压疮个案护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疑难病例护理查房,一例重度压疮的处理,疑难病例护理查房一例重度压疮的处理,1,压疮分期,大家知道,期压疮易处理，,期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合,期,期,期,期,可疑深部组织损伤,不可分期,压疮分期大家知道期压疮易处理，期以上尤其合并多种疾病的,2,病情简介,患者,肖,某女性,44岁 住院号333481,诊断,:,糖尿病、,压疮,、,酒精性脑病,、,糖尿病足、酒精性肝硬化,患者,“因发现血糖升高半年余”,于,7,月,22,日入院，半年前在外院,住院戒酒,治疗，期间发现血糖升高，诊断为“,2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次,入住外院,，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。,病情简介患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿,3,体格检查,入院时平车送入，表情淡漠,，呼之,能应，不能正确交流，大小便失禁,评分：,自理能力0分，压疮9分，跌倒10分,查体：T39.0、P118次/,分、血糖,16.8mmol/L,BP120/80mmHg,体格检查,4,体格检查,骶尾部10,.0,10,.0,cm,2,不能分期压疮,右侧髂部5,.0,5,.0,cm,2,期压疮,右侧腰部1,.0,10cm,2,期压疮,全身多处散在小范围期压疮,体格检查骶尾部10.010.0cm2不能分期压疮,5,既往史 、个人史 、家族史,既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史,长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常,无传染性病史，无家族性遗传病史,既往史 、个人史 、家族史既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精,6,辅助检查,白细胞,19.5*109/L,中性粒,71.0%,血红蛋白,109g/L,血小板,384,109/L,D,-,二聚,体,6800.0ug/L,葡萄糖,14.58mmol/L,钾,5.10mmol/L,钠,131.7mmol/L,氯,95.7mmol/L,二氧化碳,21.0mmol/L,尿素氮,21.56mmol/L,肌酐,273.5mmol/L,尿酸,627.9umol/L,辅助检查钾 5.10mmol/L,7,辅助检查,血沉95mm/h,碱性磷酸酶152IU/L,谷酰转肽酶68U/L,白球比0.78,前白蛋白81.0mg/L,甘油三酯1.61mmol/L,总胆固醇5.04mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L,辅助检查血沉95mm/h,8,治疗方案,一级护理,半流质,留置导尿,监测血糖,抗感染,护胃、护肝,清创、换药等,治疗方案一级护理,9,大家讨论,护理问题及难点,?,？,大家讨论,10,07,-,22,护理问题及难点,1.体温过高,（,T39.0,、wbc,19.5*10,9,/L,）,2.,水电解质紊乱,（,血钠,131.7mmol/L,）,3.,营养失调,（,Hb109g/L,、,白球比0.78,前白蛋白 81.0mg/L,高血糖（,16.8mmol/L,）,4.,沟通障碍（,酒精性脑病,）,5,.,皮肤及皮下组织完整性受损,6,.,排便异常,（,大小便失禁）,7.,潜在并发症：静脉血栓,（D,-,二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h ）,07-22 护理问题及难点 1.体温过高（T39.0,11,7-22护理措施,护理目标：病人的体温五天内恢复正常,护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇,报医师,（2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml,（3）保持适宜的室温1822，保持室内,空气新鲜，每日通风12次,（4）予以温水擦浴,（,5）口腔护理Bid,（6）减少探视人员,（7）遵医嘱使用抗生素,护理目标：病人的意识障碍无进一步加重,意识逐渐恢复,护理措施,：,（1）评估意识状态和生命体征,（2）体温过高时采取降温措施,（3）戒酒,（4）补充维生素，如：维生素B1等,（5）遵医嘱使用营养脑细胞药物,护理目标：（1）不可分期压疮,得到,及时处理,（2）期压疮皮肤逐渐愈合,护理措施：（1）期压疮处予泡沫敷料外贴,（2）,不可分期压疮处给予清创,、换药,（3）保持皮肤清洁干燥 、翻身q2h,（4）适当增加营养,（5）必要时予以气垫床使用,（6）遵医嘱使用抗生素,护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内,护理措施：,（1）监测电解质,（2）遵医嘱补充电解质,（3）给予高钠饮食,（4）观察病情,7-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理目标：,12,7-22护理措施,护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常,范围,护理措施：（1）制定糖尿病的食谱,（2）三餐定时定量,（3）教会病人家属饮食换算法,（4）根据血糖高低正确使用胰岛素,（5）定期监测血红蛋白、血糖、总,蛋白,护理目标： (1) 肛周皮肤保持完整,(2) 病人逐渐养成定时排便的习惯,护理措施： (1) 保持肛周皮肤清洁干燥，局部,使用赛肤润,(2) 保留导尿,(3) 遵医嘱使用营养脑细胞药物,(4) 清淡饮食,(5) 