危重病人气道管理培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人气道管理,*,危重病人气道管理,气道解剖,气道：由,鼻腔,、,咽,、,喉,、,气管,、,支气管,及,终末细支气管,组成；,喉,以上部分称,上呼吸道,；,喉,以下部分称为,下呼吸道,。,2,危重病人气道管理,3,两侧声带位于喉部，声带间的区域为声门。,危重病人气道管理,4,气道评估,大部分上气道堵塞原因为舌根后坠,肺部听诊,危重病人气道管理,5,危重病人气道管理,6,干、湿啰音对比,危重病人气道管理,7,湿啰音对比,危重病人气道管理,8,干啰音对比,危重病人气道管理,有 效 咳 嗽,9,危重病人气道管理,1,、患者取,坐位,或,半坐卧位,，屈膝，上身前倾；,2,、缓慢,深呼吸,数次,(,吸气时,腹肌上抬,),，屏气,3,秒，然后张口连咳,3,声，咳嗽时,腹肌用力,，,腹壁内缩,，随之胸壁肌骤然收缩，猛咳一声将气冲出；,3,、停止咳嗽，缩唇将,余气,尽量,呼出,；,4,、再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做,2-3,次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始。,10,危重病人气道管理,注 意,体位选择要在,患者病情,和,耐受力能承受,的前提下进行；,痰液黏稠者先进行,雾化吸入,和,拍背,，有助于痰液咳出；,有伤口者，护士,双手按压在切口两侧,，减轻咳嗽引起的伤口疼痛；,颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作；,操作中如出现,痰液梗阻,，立即,给予吸痰,。,11,危重病人气道管理,体 位 引 流,12,危重病人气道管理,1,、评估患者的,病情,、,耐受能力,、,湿罗音集中,的部位，以及,X,光胸片提示的,炎性病灶,所在的肺叶或肺段，结合患者,自身的体验,（何种姿势利于咯痰），确定引流的体位；,2,、选择有效体位,-,病变部位处于高处,，引流支气管,开口向下,。坐位或半坐卧位,-,肺上叶,引流侧卧位转为仰卧位,-,肺中叶,引流头低足高位、俯卧位,-,肺下叶,引流,有两个以上炎性,部位，以,痰液多,的,部位开始,13,危重病人气道管理,操作过程护士须密切观察病情变化，,注意安全,，,防坠床,。指导患者,间歇深呼吸,并,用力咳痰,，发现呼吸困难、紫绀等异常情况，应立即停止操作并采取相应措施。,注 意,14,危重病人气道管理,引流时间,-,餐前,引流 每日,1,3,次，每次,15,分钟,每种体位维持,5,lO,分钟,身体,倾斜度,为,10,。,一,45,。,体位选择要充分考虑患者的病情和耐受力，操作中须有,专人,守护，配合叩击或震颤效果更佳。,15,危重病人气道管理,叩 击 排 痰,16,危重病人气道管理,1,、患者,取侧卧,或,坐位,，叩击部位用薄毛巾或其他护物包盖以保护皮肤；,2,、有,咯血,、,心血管状况不稳定,（如低血压、肺水肿）、,未经引流的气胸,、,肋骨骨折,及,病理性骨折,病史者，,禁,做叩击和震颤。,17,危重病人气道管理,叩击方法：五指并拢成,空杯状,，,从下至上,、,从外至内，,用,腕力,快速有节奏叩击背部或胸部,背部,从,第十肋间隙胸部,从,第六肋间隙,开始从,上,叩击至肩部叩击：每个部位,1-3,分钟,，促使贴附于气管、支气管壁的黏稠分泌物松动,18,危重病人气道管理,气道管理,手法气道,人工气道,19,危重病人气道管理,手法开放气道,患者平卧，肩部垫高,舌体前移，带动舌根抬高,加大舌根与咽喉壁空间,保,持,呼,吸,道,通,畅,20,危重病人气道管理,头部之位置,21,保持口,-,咽,-,喉三点成一直线,危重病人气道管理,人工气道,概念,人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、保持通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件 。