压疮风险评估量表的应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,1,压疮风险评估量表的应用,2,主要内容,概念,压疮发生机制及危险因素评估,压疮风险评估量表的临床应用,预防压疮的护理措施,我院压疮工作的开展情况,我院压疮相关表格的使用,3,压疮的定义,1590,年开始使用“褥疮”，一致延续至今，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人,现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代,2007,年 美国国家压疮咨询小组,指皮肤,或,皮下组织,由于压力，或复合剪切力和,/,或摩擦力作用而,发生在骨隆突处,的局限性损伤。,等级医院评审标准,4,卫生部：,三级综合医院评审标准实施细则,（,2011,版,32,页）,第三章 患者安全,防范与减少患者压疮的发生,标准八、防范与减少患者压疮的发生,5,6,压疮管理,压疮监控系统地建立,实施压疮危险因素评估,制定压疮预防护理措施,高危皮肤及压疮上报制度,压疮会诊制度、诊疗、护理规范,定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知识,对发生压疮案例有分析及改进措施,定期开展压疮发生率及患病率调查,有督促、检查、总结、反馈，有改进措施,压疮预防三步骤,第一步 评估,压疮危险因素评估,“,什么样的病人有压疮风险？,”,确认该患者是否为压疮高危人群。,7,第二步 评定,压疮风险评定量表,“,压疮风险有多大？,”,辨别导致压疮的风险因子,第三步 介入措施,预防压疮的护理措施,“,如何预防压疮？,”,制定适合个人的压疮防范措施,8,第一步 评估,压疮危险因素评估,“,什么样的病人有压疮风险？,”,确认该患者是否为压疮高危人群。,9,发生压疮的危险人群,1,、老年人,2,、神经系统疾病者,3,、身体衰弱者、营养不佳,4,、肥胖,5,、水肿病人,6,、疼痛病人,7,、石膏固定病人,8,、大小便失禁病人,9,、发热病人,10,、使用镇静剂的病人,11,、糖尿病病人,12.,10,第二步 评定,压疮风险评定量表,“,压疮风险有多大？,”,辨别导致压疮的风险因子,11,Norton,压疮风险评估量表,项目,4,分,3,分,2,分,1,分,精神状态,清醒,淡漠,混淆,木僵,身体状况,良好,尚可,虚弱,极差,移动能力,移动自如,轻度受限,严重受限,移动障碍,活动能力,活动自如,扶助行走,依赖轮椅,卧床不起,失禁,无,偶尔,经常,二便失禁,使用说明：,14,分属于,Norton,压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应增加。,12,Norton,评分,精神状态,精神状态：指意识状况和定向感。,4,清醒,：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。,3,冷漠,：,对人、事、地定向感只有,23,项清楚，反应迟钝、 被动。,2,混淆,：,对人、事、地定向感只有,1,2,项清楚，沟通对话不恰当。,1,木僵,：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。,精神状态,意识状态,13,Norton,评分,身体状况,身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）,4,良好,：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。,3尚可,：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。,2虚弱/差,：,身体状况不稳定，看起来还算健康。,1非常差/极差,：身体状况很危急，呈现病态。,身体状况,营养状态,14,Norton,评分,移动能力,移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力,。,4移动自如（完全不受限制）,：可以随意自由移动、控制四肢活动自如。,3轻度受限（稍微受限制,）,：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身。,2严重受限（大部分受限制）,：无人协助下无法翻身，肢体轻瘫，肌肉萎缩。,1移动障碍,：,无移动能力，不能翻身。,移动能力运动情况,15,Norton,评分,活动能力,活动能力：指个体可移动的程度。,4活动自如,：能独立走动。,3扶助行走,：,无人帮助则无法走动。,2轮椅活动,：只能以轮椅代步。,1卧床不起,：因病情或医嘱限制而卧床不起。,活动能力活动情况,16,Norton,评分,失禁,失禁：个体控制大/小便的能力。,4无,：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。,3偶尔失禁,：在过去24h内有12次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。,2,经常失禁,：在过去,24h,内有,3,6,次小便失禁或腹泻情形。,1,大小便失禁,：无法控制大小便，且在,24h,内有,7,10,次失禁发生。,失禁排泄状态,17,Braden,压疮风险评估量表,项目,4,分,分3,2,分,1,分,评分,感知,无受限,轻度受限,大部分受限,完全受限,潮湿,很少,潮湿,偶尔,潮湿,经常,潮湿,持久,潮湿,活动能力,经常步行,偶尔步行,依赖轮椅,卧床不起,移动能力,不受限制,轻度受限,严重受限,完全受限,营养,摄入良好,摄入适当,摄入不足,重度摄入不足,摩擦,/,剪切力,无明显问题,潜在问题,有此问题,Braden 使用说明： 总分23分，1518分低危；1314分为中危；1012分为高危；9分为极高危,18,Braden,评分,感知,感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力,4,无受限,：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的感觉缺失。,3轻度受限,：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。