腹部保暖,护理目标：（,1,）病人不发生血栓,（,2,）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理,护理措施：（,1,）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食,（,2,）观察病情，发现异常立即汇报医生,（,3,）监测出凝血时间、,D-,二聚体,（,4,）使用抗凝、活血药物,（,5,）协助床上活动,护理目标：病人住院期间生活护理得到满足,护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床,上活动四肢,（2）提供病人安静、舒适的环境，,每日为其做好生活护理和基础护理,（3）协助病人翻身，并为其拉好栏,（4）协助病人家属为病人制定活动计,划，逐渐提高活动耐力,7-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常护,13,07-23,患者体温36.8，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎,保留导尿,胰岛素治疗,护肝护肾、改善微循环,补液支持,07-23患者体温36.8，经外科会诊后予大清创、引流脓液,14,7-23新增护理问题及难点,尿管相关性感染与留置导尿有关,潜在并发症：低血糖,潜在并发症：酮症酸中毒,7-23新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关,15,7-23护理措施,护理目标：导尿管保持在位通畅,护理措施：（1）会阴护理,每日,2,次每周更换防逆,流尿袋,1次,（2）协助其多喝开水,（3）翻身时防止导尿管折叠脱落等,（4）每日观察尿量、尿色并记录,（5）做好导管标识，妥善固定导尿管,（6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操,作规程,护理目标：（1）患者不发生低血糖反应,（2）病人发生低血糖时能及时发现并,得到及时处理,护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、,软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖,（2）发生低血糖时可给予病人进食食物，,如24块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖,静脉推注50%葡萄糖4060ml,护理目标：（1）病人未发生酮症酸中毒,（2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理,护理措施：（1）观察病情，有无糖尿病症状加重、疲乏,无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变,2）发生酮症酸中毒时,A、准确执行医嘱，确保胰岛素和液体,及时使用,B、病人绝对卧床休息，注意保暖,C、严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸血压、脉搏及每日出入量等变化,D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳结合力,7-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理目标：（1）,16,08-01,患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。,骶尾部压疮有大量渗液，有异味。,科主任请伤口治疗师会诊,08-01患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。,17,全身评估,神志清,不能正常交流,不能正常进食,消瘦,仪容不整,大小便不能自控,躁动不安,不配合治疗护理,全身评估神志清,18,清创后伤口评估,部位：骶尾部,大小：,7.5,7,.,0,2.0,cm,3,潜行：,3,、,6,、,9,、,12 点,潜行,2.8,、,1.5,、,5.5,、,1.5cm,伤口基底：,75%,黄色腐肉,25%,红色,伤口类型：慢性感染伤口,周围皮肤：红肿 明显,伤口渗液：,大量，有恶臭,伤口边缘：不规则,皮温：偏高,疼痛：,4,分,清创后伤口评估部位：骶尾部,19,08-01护理措施,压疮伤口处理：,保守性利器清创,生理盐水冲洗,银,离子,敷料,皮肤保护膜,封闭负压闭合治疗,压力,-125mmHg,08-01护理措施压疮伤口处理：,20,08-01,新增护理问题及难点,脱管的危险与躁动不安有关,创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关,家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力,家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力,家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力,08-01新增护理问题及难点脱管的危险与躁动不安有关,21,08-01新增护理措施,脱管,的危险,1.,巡视病房QH，检查引流管是否在位,2.,负压维持在125mmHg,3.,妥善固定引流管,4.,密切观察引流液色、量并及时记录,5.,烦躁时使用约束带,健康宣教,创口愈合困难,1.,正确评估伤口和全身情况,2.,采用合理的清创方法,3.,有效的渗液管理,4.,伤口潜行和窦道的管理,5.,合理的营养支持,6.,合理选择辅料,7.,家庭配合,健康宣教,08-01新增护理措施创口愈合困难,22,08-06效果评价,伤口情况,大小：,7.0*8.5*2.0 cm,3,潜行：,3,、,6,、,9,、,12 点潜行,1.0,、,0.5,、,6.0,、,1.,0,cm,基底：,25%,黄色腐肉,75%,红色,类型：慢性肉芽生长伤口,渗液：少量，无味,边缘：上皮开始爬行,皮温：正常,疼痛：,2,分,08-06效果评价伤口情况,23,08-06效果评价,全身情况：,通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常范围内,患者能简单沟通,患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗，避免了局部继续受压,患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理措施,08-06效果评价全身情况：,24,后续创面处理,停负压吸引,清创换药大量生理盐水冲洗,银离子敷创面,油纱布填充,无菌敷料外敷,周围皮肤使用皮肤保护膜,Prn,压疮家庭延续护理指导,后续创面处理停负压吸引,25,09- 06效果评价,家庭照护一个月后的情况,09- 06效果评价家庭照护一个月后的情况,26,07-22,至,09-02,07,27,负压伤口治疗,目的,移除伤口过多的渗液,增进血管新生，促进肉芽组织生长,提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感染机会,适用于复杂伤口或慢性伤口，不须每天换药，治疗费用和住院天数相对减少。