原发性肝细胞肝癌病案分析优质课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,原发性肝细胞肝癌病案分析,原发性肝细胞肝癌病案分析,1,男性发病率,17. Garcia M, Jemal A, Ward EM, et al.,Global Cancer Facts & Figures,2007.,Atlanta, GA: American Cancer Society, 2007.,19.5,人,/10,万,男性发病率17. Garcia M, Jemal A,2,Elizabeth Tracey,et al.Cancer Institute NSW Monograph,，,2007,5,年生存率只有,20%,胆囊,间皮瘤,胰腺,肝,食管,肺,40%,30%,25%,20%,11%,2%,肝癌是预后最差的肿瘤之一,Elizabeth Tracey,et al.Cancer,3,病例一,患者钟 * ，男，55岁，因“腹部隐痛1+月，发现肝脏占位10+天“入院。,问题1,问诊、查体应注意哪些要点？,病例一,4,患者入院前1+月无明显诱因出现腹部隐痛，以右侧为主，无发酸嗳气，无呕血黑便，无皮肤巩膜黄染，无发热，患者自服芬必得无明显缓解。以后患者疼痛症状逐渐加重,5,问诊、查体要点,病程时间，症状是否进行性加重，有无其他伴随症状，与进食、体位等关系；,有无其他症状,有无慢性肝炎病史及家族史,问诊、查体要点 病程时间，症状是否进行性加,6,入院前10+天至当地医院体检B超发现右肝约5*6cm包块，内可探及血流信号。,问题 2,应考虑哪些诊断？,为明确诊断，应安排哪些辅助检查？,入院前10+天至当地医院体检B超发现右肝约5,7,考虑的诊断,良性疾病：肝脏血管瘤、肝硬化结节、感染性疾病（肝脓肿、寄生虫等）,恶性疾病：原发性肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌、转移性肝癌和其他类型肿瘤如肉瘤,考虑的诊断良性疾病：肝脏血管瘤、肝硬化结节、感染性疾病（肝脓,8,检查 ：强调不同检查的意义和作用,影像学： 腹部增强CT或 腹部MRI,血液学：乙肝/丙肝标志物、 AFP 、血常规 、肝肾功电解质、出,凝血时间,病理学：活检 （原发性肝癌是否必须？）,其他全身检查：心电图、胸部CT、骨扫描等等,检查 ：强调不同检查的意义和作用影像学： 腹部增强CT或 腹,9,肝癌的临床症状,肝癌亚临床期（早期）：大多数患者仍无典型症状，多为血清AFP普查发现,晚期肝癌常见症状： （1）肝区疼痛：右上腹疼痛最常见，疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激,（2）食欲减退,（3）消瘦，乏力,（4）发热：多为持续性低热, 37.5-38左右，抗生素治疗无效,（5）肝外转移灶症状：肺，骨,（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病,以及肝肾功能衰竭等,肝癌的临床症状肝癌亚临床期（早期）：大多数患者仍无典型症状，,10,原发性肝细胞肝癌病案分析优质课件,11,早期筛查：肝硬化或其他高危人群,有助于早期诊断及治疗，改善预后推荐筛查期：每,6,月一次,推荐筛查方式：超声检查,AFP,用于早期筛查的意义尚待明确,HCC,的早期筛查原则,早期筛查：肝硬化或其他高危人群HCC的早期筛查原则,12,组织病理学诊断,仍是金标准,肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和,/,或细胞学检查诊断为,HCC,为金标准,HCC,的临床诊断标准,组织病理学诊断仍是金标准HCC的临床诊断标准,13,中国专家指南,：要求在同时满足以下条件中的（,1,）,+,（,2,）,a,两项或者（,1,）,+,（,2,）,b+,（,3,）三项时，可以确立,HCC,的临床诊断,（,1,）具有肝硬化以及,HBV,和,/,或,HCV,感染（,HBV,和,/,或,HCV,抗原阳性）的证据；,（,2,）典型的,HCC,影像学特征,:,同期多排,CT,扫描和,/,或动态对比增强,MRI,检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱,a /,如果肝脏占位直径,2cm,，,CT,和,MRI,两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断,HCC,；,b/,如果肝脏占位直径为,1-2cm,，则需要,CT,和,MRI,两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断,HCC,，以加强诊断的特异性。