危重症病人管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重症病人监测与护理,危重症病人监测与护理,危重症病人监测与护理 危重症病人监测与护理,主要内容,危重症病人的识别,常见紧急事件及处理,重症病人的日常护理,主要内容危重症病人的识别,2,主要内容危重症病人的识别主要内容危重症病人的识别2,护士如何早期识别危重症病人？,您遇到过病情,突然变化,吗？,真的,突然变化？,还是,变化突然,被发现,？,如何,及时,发现变化？,护士如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？,3,护士如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？护士如何,容易得到的资料中能发现重症病人？,病人一般情况，可以判别重症病人,神志、皮肤色泽、体态、,尿、便、引流液、,生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO2,化验结果,血糖、,K,+,Na,+,Cl,-,Mg,+,血常规、血气、,Lac,血小板、,APTT,。,容易得到的资料中能发现重症病人？病人一般情况，可以判别重症病,4,容易得到的资料中能发现重症病人？病人一般情况，可以判别重症病,一般情况,神志、皮肤色泽、尿,神志：反映中枢神经系统灌注,皮肤色泽：反映皮肤灌注,尿：反映肾脏灌注,一般情况神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注,5,一般情况神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注一般情,休克抑制期,神志：淡漠，神志昏迷,口渴：严重,皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑,周围循环：毛细血管充盈明显延缓,尿量：明显减少或无尿,休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷,6,休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷,休克代偿期,神志：,清楚，但紧张、烦躁,口渴：明显,皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉,周围循环：毛细血管充盈正常或延缓,尿量：正常或减少,休克代偿期神志：,7,休克代偿期神志：休克代偿期神志：7,引流液,性状,量,引流液性状,8,引流液性状 引流液性状 8,生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO2,病情的基本信息,生命体征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息,9,生命体征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息生命体征T、,体温监测,正常体温：,口腔,36.337.2,腋温,3637,直肠温度,3637.5,昼夜有波动，一般不超过,1,体温监测正常体温：,10,体温监测正常体温：体温监测正常体温：10,生命体征-T,监测部位：,口温,腋温,肛温,血温,鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。,核心温度与皮肤温度差,生命体征-T监测部位：核心温度与皮肤温度差,11,生命体征-T监测部位：核心温度与皮肤温度差生命体征-T监,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变,正常温差：,2,温差增大：休克，是病情恶化的指标之一,温差减小：提示病情好转，外周循环改善,临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变,12,临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变临,HR、P,正常值：60100次/分,报警：上下限，,4,秒,监测意义：,对心排血量的影响,求算休克指数,估计心肌耗,氧,HR、P正常值：60100次/分报警：上下限，4秒,13,HR、P正常值：60100次/分报警：上下限，4秒 HR,对心排血量的影响,在一定范围内，,HR,增加，,CO,增加,心率过快,160,次,/,分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，,SV,减少，,CO,减少,心率过慢,50,次,/,分,，,CO,减少,CO=SVHR,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV,14,对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV,求算休克指数,血容量正常时，,=0.50,失血量占血容量的,20%30%,，,=1,失血量占血容量的,30%50%,，,1,休克指数,=HR/SBp,求算休克指数血容量正常时，=0.