,负压伤口治疗目的,28,结束语,对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏自控能力的难愈性重度压疮患者,除了进行正确伤口评估、采用适当清创方法、选择合适的敷料、合理的营养支持、有效的健康教育和指导等常规措施外,适时采用床边简易低负压封闭治疗,结束语对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏,29,谢谢聆听,谢谢聆听,30,优质护理服务,优质护理服务,31,上班时间不能玩手机！,做治疗期间不能接打电话！,压疮个案护理查房课件,32,压疮个案护理查房课件,33,护理改革的紧迫性,病人不满意,社会不满意,政府不满意,护士也不满意,护理改革的紧迫性病人不满意,34,优质护理服务目标,护士满意,患者满意,医生满意,医院满意,社会满意,政府满意,护理管理者的挑战,优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战,35,“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。,“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款,36,1,、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。,2,、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。,1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对,37,什么是优质护理服务？,坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。,什么是优质护理服务？,38,优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。,优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科,39,优质护理服务的内涵,以“病人为中心” ，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。,优质护理服务的目标,是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。,优质护理服务的内涵,40,FIRSSPITA,内涵,全程、全面,生活照顾,病情观察,治疗护理,健康指导,连续、完整,入院到出院,8小时在岗，,24小时负责,对患者而言：在住院期间有,1-2,名责任护士负责,对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。,41,FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院,41,HOSPITAL,排班模式,小组责任包干模式,责任包床到人模式,小组负责一切护理工作,体现护士分层次合作,做到,8,小时在班，,24,小时负责,护士协作意识强,组里每个护士的岗位职责明确,医护患之间更密切和谐。,将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人,掌握病人情况有一定难度,8小时在岗，直接护理患者的时间有限,要求护士能力均衡,42,HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组,42,如何做好优质护理？,1,、转变服务理念、提高服务意识,借助榜样的力量，充分发挥潜能,保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊,转变服务理念，服务端口前移,真心对待自己的每一位病人,如何做好优质护理？,43,2,、提升服务质量，提供优质护理,换位思考，满足病人的需求,不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验,2、提升服务质量，提供优质护理,44,3,、责任护士主要职责：,晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。,晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。,参加床头交接班，床头有交接自己的病人。,了解所管病人有无病情变化及特殊情况。,为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。,按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。,按时测量生命体征，及时记录。,及时提出护理问题，制定护理计划。,3、责任护士主要职责：,45,责任护士与小组包干相结合模式：,病人入院到出院均由一名护士负责到底,责任护士固定，服务时间固定,护士与患者有效交流的时间较多,责任护士可以做到,8,小时在班，,24,小时负责,8,小时之外也由相对固定的护士负责,与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通,46,责任护士与小组包干相结合模式：46,46,做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。,做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从,47,实施优质护理 丰富护理内涵,优质护理核心一：改革分工方式,优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容,优质护理核心三：人文护理,优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。