陈施呼吸） 脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒,间断呼吸（毕奥呼吸） 呼吸中枢衰竭患者,声音异常：蝉鸣样呼吸 喉头水肿、痉挛、或喉头有异物 鼾声呼吸 昏迷病人,呼吸困难：吸气性呼吸困难 上呼吸道梗阻、喉头水肿、喉头异物,呼气性呼吸困难 下呼吸道梗阻、哮喘,混合性呼吸困难 肺部感染,分级,收缩压,舒张压,正常血压,和,正常高值,和（或）,高血压：,和（或）,级高血压,和（或）,级高血压,和（或）,级高血压,和（或）,单纯收缩期高血压,和,血压：,监测,监测是利用脉博氧饱和度仪测得的病人血氧饱和程度，从而间监测是利用脉搏氧饱接判断病人氧供情况。,正常值,下降的处理措施：,：病因治疗,：保持患者呼吸道通畅,: 翻身拍背吸痰,：监测仪器设备,：调节氧流量或面罩吸氧,特殊系统的观察,你需要掌握：,、及时准确的神志判断,、适时吸痰，保持呼吸道通畅,、及时发现心律失常,、维护循环稳定，保持出入量平衡,、正确实施心理干预,.嗜睡 是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。,.意识模糊 程度较嗜睡深，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。,.昏睡 病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。,神经系统的观察意识,.昏迷 最严重的意识障碍， 按其程度可分为；,（）浅昏迷 随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。,（）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物。,意识的观察,意识的观察,睁眼反应,语言反应,运动反应,自动睁眼,回答正确,遵嘱运动,呼唤睁眼,回答错误,刺痛定位,刺痛睁眼,胡言乱语,刺痛躲避,不睁眼,仅能发音,刺痛屈曲,不能发音,刺痛强直,分：因气管插管或切开而无法正常发声,无反应,分：平素有言语障碍史,格拉斯哥昏迷评分法最高分为分，表示意识清楚；分为轻度意识障碍；分为中度意识障碍；分为重度意识障碍；分以下为昏迷；分为深昏迷或脑死亡。,你注意了吗?,、当病人特别烦躁，你应该采取哪些安全措施？,、当烦躁的病人突然安静下来，你会警惕发生了什么状况？,正常：(自然光线下）,神经系统的观察瞳孔,双侧瞳孔时大时小见于？,一侧瞳孔散大见于？,双侧瞳孔散大见于？,双侧瞳孔缩小见于？,一侧瞳孔缩小见于？,瞳孔的观察,双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤,一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。,双侧瞳孔散大见于：，阿托品，多巴胺中毒；频死状态等,双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。,一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。,泌尿系统的观察,、尿量,、尿色,、感染迹象,尿量，你认为发生了什么状况？如何处理，后续观察那些内容？,尿量突然减少，你如何处理？,泌尿系统的观察,正常尿量：小时尿量,多尿（小时尿量）见于饮水过多或妊娠。病理性多见于：糖尿病、尿崩症、急性肾功能不全（多尿期）患者。,少尿（小时尿量或每小时尿量持续）发热、液体摄入过少、休克。心脏、肾脏、肝脏功能衰竭。,无尿或尿闭（小时尿量）严重休克、急性肾衰竭、药物中毒。,血尿急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、结核及感染,血红蛋白尿溶血反应,胆红素尿阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸,乳糜尿丝虫病,正常尿色：淡黄色或深黄色,血液系统的观察,有无出血的临床表现：口腔，引流液，皮肤黏膜，便血,有无高凝的临床表现,关注指标,学会分析原因：抗凝？肝功异常？血液病？,消化系统的观察,呕吐,胃液：胃出血，胃潴留,腹水,消化道出血,大便的观察：腹泻,、,心理状态的观察,、,稳定情绪,创造良好的环境,加强沟通和交流，及时了解患者的心理反应,给予理解和支持,帮助患者适应各种变化,重视清醒的患者的心理需求！,勤记录,勤思考,勤询问,勤观察,勤巡视,五勤,二、与医生抢救的配合技术,抢救现场： 所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！