危重患者补液那些事儿课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者补液的那些事儿,液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施，但补液量过度会引起,肺水肿,；补液量不足则引起,组织氧合障碍,，引起肾血管收缩（以保障重要脏器灌注）从而引发肾功能损伤。,两者均会延长机械通气的时间，对病情不利，那么重症患者补液应如何权衡呢？,量入为出,制定补液计划,补充液体的顺序,安全补液的监护指标,人体内的体液通过以下几种途径排出体外,:,1.,肾脏排尿：,2.,经肺呼出：,3.,经皮肤丢失：,4.,经消化道丢失：,每日尿量一般约为,1000-1500,ml,，至少,500,ml,。,每日人体代谢产生,35-40 g,固体废物，而每,15 ml,尿能排出,1 g,固体废物。,肾脏排尿,正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约,400,ml,。,这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺水而减少。,经肺呼出,每日从皮肤蒸发的体液约,500,ml,。,这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。,如有出汗，则从皮肤的丢失会更多；,如有发热，则体温每升高,1 ,，经皮丢失的体液将增加,100,ml,。,经皮肤丢失,胃肠道每日分泌消化液约,8200 ml,，其中绝大部分被重吸收；,只有约,100,ml,从粪便排出。,经消化道丢失,人体内的体液通过以下几种途径排出体外,:,1.,肾脏排尿：,1000-1500 ml,2.,经肺呼出：,400 ml,3.,经皮肤丢失：,500 ml,4.,经消化道丢失：,100 ml,共,2000-2500 ml,以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为,2000-2500,ml,。,其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作,不显性失水,。,这些水份主要来自,饮水,1000-1500 ml,摄入的固态或半固态,食物,所含的水份。,体内氧化过程中生成的水份（,内生水,）约,200-400 ml,。,正 常 入 水,正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约,2000-2500 ml,。,对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，除去内生水，,2000 ml,就是最低生理需要量,。,量入为出：,患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的，不很准确。患者就诊后，应准确测量并记录失水量，以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充，丢失多少，补充多少。,制 定 补 液 计 划,2.,补什么？,根据患者的实际情况选用：,（,1,）体液常用：血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等；,0.9%,氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等；,（,2,）补充热量常用：,10%,葡萄糖注射液等；,（,3,）功能性液体纠正酸中毒常用：,5%,碳酸氢钠或,11.2%,乳酸钠等。,3.,怎么补？,（,1,）补液程序：先扩容（先用晶体液后用胶体液），然后调整电解质和酸碱平衡；,（,2,）补液速度：先快后慢，通常,60,滴,/,分，相当于,250 ml/h,。需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度应快。,总体原则：,先盐后糖，见尿补钾,补 充 液 体 的 顺 序,体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆，而这些液体是等渗的，因此，为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖注射液虽然也是等渗的（,10%,葡萄糖是高渗的），但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水，达不到恢复血容量的目的。,脱水患者的钾的总量不足，但在缺水的情况下，血液浓缩，患者的血钾不一定降低；再额外补钾甚至可能使血钾升高，引发高钾血症。,因此，只有患者尿量达到,40 ml/h,以上时，补钾才是安全的。,颈静脉充盈程度：,平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态，表示心功能不全或补液过多。,安全补液的监护指标,2.,脉搏：,血容量减少会导致心率加快，补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。,安全补液的监护指标,3.,中心静脉压（,CVP,）：,CVP,是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。,安全补液的监护指标,（,1,）,CVP,和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要加快补液；,（,2,）,CVP,降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当补液；,（,3,）,CVP,增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多，应减慢补液并给予强心药物；,（,4,）,CVP,增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要使用舒张血管的药物；,（,5,）,CVP,正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验，即,10 min,内静脉注入生理盐水,250 ml,，若血压升高而,CVP,不变，则为血容量不足，若血压不变而,CVP,升高，则提示患者存在心功能不全。