,优质护理核心五：夯实基础护理,优质护理核心六：健康教育 敢说 会说,协调沟通 用心 用情,优质护理核心七：提升护士职业价值感,实施优质护理 丰富护理内涵优质护理核心一：改革分工方式,48,优质护理核心一：改革分工方式,相对固定的白班制,责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人,优点：连续 全程 确保病人安全,优质护理核心一：改革分工方式相对固定的白班制,49,优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容,1.,加细专科疾病护理常规,2.,各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致,3.,根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径,4.,规范各种手术护理流程,5.,梳理完善临床护理规章制度,6.,使各项工作有章可循,优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾,50,优质护理核心三：人文护理,优质护理服务目标：,换液不用叫 护理专人管 热情洒满床,四有，五心，六个一，七声,四有：,入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。,五心：,爱心，耐心，热心，细心，责任心。,六个一：,一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。,七声：,入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声,真正体现人性化服务。,优质护理核心三：人文护理优质护理服务目标：,51,优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。,以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。,优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。以患者为中心优,52,优质护理核心五：夯实基础护理,晨间护理四部曲：,一问（问候病人）二看（查看病情）,三做（基础护理）四教（健康宣教）,优质护理核心五：夯实基础护理晨间护理四部曲：,53,优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情,健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前,输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事,把患者的事放在心上（答应了,-,忘了,-,应付）,健康教育的切入点：,1.,某一种病,2.,某一项特殊的诊疗措施,3.,某种手术,4.,某一项检查,5.,某一种特殊药物,6.,某一项护理措施,优质护理核心六：健康教育 敢说 会说,54,一个关于中美护理工作时间分布的比较,55%,用于病人沟通,病情看护,美国护士工作时间分配,15%,用于病人沟通,病人诊疗服务,中国护士工作时间分配,一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护,55,优质护理核心七：提升护士职业价值感,通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。,“只有满意的护士才有满意的病人”,优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：,56,优 点,包病人护理,医师满意度,病人满意度,57,护士责任感,护士价值感,优 点 包病人护理医师满意度病人满意度57护士责任感护士价值,57,存在的问题：,1,、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。,2,、护理人员配备不足。,3,、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。,4,、沟通技巧欠缺。,5,、专科知识掌握欠缺。,6,、晨晚间护理不到位。,存在的问题：,58,在以后的工作中，我们应该做到：,1,、重视优质护理服务。,2,、夯实基础护理。,3,、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。,4,、提高护患沟通技巧，使患者满意。,5,、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。,6,、让患者记住责任护士的名字。,在以后的工作中，我们应该做到：,59,愉快工作 幸福生活,营造良好的工作环境,满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。,以欣赏宽容之心对待同事家人,以积极进取之心对待工作学习,以乐观平和之心对待荣誉挫折,以真诚友善之心构建和谐团队,以感恩奉献之心回报医院社会,愉快工作 幸福生活营造良好的工作环境,60,优质服务 护患和谐,以患者需求为工作导向,提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。,以热情周到的服务带给病人温暖,以认真负责的态度保障病人安全,以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦,以耐心细致的护理保证病人的舒适,以专业详尽的宣教促进病人康复,优质服务 护患和谐以患者需求为工作导向,61,在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。,在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。,在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。,在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的,62,Thank You!,Thank You!,63,