,（,3,）血清,AFP,400,g/L,持续,1,个月或,200,g/L,持续,2,个月，并能排除其他原因引起的,AFP,升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等,。,HCC,的临床诊断标准,中国专家指南：要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项,14,患者检测结果,腹部CT:肝脏右叶包快，约5*6cm大小，侵及门脉右支,AFP1210 IU/L,乙肝小三阳,胸部CT：左肺下叶可见约1*0.5cm小结节，考虑转移可能性大。,肝功能正常，血细胞检查正常，凝血功能正常,问题3,患者的诊断已明确，临床分期？,下一步治疗？,患者检测结果腹部CT:肝脏右叶包快，约5*6cm大小，侵及门,15,AFP,：肝癌最重要的肿瘤标志物,国内常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访,对于,AFP,400,g/L,超过,1,个月，或,200,g/L,持续,2,个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌；单纯,AFP,增高不伴有影像学证据不能诊断肝癌,其他引起,AFP,增高的情况：,-,妊娠（包括异位妊娠）；初生儿,-,急、慢性病毒性肝炎、肝硬化或其他肝脏损伤、肝功能异常,-,生殖系统胚胎癌,-,转移性肝癌、部分胃癌,30%-40%,的肝癌病人,AFP,检测呈阴性，包括胆管细胞肝癌、高分化和低分化,HCC,，或,HCC,已坏死液化者,AFP,均可不增高,AFP,对肝癌诊断的阳性率一般为,60%,70,AFP：肝癌最重要的肿瘤标志物国内常用于肝癌的普查、早期诊断,16,影像特点,影像特点,17,肝功能评定方法：,Child-Pugh,评分,Child A 5-6,代偿良好的肝硬化,Child B 7-9,可代偿性肝硬化,Child C 10-15,失代偿性肝硬化,肝功能评定方法：Child-Pugh评分Child A 5,18,0分 正常活动,1分 症状轻，生活自在，能从事轻体力活动,2分 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天,卧床时间不超过50,3分 肿瘤的症状严重，白天卧床时间超过50,但还能起床站立，部分生活自理,4分 病重卧床不起,5分 死亡,体能状态：,PS,评分或,ECOG,评分标准,0分 正常活动体能状态：PS评分或ECOG评分标准,19,Okuda分期,TNM分期,意大利肝癌小组CLIP,香港中文大学预后系数CUPI,香港大学ALCPS,JISS分期（日本）,BCLC巴塞罗那肝癌小组,常见的肝癌分期系统,Okuda分期常见的肝癌分期系统,20,合理的肝癌分期系统具有重要意义,BCLC分期,是目前优选的分期系统和规范化治疗策略,合理的肝癌分期系统具有重要意义,21,BCLC,分期是目前优选的肝癌分期系统,综合考虑肿瘤情况、肝功能状况及体能状,唯一将肿瘤分期和治疗方案结合的分期系统,具有良好预测价值，全球广为接受和认可,BCLC分期是目前优选的肝癌分期系统,22,BCLC,分期系统及治疗策略（,2010,）,消融术,0,期,PST 0, ChildPugh A,级,极早期（,0,）,1 HCC 2cm,原位癌,早期,(A),1,个,HCC,或,3,个结节,2, ChildPugh C,级,HCC,中期,(B),多结节，,PST 0,AC,期,PST 02, ChildPugh AB,级,索拉非尼,5,年生存期：,50-70%,3,年生存期：,10-40%,生存期,5cm,的大肝癌，,手术切除及术后生存率均较低,甲胎蛋白,(AFP),应用于高危人群普查，结合,B,超,发现大量无症状、体征的,早期患者,，开辟了,小肝癌或亚临床肝癌,的研究新领域，,术后,5,年生存率显著提高（,5cm,）,由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，故在,很长一段时间内肝脏外科发展缓慢,1. Huang ZQ.,Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.,2. YM Jiang.,J Shandong Med Univ,2000;3:20-3.,肝癌手术治疗的发展1980s：肝脏解剖研究进展使肝癌手术治疗,26,肝移植的标准,（,1,）米兰,(Milan),标准：单个肿瘤直径不超过,5cm,；多发肿瘤数目,3,个、最大直径,3cm,；不伴有血管及淋巴结的侵犯。,5,年生存率,75%,复发率, 1210IU,体格检查： 生命体征平稳，浅表淋巴结未扪及,42,问题1 ：目前鉴别诊断？以及明确诊断所需要的辅助检查。