危重病人评估课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人,评估,孙彩凤,主要内容,概述,护理评估,小结,3,一、概述,危,重,病,通常指病人的,脏器功能衰竭，衰,竭脏器数目越多，,说明病情越危重，,而最危重的情况莫,过于心跳骤停。,4,什么样病人算是危重病人, 危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人,经过恰当的治疗可能恢复,临终病人,消耗性疾病晚期病人,是护理程序的第一步，也是最关键一步。,危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确的帮助护士去掌握患者的病情，改变护理决策及行动，预防并发症。,一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。,护士对危重患者评估的意义,护士应具备的能力,要掌握常见病的症状和体征,要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、仪器测量、辅助检查等,护士要有专业理论知识和丰富的临床经验,要掌握科学的评估方法：危重病人评分系统,护士如何早期识别危重症病人？,您遇到过病情,突然变化,吗？,真的 突然变化？,还是 变化突然,被发现？,如何,及时,发现变化？,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强症状体征出现晚,免疫抑制病人：炎性反应差,创伤病人：出现复合伤多发伤的可能性大,特殊病人：严重的心律失常非进行性加重,早期发现的好处,采用简单的治疗措施,进行较容易的处理,预防病情进一步恶化,为诊断和治疗赢得时间,预防：最好的护理策略,护士获得病情的途径,巡视病房，护士容易得到评估资料,接获危急值：检验检查结果,生命体征监测：监护设备,常用评分工具,二、病情评估,病情评估是一项重要临床工作,第一时间把病人分为轻、中、危,早重视、早抢救、早告知,提高生存率 减少纠纷,护理评估,护士用自己感官或传统的工具，通过细致的观察、系统的检查，找出患者,正常,或,异常,征象发现问题,评估的目的,发现异常生理情况评估疾病严重性,及时处理挽救生命早期干预,查找更深层次的原因进一步确认治疗护理方案,何时评估,紧急时刻：正确、快速、有效评估,交接班时：持续全面评估,工作时：有重点、动态评估,病情评估,-,病情分级,1,级,生理指标正常稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性检测,2,级,指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者,3,级,指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者,4,级,病情严重程度已达到必须进行有针对性或较复杂的监测和特殊治疗,危重病人的快速识别要点,通过对生命,“,八征,”,的重点体格检查来快速识别病人是否属于急危重症,17,血 压,BP,blood pressure,生命八征（1）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,18,皮,肤粘膜 S,skin & membrane,生命八征（2）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple,of ones eye,评估内容,快速评估：,体温,T,脉搏,P,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,spo2,血糖、血气、生化检查,评估,系统评估：,“ABCDE”,法,气道,A,呼吸,B,循环,C,神经损伤,D,全身检查,E,T-,体温,监测部位：,口温,腋温,肛温,血温,鼓膜、食道、皮肤温度,.,体温监测,正常体温,-,口腔,36.337.2,-,腋温,3637,-,直肠温度,3637.5,-,昼夜有波动，一般不超过,1,HR,、,P-,心率脉搏,正常值：,60100,次,/,分,报警：上下限，,4,秒,监测意义：,对心排血量的影响,求算休克指数,估计心肌耗氧,对心排血量的影响,CO=SV*HR,在一定范围内，,HR,增加，,CO,增加,心率过快,160,次,/,分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，,SV,减少，,CO,减少,心率过慢,50,次,/,分：,CO,减少,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指数,休克指数,=HR/SBP,血容量正常时,=0.5,失血量占血容量的,20%30%,，,=1,失血量占血容量的,30%50%,1,心肌耗氧,HR*SBP,正常值：,12000,12000,提示心肌耗氧量增加,R-,呼吸,在四大生命体征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显,呼吸异常,这是由于肺毛细血管内皮细胞占据全身最大数量，在炎症反应过程中与炎症介质及细胞因子的反应最强,呼吸异常,是最敏感的生命指征,BP-,血压,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供,舒张压：维持冠状动脉灌注压,平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,快速评估,-SPO2,原理：是经过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SPO2,正常值：,95-100%,SPO2,监测影响因素：,1,、体温因素：低体温致,SPO2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良,3,、测定部位：测定皮肤愈厚精确度愈低。,4,、皮肤色素：色素沉着、指甲染料致,SPO2,偏低。,5,、血管收缩剂：使,spo2,下降,SpO2,与,PO2,关系对照,项目,数值,数值,数值,数值,数值,数值,数值,SpO2,（,%,）,60,80,90,91,95,96,99,PO2,mmHg,31,44,57,61,74,81,159,系统评估,评估方法,临床观察评估,仪器分析评估,床旁观察内容：,-,呼吸运动,-,呼吸频率,-,呼吸节律,-,呼吸音,异常呼吸评估,节律异常,点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时头随呼吸上下移动，是呼吸衰竭的表现,叹气式呼吸：间断一段时间后发作一次大呼吸，伴叹气声。