50休克指数=HR/,15,求算休克指数血容量正常时，=0.50休克指数=HR/,血压,监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供,舒张压：维持冠状动脉灌注压,平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,血压监测的意义,16,血压监测的意义血压监测的意义16,休克抑制期,脉搏：,100bpm,，,细速或摸不清,血压：,SBP90mmHg,周围循环：毛细血管充盈明显延缓,尿量：明显减少或无尿,BP90/60mmHg,，,MAP60mmHg,组织灌注显著减少,高血压患者在原基础上下降,40mmHg,休克抑制期脉搏：BP90/60mmHg，MAP60mmH,17,休克抑制期脉搏：BP90/60mmHg，MAP60mmH,休克代偿期,脉搏：,100bpm,，有力,血压：,SBP,正常或升高,DBP,升高,脉压差减低,周围循环：毛细血管充盈正常或延缓,尿量：正常或减少,休克代偿期脉搏：100bpm，有力,18,休克代偿期脉搏：100bpm，有力休克代偿期脉搏：100,呼吸,呼吸运动主要靠胸腹,呼吸频率：,1018,次,/,分,呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍,常见的异常呼吸类型,哮喘性呼吸,叹息样呼吸,潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的独立指标,反映肺、全身及代谢异常,呼吸呼吸运动主要靠胸腹呼吸急促是病情危重的独立指标,19,呼吸呼吸运动主要靠胸腹呼吸急促是病情危重的独立指标呼吸,脉搏氧饱和度,监测原理及正常值,根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。,HbO,2,吸收可见红光，,Hb,吸收红外线,正常值：,96100%,脉搏氧饱和度监测原理及正常值,20,脉搏氧饱和度监测原理及正常值脉搏氧饱和度监测原理及正常值20,动脉血,PaO,2,反映肺交换或氧合功能,正常值：为高于,80mmHg,低于,80mmHg,：提示肺交换功能障碍和低氧血症,30mmHg,左右：心脏随时可能骤停,动脉血PaO2 反映肺交换或氧合功能,21,动脉血PaO2 反映肺交换或氧合功能动脉血PaO2 反映肺交,低氧血症,轻度：,60-80mmHg,中度：,40-60mHg,重度：, 40mmHg,低氧血症轻度：60-80mmHg,22,低氧血症轻度：60-80mmHg低氧血症轻度：60-80mm,S,P,O,2,与PO,2,关系对照,SPO2与PO2关系对照,23,SPO2与PO2关系对照SPO2与PO2关系对照23,常见化验检查可以发现重症病人,血糖、,K,+,Na,+,Cl,-,Mg,+,血常规、,血气、,Lac,血小板、,APTT,。,常见化验检查可以发现重症病人血糖、,24,常见化验检查可以发现重症病人血糖、常见化验检查可以发现重症病,血常规,RBC,Hb,血小板,血常规RBC,25,血常规RBC血常规RBC25,血小板,血小板计数,(platelet count, plt),是计数单位容积（,L,）周围血液中血小板数量,可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测,【,参考值,】(100,300)10,9,/L,血小板 血小板计数(platelet count,26,血小板 血小板计数(platelet count,血小板,低于,5010,9,/L,：会有出血危险,低于,2010,9,/L,：出血危险加大,低于,1010,9,/L,：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而,危及生命,血小板低于5010 9/L：会有出血危险,27,血小板低于5010 9/L：会有出血危险血小板低于501,动脉血气分析-,pH,反映机体酸碱状态,正常值：,7.35,7.45,pHa7.35,提示机体存在酸中毒,pHa,越低,组织缺氧越重,pHa6.9,动脉血气分析-pH反映机体酸碱状态,28,动脉血气分析-pH反映机体酸碱状态动脉血气分析-pH反映,正常值：,12 mmol/L,意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高,4mmol/L,，组织缺氧,8mmol/L,，危险,动脉血乳酸,正常值：12 mmol/L动脉血乳酸,29,正常值：12 mmol/L动脉血乳酸正常值：12 mmo,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）-体征,1,心率,150,次,/,分钟,2,，收缩压,80mmHg,，原为高血者收缩压,90mmHg,，或从原水平降,30%,以上,3,平均动脉压,120mmHg,5.,呼吸,35,次,/,分钟,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）,30,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）-实验室指标,1,血清钠,170mmol/L,。