,4.,尿量：,患者尿量是比较直观的指标，尿量正常表示补液适当。,(,每小时,50ml,以上,),安全补液的监护指标,5.,血乳酸：,血乳酸是休克早期最敏感的指标，,血乳酸高于,2 mmol/L,称为高乳酸血症,高于,4 mmol/L,即为乳酸酸中毒，,血容量不足会导致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。,安全补液的监护指标,补钾,原则：,补钾以口服补较安全。,补钾的速度不宜快。,浓度一般,1000ml,液体中不超过,3g,。,见尿补钾。尿量在,40ml/h,。,细胞外液钾离子总含量仅为,60mmol,左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。,低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。,100g,糖,=,消耗,2.8g,钾。,轻度缺钾,3.0-3.5mmol/L,时,全天补钾量为,6-8g,。,中度缺钾,2.5-3.0mmol/l,时,全天补钾量为,8-12g,。,重度缺钾,2.5 mmol/l,时,全天补钾量为,12-18g,。,特 殊 补 液,根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。,根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。,注 意 事 项,3.,根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少（可以根据公式计算），补到化验复查基本正常。,4.,失血性休克扩容应注意晶胶比例，不能只输全血，晶体宜选择生理盐水，晶胶比例为,3,：,1,。,注 意 事 项,5.,禁食大于,3,天，每天补,20,脂肪乳,250ml,。,6.,糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加,RI,。,a,：术后和外伤老年人，即使没有糖尿病，也要加,RI,按,5,：,1,给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。,b:,糖尿病病人，根据具体血糖情况。,RI 4:1,可完全抵消糖，再升高，如,3,：,1,可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,注 意 事 项,临床补液不是一步到位的,需要严格的监测,出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡，最重要的平衡是血容量及内环境的平衡,补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外,原发病及其治疗至关重要,!,注 意 事 项,临床上经常会遇到这样的病例：,糖尿病患者治疗中需要用,5%,或,10%,葡萄糖注射液作为治疗药物的稀释液（输液溶媒）时，同时加入,4,至,8,单位胰岛素。,患者经常问医生“我是糖尿病，怎么给我输注葡萄糖注射液？”医生的回答是“已经用胰岛素中和了葡萄糖”。这种用药方法有什么问题吗？,糖尿病患者静滴葡萄糖,该加多少胰岛素？,临床治疗时选用药物溶媒，一般我们会从药物溶解后的稳定性和患者疾病禁忌来考虑。,例如患有心血管疾病和高血压的患者，需要,控制钠盐,的摄入。,而有些治疗药由于,只适宜,用葡萄糖注射液溶解；医生一般就会选用糖类输液作为溶媒（两性霉素,B、培氟沙量,）。,也有时是为了满足治疗需要如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂（,GIK,）有稳定细胞膜的作用，临床称作极化液。可纠正细胞内缺钾，并提供能量，减少缺血心肌中游离的脂肪酸，用于防治心肌梗死时的心律失常。,为什么非要用葡萄糖不可？,糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖，只是不能过量摄入。成人一顿正常饮食，,100 g,大米（按,75%,转化为糖）大概也是,75 g,葡萄糖左右，而一瓶,250 mL,的,5%,葡萄糖注射液，含糖量只有,12.5 g,。,所以说糖尿病患者也不必过于顾忌葡萄糖注射液的使用，治疗需要使用的还是应该照常使用，只须关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。,糖尿病患者能否静点葡萄糖液？,一般葡萄糖和胰岛素的比例是,46:1,左右，常规用法是一瓶,500 mL,的,5%,葡萄糖注射液中兑入,46,单位胰岛素。,目前提倡个体化用药，所以最好先确定病人目前的血糖水平，针对不同血糖水平的患者，加入胰岛素的量不一样。原则上是血糖高的病人滴糖水的时候胰岛素多放一点，血糖低的少放一点。,如何用胰岛素“中和”葡萄糖？,1,、空腹血糖在,13.9 mmol/L,以下的糖尿病病人是以葡萄糖和胰岛素为,3:1,的比例配，例如：,5% GS 250 mL + RI,（普通胰岛素）,4,单位，,500 mL,配,8,单位胰岛素；,2,、如果血糖更高，胰岛素就要相应多放一点了，葡萄糖和胰岛素比例最高可达,2:1,；,3,、如果血糖很高就用,NS +,胰岛素先把血糖降下来。,4,、但是对从未应用过胰岛素的患者来说（包括皮下、静脉），第一瓶葡萄糖加用胰岛素应该保守。一般,4 g,糖加,1,单位胰岛素，一小时测一次血糖，若血糖下降缓慢，可追加胰岛素；若下降迅速，可调低滴速。,经验供参考,禁食病人补液,总液体量,2000,3000ml,氯化钠,4.5,9g,10%,氯化钾,20,40ml,10,葡萄糖,1500ml,5,葡萄糖盐水,1000ml,10,氯化钾,30ml,*,Thanks!,