消化道出血护理查房(带病例)ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血,护理查房,消化内科,2014.05,上消化道出血护理查房消化内科,1,二、,疾病相关知识介绍,二、疾病相关知识介绍,2,上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括,3,上消化道大量出血,是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1,4,（一）病因：,1、胃十二指肠溃疡,2、急性糜烂出血性胃炎,3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂,4、胃癌,5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。,（一）病因：,5,（二）临床表现：,1、,呕血、黑便,2、,失血性周围循环衰竭,3、,氮质血症,4、,发热,5、,血象,1、,是上消化道出血的特征性表现,2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴,别,（二）临床表现：1、是上消化道出血的特征性表现,6,（二）临床表现：,1、,呕血、黑便,2、,失血性周围循环衰竭,3、,氮质血症,4、,发热,5、,血象,1、,是上消化道大出血最重要的临床表现,2、程度随出血量多少而异,3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态,4、老年人死亡率高,（二）临床表现：1、是上消化道大出血最重要的临床表现,7,（二）临床表现：,1、,呕血、黑便,2、,失血性周围循环衰竭,3、,氮质血症,4、,发热,5、,血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。,3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止。,（二）临床表现：1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,8,（二）临床表现：,1、,呕血、黑便,2、,失血性周围循环衰竭,3、,氮质血症,4、,发热,5、,血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；,2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,（二）临床表现：1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不,9,（二）临床表现：,1、,呕血、黑便,2、,失血性周围循环衰竭,3、,氮质血症,4、,发热,5、,血象,1、失血性贫血；,2、出血34小时以上才出现贫血；,3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，,提示出血未停止；,4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,（二）临床表现：1、失血性贫血；,10,（三）辅助检查,1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。,2、内镜检查,是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。,3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。,（三）辅助检查,11,出血的病因诊断,1、病史、体格检查、实验室检查,2、胃镜:确诊手段，,推荐急诊胃镜检查(24-48hr),3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行,4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、,5、剖腹探查,出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查,12,上消化道出血的,确立诊断：,1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；,2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。,3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。,4、咯血与呕血的鉴别诊断；,5、排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等,。,上消化道出血的确立诊断：,13,失血量估计,失血量估计,14,失血量估计,失血量估计,15,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；,2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；,3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定,4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色,16,（五）治疗要点：,1、一般急救措施,2、补充血容量,3、止 血,4、治疗并发症,5、治疗原发病,（五）治疗要点：,17,1、一般急救措施,1、心理护理,2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧,3、环境,4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等,5、严密监测：,Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、,Hb、RBC、BUN等。,1、一般急救措施1、心理护理,18,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快,（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）,（3）Hb100次/分,BP：128/70mmHg,小便较少,继加强补液,扩容治疗,遵嘱予输悬浮红细胞2单位,以纠正贫血并予预防性抗感染治疗，记24小时尿量,予禁食级护理，吸氧，心电监护.21日胃镜显示:由于患者胃内食物残留,影响观察,十二指肠可见局部粘膜充血水肿,球部溃疡可能.复查血常规:白细胞10.31,红细胞2.0,血红蛋白60,红细胞压积18.4,血小板151.,一、简要病史与护理病程,护理病程：一、简要病史与护理病程,31,护理病程：,5.23.10:30,患者神清,未再解黑便, 主诉口渴乏力缓解,无呕血、头晕、及冷汗，予以少量流质饮食,因胃镜下检查显示溃疡面基底干净，再出血可能较小，停病重,停吸氧.查体：BP：127/70mmHg,血常规复查红细胞2.18,血红蛋白65, 今遵嘱予输血浆400ml输入，其余治疗同前，续观病情变化。,中午14：37患者T38.2，予以来比林0.9肌注。16：00 T：37度。,5.24,患者神清,生命体征平稳,HGB65,为纠正贫血,改善机体状况,继续输红细胞400ml。,予以停奥曲肽泵入。,5.25,患者主诉头晕乏力明显缓解，排黑色便1次，成型，量不多，无呕血，BP128/70MMHG，HR88次/分，血常规显示：红细胞2.64，HGB80。为巩固疗效，继续以抑酸止血，维持水电解质平衡等对症治疗。,一、简要病史与护理病程,护理病程：一、简要病史与护理病程,32,护理病程：,5.25至今,续遵嘱予止血、补液、制酸、,等治疗，密切观察病情变化。,一、简要病史与护理病程,护理病程：一、简要病史与护理病程,33,红细胞,白细胞,HGB,红细胞压积,血小板,5.20,3.72,13.09,133,34.7,232,5.21,1.11,5.59,39,11.1,104,5.21,3.05,10.59,92,28,172,5.22,2.0,10.31,60,18.4,151,5.23,2.18,8.23,65,19.9,146,5.25,2.64,7.8,80,24.4,184,红细胞白细胞HGB红细胞压积血小板5.203.7213.0,34,三、护理诊断及护理措施,三、护理诊断及护理措施,35,护理诊断,排便异常 活动无耐力,有体液不足的危险,营养失调：低于机体需要量,组织灌流量的改变,知识缺乏,焦虑,护理诊断排便异常,36,P：排便异常,：（与消化道大量出血、进食减少有关）,I,：护理措施,1、观察病人出血量,2、观察粪便的量、性状、排便次数,3、保持肛周皮肤卫生,O：,P：活动无耐力（,与失血性周围循环衰竭有关）,I：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁，鲫鱼汤等。,2.经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，常,需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的,体力活动,3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适,4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动,O：,P：排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关）,37,P：组织灌流量的改变,（与消化道出血有关）,I:,1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰,2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度,3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应,4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质,5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录,P：组织灌流量的改变 （与消化道出血有关）,38,P:有液体不足的危险,：(与消化道出血有关),1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。,2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏,P:营养失调,：(与禁食、上腹部胀痛不适有关),I,:补液支持治疗。能进食后,予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。,P:焦虑(,与病情反复、应激状况出血有关),I,:关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病,P:有液体不足的危险：(与消化道出血有关),39,缺乏相关知识,给予相应知识的普及帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识,缺乏相关知识,40,护理措施,1.体位与保持呼吸道通畅,：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，,以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧,2.治疗护理,：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配,3.饮食护理,：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食,护理措施1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下,41,4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，,42,5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、,43,6,.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血,7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量,6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示,44,8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护,9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但,45,健康教育,1.上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。,2.注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。,忌烟酒！,健康教育1.上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异,46,3.生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应在医生指导下用药，勿自我处方。避免长期精神紧张，过度劳累。,4.病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。,3.生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。,47,四、讨论与提问,一、上消化道大量出血的急救护理措施？,二、如何观察和预防再出血？,互动空间,四、讨论与提问一、上消化道大量出血的急救护理措施？互动空间,48,谢谢!,谢谢!,49,