,2,血清钾,7mmol/L,。,3. PaO,2,50mmHg,（或,6.67KPa,）,4. pH7.7,5.,血糖,800mg,dl(44.4mmol/l),6.,血清钙,15mg,dl(3.75mmol/l),7,药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）,31,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）,主要内容,危重症病人的识别,常见紧急事件及处理,重症病人的日常护理,主要内容危重症病人的识别,32,主要内容危重症病人的识别主要内容危重症病人的识别32,案例,使用呼吸机患者,监护仪报警：,SpO,2,：,85%,报警下限,SpO,2,：,80%,如何处理？报警限设置合理吗？,案例使用呼吸机患者,33,案例使用呼吸机患者案例使用呼吸机患者33,低氧处理,给氧,流量加大,面罩加压。,查因,低氧处理给氧,34,低氧处理给氧低氧处理给氧34,血 糖,正常值：,4.26.4mmol/L,高：对病人有危害,低：对病人的危害更直接、严重,血 糖正常值：4.26.4mmol/L,35,血 糖正常值：4.26.4mmol/L血 糖正常值：4.2,低血糖症,定义：血糖低于,3.0mmol/L,（,54mg/dl,）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起,低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而,36,低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而,低血糖-症状,自主神经过度兴奋症状,临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等,机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素,低血糖-症状自主神经过度兴奋症状,37,低血糖-症状自主神经过度兴奋症状低血糖-症状自主神经过度兴奋,低血糖,-,一旦发生即可有,脑功能障碍,机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动,数分钟,神经缺糖症状：,表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至,“,植物人,”,低血糖-一旦发生即可有脑功能障碍机理：葡萄糖为脑细胞活动的主,38,低血糖-一旦发生即可有脑功能障碍机理：葡萄糖为脑细胞活动的主,低血糖发作处理,轻症神志清醒者：,口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等,神志不清者,忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡,血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿,给予,20%,甘露醇,250ml,静滴脱水治疗,低血糖发作处理轻症神志清醒者：,39,低血糖发作处理轻症神志清醒者：低血糖发作处理轻症神志清醒者：,钾,生理,细胞内钾浓度：,150mmol/L,细胞外钾浓度：,平均含钾,5mmol/L,正常范围：,3.5- 5.5mmol/L,钾生理,40,钾生理钾生理40,生理作用,必需元素,细胞内最主要阳离子,维持细胞内液渗透压,营养肌肉组织，尤其是,心肌,，协同钙镁,维持心脏正常功能,维持酸碱平衡,调节水和体液平衡,参与细胞新陈代谢和酶促反应,生理作用必需元素维持酸碱平衡,41,生理作用必需元素维持酸碱平衡生理作用必需元素维持酸碱平衡41,钾代谢异常,钾缺乏：体内钾总量减少,低钾血症：血清钾,5.5mmol/L,钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少,42,钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量,低钾血症-,临床表现,肌无力：,四肢软弱无力,躯干、呼吸肌，,呼吸困难、窒息,软瘫、腱反射减弱或消失,肠麻痹：,厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等,心肌受累：传导阻滞和节律异常,低钾血症-临床表现肌无力：,43,低钾血症-临床表现肌无力：低钾血症-临床表现肌无力：43,低钾血症-,临床表现,神经系统：,烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠,神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱,（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）,血管麻痹可出现休克,低钾血症-临床表现神经系统：,44,低钾血症-临床表现神经系统：低钾血症-临床表现神经系统：44,低钾血症-治疗,积极治疗原发病，去除发病因素,途径：口服、静脉,浓度：每升输液中含钾量不超过,40mmol/L,（相当于,1000ml,液体中含钾最多,Kcl 