,22,危重病人气道管理,人工气道的种类,上呼吸道：,口咽,通气管，,鼻咽,通气管,下呼吸道：经口气管插管，经鼻气管插管和气管切开,23,危重病人气道管理,口咽通气管的适应症,呼吸道梗阻的患者,1,气道分泌物增多时便于吸引,2,癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤,3,同时有气管插管时，取代牙垫作用,4,24,危重病人气道管理,1,、选择合适的口咽通气管,2,、向患者做好解释工作,3,、放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，使上呼吸道三轴线（口、咽、喉,),尽量一直走向,4,、清洁口腔内分泌物，保持呼吸道通畅,5,、置管方法分为两种，一种为,直接放置,：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；另一种为,反向插入法,：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时,（已通过悬雍垂）,，即将其旋转,180,，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。,后者比前者操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠,。,口咽通气管的插入方法,25,危重病人气道管理,6,、对于意识不清者，操作者用一手的拇指与食指将患者的上唇齿与下唇齿分开，另一手将口咽通气管从后臼齿处插入，操作时注意动作轻柔，准确,7,、测试人工气道是否通畅：以手掌放于通气管外侧，于呼气期感觉是否有气流呼出，或以少许棉絮放于通气管外，观察其在呼吸中的运动幅度，此外还应观察胸壁运动幅度和听诊双肺呼吸音,8,、检查口腔，以防止舌或唇夹置于牙和口咽通气管之间,口咽通气管的插入方法,26,危重病人气道管理,27,危重病人气道管理,随着口咽通气管型号的增大，其形状和长度逐渐增加，以适应不同年龄和不同体型的患者使用：,口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角的距离，过大可能阻塞喉部组织造成损伤口咽管太短不能经过舌根，可能将舌根后推阻塞气道，口咽管太小容易误入气管。,因此，较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小。,口咽通气管应有足够宽度，以能接触上颌和下颌的,23,颗牙齿为最佳,28,临床型号的选择,危重病人气道管理,29,危重病人气道管理,口咽通气管的并发症,并发症,精心护理,悬雍垂损伤,门齿折断,咽部出血,应激性反应,窒息,烦躁不安,30,危重病人气道管理,口咽通气管的护理要点,护理要点,保持管道通畅,加强呼吸道湿化,监测生命体征,口腔护理,31,危重病人气道管理,口咽通气管的护理要点,加强呼吸道湿化,监测生命体征,保持管道通畅,及时吸痰，清理呼吸道，防止误吸，甚至窒息。吸痰前后吸入高浓度氧，达到清理呼吸道的目的 。,口咽管外口盖一层生理盐水纱布，既湿化气道又防止吸入异物和灰尘。,严密观察病情变化，随时记录，并备好各种抢救物品和器械，必要时配合医生行气管插管术。,32,危重病人气道管理,昏迷者，口咽管可持续放置于口腔内，但每隔,2,3h,重新换位置，并每隔,4,6h,清洁口腔及口咽管,1,次，防止痰痂堵塞。每天更换口咽管一次，换下的口咽管浸泡消毒后，晾干备用。,预防局部受压，定时取出口咽通气管，避免局部持续受压，,30,分钟后重新置入。,取出口咽通气管时注意观察患者心率、血氧的变化，有心率加快及血氧下降时立即开放气道。,注意事项：清醒咽反射正常的患者禁用,口咽通气管的护理要点,33,危重病人气道管理,安置口咽通气管时，由于刺激咽部，通过兴奋迷走神经可降低血管压力和减慢心率，对于脑血管意外的患者降低血压具有辅助治疗作用。,口咽通气管的临床效应,34,危重病人气道管理,口咽通气管的护理,保持口咽通气管通畅，及时清除气道及口咽腔分泌物，预防口咽通气管堵塞。