,2非常受限,：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,1完全受限,：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。,19,Braden,评分,潮湿,潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。,4,很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。,3,偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床单。,2,经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。,1,持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。,20,Braden,评分,活动能力,活动能力：躯体的活动能力。,4,经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。,3,偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。,2,依赖轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。,1,卧床不起：限制在床上。,21,Braden,评分,移动能力,移动能力：改变/控制身体位置的能力。,4,不受限：独立完成经常性的大幅度的体位改变。,3轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。,2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。,1完全受限：没有帮助的情况下，不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。,22,Braden,评分,营养,营养：平常的食物摄入模式。,4,摄入良好：每天能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉或奶制品，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养。,3摄入不当：可摄入供给量的一半以上。每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要。,2摄入不足：很少吃完一餐饭，通常每餐只能吃完1/2的食物，每天蛋白质摄入是三份的肉或奶制品，偶尔能摄入规定的食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。,1重度摄入不足,：从来不能吃完一餐饭，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液,23,Braden,评分,摩擦力和剪切力,3无明显问题,：,能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬起躯体，在床上或椅子上总是保持良好的位置。,2潜在问题,：,躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在某种程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来。,1有些问题,：,移动时需要中等到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。常常需要他人帮助才能重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。,24,第三步 介入措施,预防压疮的护理措施,“,如何预防压疮？,”,制定适合个人的压疮防范措施,25,以,Braden,评分表结果为例,有危险（,1518,）,经常翻身,最大限度地活动,如果是卧床或依赖轮椅，要使用床面或椅面减压设备,中度危险（,1314,）,使用翻身计划表,使用楔形海绵垫，保证,30,度侧卧姿势,使用床面或椅面减压设备,最大限度地活动,26,以,Braden,评分表结果为例,高度危险（,1012,）,保证翻身频率,增加小幅度的移位,使用楔形海绵垫，保证,30,度侧卧姿势,最大限度地活动,极高度危险（,9,）,采取以上所有措施,使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素,27,压疮风险护理单评估的时机,患者入科室（新入、转入）、住院期间、病情变化时、手术后2小时进行压疮评估。责任护士对极度高风险患者,48,小时评估,1,次，高危,/,中危风险患者每周评估,2,次，轻度风险患者每周评估,1,次。,病情变化时，随时评估。,28,压疮高危上报制度,1,、轻度危险：,15,18,分,2,、中度危险：,13,14,分,3,、高度危险：,10,12,分,4,、极度危险：,9,分及以下,12,分上报护理部（伤口造口护理小组）备案,患者评分,18,分,床边挂压疮预防护理单,12,分必须挂翻身卡,床头放警示标识（有压疮风险都需挂，包括局部的压疮风险）,29,我院压疮工作的情况及相关使用表格,压疮专科小组：,2012,年成立,Braden,、,Norton,压疮风险评估单,压疮表格,翻身卡,3.doc,压疮表格,压疮高风险患者上报表,.doc,压疮表格,患者皮肤压力伤报表,.doc,（院外及院内,压疮表格,压疮定性会诊单,.doc,高危压疮或难免压疮知情同意书,压疮表格,伤口造口评估表,1.doc,压疮表格,难免压疮申报表,.doc,院内压疮时上报,压疮高危及皮肤压力伤患者上报,压疮高风险患者,床头挂：压疮高危知情同意书、翻身卡、高危警示标识、压疮健康教育,伤口小组报：压疮高危上报表,皮肤压力伤患者（院外、院内）,床头挂：高危或难免压疮知情同意书、翻身卡、压疮及高危警示标识、伤口评估护理记录单、压疮健康教育,伤口小组报：压疮高危上报表、皮肤压力伤报表、压疮定性会诊单、,难免压疮申报（发生院内压疮）,30,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,学习总结,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,