,问题1 ：目前鉴别诊断？以及明确诊断所需要的辅助检查。,43,辅助检查：,AFP1210 IU/L,乙肝大三阳,腹部CT：右肝巨大占位伴动脉期明显强化，另左右肝见多个动脉期强化小结节，腹腔中量积液。,胸部CT: 双肺多个大小不等小结节影,辅助检查：,44,问题3 ：你考虑目前的诊断及分期，以及下一步治疗方案？,问题4： 晚期肝癌病人的治疗方案有哪些？,原发性肝细胞肝癌病案分析优质课件,45,BCLC,各个分期肝癌患者分布,A,期,B,期,C,期,D,期,中晚期肝癌患者多见,BCLC各个分期肝癌患者分布A期B期C期D期中晚期肝癌患者多,46,肝癌治疗中不同方法的应用,0% 20% 40% 60% 80% 100%,放射治疗,消融治疗,系统药物,手术治疗,介入治疗,1.6%,10.79%,10.69%,50.38%,61.9%,应用比例,肝癌治疗中不同方法的应用0% 2,47,中晚期肝癌的治疗策略,局部：微创介入为主,全身：,分子靶向药物；化疗,；亚砷酸；,中药治疗,综合治疗：局部,+,全身治疗,中晚期肝癌的治疗策略局部：微创介入为主综合治疗：局部+全身治,48,体外实验表明可同时抑制肿瘤细胞增殖及血管生成,Wilhelm SM, et al. Cancer Res 2004;64:7099109,分子靶向药物索拉非尼治疗的机制,体外实验表明可同时抑制肿瘤细胞增殖及血管生成Wilhelm,49,索拉非尼的作用机制,抑制肿瘤细胞增殖（抑制种子生长）,抑制肿瘤血管生成（让土壤贫瘠）,索拉非尼的作用机制抑制肿瘤细胞增殖（抑制种子生长）抑制肿瘤血,50,索拉非尼抑制肿瘤细胞生长,直接针对复发转移的种子,残余肿瘤是肝癌复发转移的种子,索拉非尼直接作用于肿瘤细胞,抑制种子的生长,26. Wilhelm S et al.,Clin Cancer Res,. 2004; 64:7099-7109.,复发转移中残余肿瘤的作用,微小病灶,残余癌灶,循环肿瘤细胞,索拉非尼,索拉非尼抑制肿瘤细胞生长 直接针对复,51,索拉非尼抑制血管生成,靶向作用于复发转移的土壤,肝癌复发转移需要寻找合适的土壤，血管生成为复发转移提供营养丰富的土壤,索拉非尼靶向作用于血管生成的重要分子途径，抑制血管生成,使土壤变得贫瘠,26. Wilhelm S et al.,Clin Cancer Res,. 2004; 64:7099-7109.,VEGF,PDGF,索拉非尼,复发转移中血管生成的作用,索拉非尼抑制血管生成 靶向作用于复发转,52,索拉非尼治疗,HCC,临床获益显著,1. N Engl J Med 2008;359:378-90.,2. Lancet Oncol 2009;10(1):25-34.,索拉非尼治疗HCC临床获益显著1. N Engl J Med,53,HCC化疗方案发展历程,1940s,1950-1970s,1970-1980s,2000s,1980-1990s,1943,年，氮芥用于治疗淋巴瘤，,MYX,治疗,ALL,，揭开了现代肿瘤化疗序幕,50,年代,CTX,，,5-Fu,合成成功，开创肿瘤化疗第二个里程碑,60,年代，开始联合化疗,ADM,、,DDP,应用于临床，使化疗从姑息性向根治性目标迈进，化疗方案日趋完善,肝癌化疗发展历程,进入,21,世纪，化疗严重不良反应和耐药性，引起学术界对于化疗疗效和必要性争议,90,年代，,紫杉类和吉西他滨、奥沙利铂,等化疗药物等应用于临床，进一步提高临床疗效,刘新春等。实用抗肿瘤药物治疗学,(M),北京,.,人民卫生出版社,.2002.305-413,从,20,世,50,年代起，化疗应用于肝癌治疗，,5,-Fu,是第一用于肝癌化疗药物,化疗发展历程,从,20,世,70,年代起，,ADM,成为肝癌化疗标准用药,70,年代末,ADM+5-FU,联合方案应用于肝癌治疗,从,20,世,80,年代起，多数化疗药物均用于肝癌化疗,肝癌联合化疗方案日趋成熟，进一步提高肝癌临床疗效,21,世纪初，开始术后辅助化疗,化疗与介入、靶向药物联合应用,HCC化疗方案发展历程1940s1950-1970s1970,54,目前肝癌化疗药物和疗效,适用于有转移的晚期肝癌或不适合局部治疗或局部治疗方法失败的肝癌；有足够的骨髓、肝肾功能和体能状况,目前认可的方案为,-,单药阿霉素化疗： 客观有效率不足,5%,，生存期约,5,个月,-5-,氟尿嘧啶联合奥沙利铂：客观有效率也仅,8%,，生存期约,7,个月,不足：,缩小包块的比率较低，以控制包块生长为主，有化疗相关不良反应,目前肝癌化疗药物和疗效适用于有转移的晚期肝癌或不适合局部治疗,55,中国特色的药物治疗,-,亚砷酸,即三氧化二砷（,As,2,O,3,）是中药砒霜的主要成分,仅在中国获得肝癌适应症,肝肾毒性明显，临床运用谨慎,中国特色的药物治疗-亚砷酸,56,请提问,请提问,57,