,口腔护理,2,次,/,天、取出口咽通气管清洗,35,危重病人气道管理,气管插管,目的,途径,护士配合要点,适应症,程序,36,危重病人气道管理,目的,保持呼吸道通畅,确保给予高浓度氧气,确保给予设定的潮气量以维持有效通气,防止误吸,保护气道,允许有效吸痰,提供紧急情况下的给药途径,37,危重病人气道管理,适应,症,由于昏迷,无反射,心跳停止导致的无法保护呼吸道,患者无法有效呼吸,抢救者无法用常规途径对无反应患者进行通气,患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停,38,危重病人气道管理,气管插管,39,危重病人气道管理,白扁带,固定器,气管导管,气管插管的固定,40,危重病人气道管理,气道管理需要注意的问题,吸痰,返流,误吸,体位,湿化,41,危重病人气道管理,痰液黏稠度的判断与处理,I,度,(,稀痰,),：如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。,提示要减小湿化量,；,度,(,中度黏痰,),：痰液外观,I,度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。,提示气道湿化较满意,，可,维持,目前的气道湿化量。,度,(,重度黏痰,),：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁，不易被水冲净。,提示气道湿化不足或伴机体脱水,，需要,增加,气道湿化量。,42,危重病人气道管理,由于空气有一定的湿度，因而每日湿化量,以,150-250 ml,为宜。另外,室温、体温、空气湿度、通气量大小,以及患者的,出入液量,等也产生影响。因此，,确切的湿化量,应根据具体临床情况决定，尤其是,痰液性质,，,痰液的粘稠度,和,吸引是否顺畅,是衡量,湿化效果,的可靠指标。应注意,避免湿化过度,，湿化过度可增加气道阻力，个别可导致支气管痉挛，致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭，使肺顺应性下降、破坏肺泡表面活性物质，引起肺不张，且易并发肺部感染。,43,危重病人气道管理,困难吸痰的解决,清醒患者指导、鼓励咳嗽,说服、解释工作,雾化吸入稀释痰液,半卧位,/,翻身拍背,使用口咽通气管,/,鼻咽通气管吸痰,44,危重病人气道管理,危重病人误吸的原因,危重病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失，胃排空延迟及张力降低者,胃排空不良者，鼻饲更容易引起反流误吸，造成吸入性肺炎,留置胃管鼻饲的患者其呼吸道纤毛活动减弱，吞咽、咳嗽运动减弱较容易引起误吸,45,危重病人气道管理,护理措施,采取,30-45,o,半坐卧位，重力关系使膈肌下降，鼻饲时减少胃及食管反流误吸,鼻饲的速度：有条件者使用营养泵恒速泵入，,60-120ml/h,速度泵入。,定时回抽胃液，了解胃残液量。,46,危重病人气道管理,47,气道湿化,危重病人气道管理,48,湿化不足的后果,气管粘膜干燥、分泌物粘稠形成痰栓,粘膜纤毛运动受损,粘液的移动受限,气管支气管粘膜上皮发生炎症性改变甚至坏死,粘稠分泌物潴留，形成痰痂,细菌易浸润气管粘膜，导致肺部感染,粘稠分泌物阻塞小气道，发生肺不张,危重病人气道管理,49,Humidify means,危重病人气道管理,50,声门下吸引,50,危重病人气道管理,声门下滞留物的清除-声门下滞留物吸引,目的：避免,/,减低,VAP,的发生！,52,危重病人气道管理,装,置,53,危重病人气道管理,声门下吸引的压力调节,压力过小,压力适中,压力过大,不能达到彻底吸引的目的,保证吸出声门下分泌物，不会造成气道粘膜出血,咳嗽反射,心率、,spo,2,变化,气道粘膜出血,54,危重病人气道管理,声门下吸引的方式,持续声门下吸引,间歇声门下吸引,方法,将痰池引流管连 接于负压吸引装置,用恒定负压持续吸引,将痰池引流管连接于负压吸引装置,用恒定负压间歇吸引,优点,防止气囊上方分泌物滞留,使气囊上方的黏膜得到充分休息，气道温、湿度变化小，缓解负压对粘膜的损伤作用,缺点,黏膜干燥、易出血，影响局部血供,不能保证吸引量，易堵管,55,危重病人气道管理,声门下吸引异常的处理,引流不畅,调整气管套管位置,检查管道有无受压，反折,调整体位,56,危重病人气道管理,声门下吸引异常的处理,滞留粘稠难吸出,按医嘱定期在冲洗管用,NS,冲洗,每次注入,4-6mlNS,，立即回抽，可反复几次,谨记,：先打胀气囊，抽吸后，再注,NS,最后一次抽吸完后，将气囊以最小漏气技术充气,。