,手忙脚乱，不知所措，不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救流程，没有根据情况采取紧急抢救措施，等医师到来才开始,急救时没有分工合作，一拥而上，多人重复做同样的事情,抢救时对护士的站位,抢救的配合？,如何组织高效抢救？,抢救病人时对护士的要求,.了解病人的病情，知道现在工作区域内,发生了什么事情，知道自己该做什么,（抢救室或就地抢救）,.熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，,必须心中有数，保证仪器和药物及时应用,（抢救车必须第一时间到位）,抢救病人时对护士的要求,.抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷,.发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。,心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫,.维持抢救现场秩序（病房，抢救现场绝对不要留家属！）,抢救病人时对护士的要求,.保证吸氧管路畅通,.建立静脉通路，保证用药途径畅通,.迅速，准确地执行“有效”医嘱,.积极配合医生进行各种抢救操作,.及时准确详细地记护理记录,大家熟练操作流程,思路一致 做法一致,医生为核心,指导,护士为主动,工作者,医生与护士的共识与思路,抢救原则,、就地抢救（即抢救条件最近，最好的地方）,就地搬动,搬动原则在搬动病人过程中，不会因此使病情急剧恶化或危及病人生命,就近原则时间就是生命，在最短时间里给予生命支持措施,专科原则相应专业人员，实施相应专科技术，有针对性快速救治病人,抢救原则,、先救命，后治病，处理疾病或创伤的急性阶段，而不是治疗疾病的全过程（生命支持）,抢救原则,评估：危及病人生命是什么？就先做什么,什么事不马上做，病人立即会死亡就先做 抢救路径： 气道动力通路,一、气道 抢救最突显专业技术水平,清理气道,打开气道,建立气道,.头偏一侧徒手清理.用负压（电动中心）吸引，压力成人,小儿，清理口鼻咽分泌物和异物.必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物,清理气道：,仰头抬颌（颏）法：最常用急救者一手放在病人额上，手掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道,打开气道：,双手托颌法：怀疑有颈部损伤病人首选急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上，用双手托起下颌使头后仰，使下颌前移，注意勿用力过度,打开气道：,吸氧：中流量或大流量,给予人工通气导管,面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气,配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气,建立气道：,胸外心脏按压,心脏泵胸外按压,多功能监护,除颤,二、动力：,迅速建立条以上有效的静脉通路,遵医嘱抽血,静脉用药,必要时配合医生行深静脉穿刺,静脉选择： 上肢静脉优于下肢静脉，,原因：、上肢静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉血回心脏；,、上肢静脉离心脏较近，血液直接流入上腔静脉后直接汇入右心房。,三、通路：,抢救站位图,床,吸痰器,除,颤,仪,医生,护士甲,护士乙,呼吸机,抢,救,车,护士乙判断，呼救,，胸外心脏按压,医生及护士甲,接到呼救进入抢救室,护士乙,开放条静脉,通道,根据医嘱用药,观察复苏效果,留置导尿、严密观察病情变化。,医生接替按压,气管插管检查呼吸机参数,护士甲、乙,核对抢救用药,及空安瓿,护士乙终末处理、抢救登记补充急救物品及药品,连接除颤、起搏仪，监测血压、,连接吸引器,调节呼吸机,连接呼吸机,护士甲,保持气道通畅,球囊控制呼吸,做好记录,判断复苏效果,与家属交代病情,除颤或起搏,轮转胸外心脏按压,协助除颤,抢救结束后向医务科或总值班汇报抢救情况,心肺复苏抢救流程图,维护好抢救秩序，把与抢救无关的人员和物品撤离现场，使抢救现场有足够的空间,抢救过程中的污物、污衣尽快清除，保持环境的清洁，注意无菌操作，防止交叉感染,抢救环境的管理,由于病人的病情危重，家属大多是焦急痛苦的心理表现，所以负责联络的护士在空隙时间给家属做好安抚工作，必要时将抢救进展告知家属。即使抢救失败也让家属有心理准备,家属的心理护理,谢谢聆听,