,声音异常,蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音,。,鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,呼吸运动,呼吸运动主要靠胸腹,呼吸频率：,1018,次,/,分,-,呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍,常见异常呼吸类型,-,哮喘性呼吸,-,叹息样呼吸,-,潮式呼吸等,机械通气患者的评估,观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合,检查呼吸音、插管的位置,评估可能影响呼吸的疾病和临床症状,检查呼吸机参数设定是否适当,34,系统评估,-,循环评估,血压,中心静脉压,脉搏指示持续心排血量监测,周围循环评估,失血量评估,血压的测量,快速而有效的判断血压,桡动脉,-SBP,80mmHg,股动脉,-SBP,70mmHg,颈动脉,-SBP,60mmHg,中心静脉压（,CVP),目的：,1,、区别循环功能障碍是否由低血容量引起,2,、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全引起。,3,、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压（,CVP),正常值：,510cmH2O,CVP,25,，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物,),CVP,1520,，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腔压力增加、使用血管升压药）,动态评估,CVP,临床指导意义,周围循环评估,毛细血管再充盈（,2-3s),末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,为少尿）,提示周围循环差,出血部位及失血量估计,肋骨骨折,(,每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨闭合性骨折,1000-3000ml,手腕大小的伤口,500ml,胫骨闭合性骨折,500ml,隐藏的出血部位,胸腔可隐藏,2000ml,腹腔至少可隐藏,2000ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000ml,出血的综合判断,引流液,判断有无活动性出血,温度,引流管内液体温热,性质,鲜红色、血性,量,每小时,100ML,伤口敷料,有无渗血、渗液,出血的综合判断,生命体征,P,、,BP,监测,首先,P,上升，,BP,开始或有轻微的上升，再下降，脉压差,20mmHg,提示休克,CVP,监测,CVP,低，血容量不足,出血的综合判断,末梢循环,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白,-,灰白,-,紫绀,手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量,不要忘记隐蔽性出血评估,尿量,少尿：,24,小时尿量少于,400ml,或少于,17ml/,小时，见于休克、肝肾功能衰竭等,无尿：,24,小时尿量少于,100ml,或,12,小时无尿,多尿：,24,小时尿量超过,2500ml,，常见于尿崩症、糖尿病等,皮肤黏膜,皮肤黏膜：,紫绀 表示严重缺氧,苍白 为交感神经系亢进，血管收缩或贫血,大汗 也为交感神经亢进，胸痛,+,大汗、腹痛,+,大汗均为重症,皮肤苍白四肢湿冷提示休克,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,例：休克代偿期,脉搏,:,100,次,/,分有力,血压：,正常或升高,-,舒张压升高,-,脉压差降低,周围循环：毛细血管充盈正常或延迟,尿量：正常或减少,休克抑制期,脉搏：,100,次,/,分,细速或摸不清,血压：血压,90mmHg,周围循环：毛细血管充盈明显延迟,尿量：明显减少或无尿,组织灌注明显减少,BP,90/60mmHg,MAP,60mmHg,高血压患者在原基础上下降,40mmHg,系统评估,-,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,51,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴呼吸循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反射消失,桥脑损伤,一侧瞳孔散大，对光反射消失，神志清楚,-,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,-,瞳孔缩小,阿托品、麻黄碱,-,瞳孔散大,53,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,意 识 (C),神志,正常神志：清楚、对答如流,休克早期病人烦躁、紧张不安；昏迷、神志模糊或嗜睡,各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为：浅昏迷（刺激无睁眼反应）,中昏迷（无应答反应）,深昏迷（无肢体反应）,55,全身检查,表情与面容,皮肤与粘膜,姿势与体位,饮食与营养,呕吐物与排泄物,睡眠,关注检查结果，识别危重病人,钾、钠、氯、镁等生化检查,血糖,血常规,血气,血小板,危急值,指某项或某类检验异常结果,出现这种检验异常结果时患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。,危急值不等于异常值,危重患者的评估量表,生活能力评分,跌倒,/,坠床风险评分,镇静躁动评分,压疮评分,导管评估,疼痛评估,危重患者风险评估,患者病情恶化的早期干预,证明患者病情恶化的指标,新的收缩压的改变,-,升高或降低大于,20mmHg,新的心率的改变,-,小于,45,次,/,分或大于,125,次,/,分,心电监护仪上,ECG,节律的改变,呼吸频率小于,10,次,/,分或大于,30,次,/,分,spo2,下降,患者开始主诉胸痛或呼吸困难,患者精神状况发生改变,新的病情危重的实验室指标,危重病人评估,整体性,连续性,综合性,评判性,62,三,.,小结,重症患者无处不在,动态评估更有意义,关注各个系统注重总体性,正确评估快速识别出重症患者,保障患者安全减少医患护患纠纷,提高救护水平,需要我们共同努力,谢谢大家,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢,谢,！,