,57,危重病人气道管理,58,业务学习汇总,危重病人气道管理,59,引流管和冲洗管中任一根都可以用作冲洗或引流。,气囊压力每班监测（气囊压力表使用也不多，主要根据手感和患者鼻尖相似），及时观察压力是否充足，防止误吸。用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，通知医师处理。,鼻饲前要充分评估患者气道情况，是否需要吸痰，评估气囊压力，在患者咳嗽时气囊压力明显增高，避免在患者咳嗽时测量气囊压力。在体位变更、拍背、反复吸痰后气囊压力会有改变，至少,4h,监测。,吸痰后冲洗时注意观察吸引器管壁上的痰液，根据痰液分度情况，考虑气道湿化属于不足、满意或过度？选择人工鼻被动湿化还是主动湿化。,ICU,的主动湿化主要依靠呼吸机等机器完成。我们科的气切雾化型有时候会存在湿化过度，患者需要频繁吸引。,吸痰管插入过程中遇到阻力，不能盲目插入，要分析原因。,危重病人气道管理,60,ICU,的翻身操作由,2,名护工完成，翻身到位，体位垫使用时不易移位。叩背操作、机械排痰操作由护士完成，,q2h,一次，叩背排痰后主动吸痰。,经口气管插管者气道湿化由呼吸机辅助。口腔护理由,2,名护士完成，撤去所有固定胶布，完成口腔护理操作。固定气道使用宽胶布和系带双固定。患者口腔异味重、血液多时选用过氧化氢。,口腔护理时一定要评估患者是否有活动性牙齿，及时固定活动性牙齿，必要时拔出牙齿交给家属。,慎用人工鼻的情况：气道分泌物多黏稠，脱水、低温、肺部疾病引起的分泌物潴留应慎用。,不建议常规使用气道内滴注湿化液。,吸痰前后听诊双肺呼吸音，吸痰负压,200-300mmhg,，吸痰管插入至不能再插时向上提,1-2cm,，吸痰时在痰液较多处做适当停留。,体位引流：如听诊时发现患者右侧痰鸣音较多，呼吸音较重，可让患者多左侧卧位，促进痰液引流。,危重病人气道管理,61,气管切开新气切前,3,5,天窦道未形成不更换系带，污迹明显由二人配合更换；,声门下持续吸引，尤其是新切开气管导管，出血较多，每,2,小时冲洗，避免新鲜出血形成血痂，堵塞声门下冲洗管，若冲洗不畅，可小范围转动气切导管。,交接班前吸痰，听诊无明显痰鸣音，接班者以听取痰鸣音为准。,院感：,每日上班操作治疗车及患者使用仪器酒精毛巾擦拭,手卫生到位，接触病人或操作后自觉洗手。,危重病人气道管理,62,吸痰病人做口护前需先吸痰，尤其口腔；经口气管插管的病人，使用碟形胶布固定导管和牙垫，如果牙咬得比较紧的要用,2,个牙垫，左右各一个，导管在中间，每次口护前要检查气囊压力，先吸净口腔内的痰液后做口护，每次口护时都需更换固定的胶布，如果口腔内分泌物特别多者，可用吸痰管从牙垫中间放入口腔，外固定于面部，持续低压吸引，避免胶布被流出的口腔分泌物污染潮湿。,听诊部位：大气道两侧，锁骨中线,2.4.6,肋间，背部为肩胛骨上下方,吸痰时如果吸痰管插入不畅，可往里面多打湿化液，再吸。,危重病人气道管理,63,呛咳有力时,使用浅层吸痰法,吸痰管顶端不能够超过气管插管末端,;,呛咳消失或者减弱,则需要选择深部吸痰法,吸痰管顶端插到支气管分叉位置。,过频吸痰可将患者气道分泌液过度清除,致使肺泡容积及压力发生改变,导致肺泡中氧浓度下降,引发低氧血症,延长患者带管时间及监护时间。,危重病人气道管理,64,建议有以下指征之一时吸痰：床旁听到呼吸道痰鸣音或听诊气道内有明显的大水泡音：体位变化前后；患者不能自主进行有效的咳嗽：出现频繁呛咳或呼吸窘迫综合症：血氧饱和度下降：血氧分压下降：清醒患者主诉憋气，主动示意吸痰。,研究表明，气道内的分泌物在,8 h,内缓慢形成，如患者,8 h,内无吸痰指征，应进行,1,次吸痰。,危重病人气道管理,65,谢谢,危重病人气道管理,