3g,）,速度：输入钾量应控制在,20mmol/h,以下,（约每小时补钾量应小于,Kcl 1.5g,）,低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素,45,低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素低钾血症-治疗积极,低钾血症-,原因,摄入不足：,长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无钾,损失过多：,A,：经消化道,B,：经肾脏,C,：肾上腺皮质机能亢进,D,：经汗丢失,E,：大量注射葡萄糖,钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原，尤其在使用胰岛素时,低钾血症-原因摄入不足：,46,低钾血症-原因摄入不足：低钾血症-原因摄入不足：46,高钾血症-临床表现无特异性,心血管表现,常有心动过缓或心律不齐,严重时室颤，最后,心脏停搏于舒张期,典型心电图表现：,早期,T,波高尖,，,QT,间期延长,QRS,波增宽，,PR,间期延长,血钾大于,7.0,mmol/L,时，心电图有异常变化,高钾血症-临床表现无特异性心血管表现,47,高钾血症-临床表现无特异性心血管表现高钾血症-临床表现无特异,高钾血症-,治疗,停用：含钾药物，去除高钾原因,降低血钾浓度：,促进,K+,进入细胞,输注碳酸氢钠溶液,输注葡萄糖溶液及胰岛素,透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾,6.5mmol/L,）,对抗心律失常,静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,20ml,能缓解,K+,对心肌的毒性作用,高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因,48,高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因高钾血症-治疗停用,高钾血症-,原因,摄入过多,排出困难,细胞内钾外移,细胞外液容积减少或血液浓缩,其他,:,抗癌药或,ACEI,使用引起的高血钾,高钾血症-原因摄入过多,49,高钾血症-原因摄入过多高钾血症-原因摄入过多49,心脏骤停,CPR,（略）,心脏骤停CPR（略）,50,心脏骤停CPR（略）心脏骤停CPR（略）50,主要内容,危重症病人的识别,常见紧急事件及处理,重症病人的日常护理,规范化,个体化,主要内容危重症病人的识别,51,主要内容危重症病人的识别主要内容危重症病人的识别51,病人的需求,快点治好病,千万别出事,少花冤枉钱,把我当人待,-,张中南,唤醒医疗,病人的需求快点治好病,52,病人的需求快点治好病病人的需求快点治好病52,危重,病人需要什么？,马斯洛的金字塔需求,病人需要,帮助生存,危重病人需要什么？马斯洛的金字塔需求病人需要,53,危重病人需要什么？马斯洛的金字塔需求病人需要危重病人需要什么,规范化：日常护理,全面观察,按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、皮肤、心理、其他,分主次：原发病、危急生命的优先,交接,规范化：日常护理全面观察,54,规范化：日常护理全面观察规范化：日常护理全面观察54,护理操作规范,例,呼吸系统护理,护理操作规范 例,55,护理操作规范 例护理操作规范 例55,气道的主要作用,气体通道,湿化、温化,清洁过滤,防御功能,护理措施,气道的主要作用气体通道,56,气道的主要作用气体通道气道的主要作用气体通道56,人工气道内吸痰-按需,评估：是否需要,找出问题：需要的地方,Step1,：,听诊,其他观察,人工气道内吸痰-按需评估：是否需要,57,人工气道内吸痰-按需评估：是否需要人工气道内吸痰-按,护理措施,Step2,：引流,体位：健侧卧位,振动：,叩背、机械,吸引：手法、时间,预充氧,23,分钟,护理措施Step2：引流预充氧23分钟,58,护理措施Step2：引流预充氧23分钟护理措施Step2：,操作后要评价、记录,评价,Step3,：听诊,记录,操作后要评价、记录,59,操作后要评价、记录操作后要评价、记录59,人工气道吸引,要点,评估：包括人工气道类型、呼吸机等,找出问题,实施护理措施,评价措施的有效性,反馈、记录,人工气道吸引要点,60,人工气道吸引要点人工气道吸引要点60,体位护理： 半卧位、翻身床,半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率,若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养,3045,的半卧位,简单、经济、有效并安全的措施,改良式变化体位,提高执行率,使用翻身床动态改变患者体位,体位护理： 半卧位、翻身床,61,体位护理： 半卧位、翻身床体位护理： 半卧位、翻身床61,胃内容,横,膈,食道,返流,胃内容,横,膈,食道,返流,半卧位减少返流误吸,胃内容横 膈食道返流胃内容横 膈食道返流半卧位减少返流误吸,62,胃内容横 膈食道返流胃内容横 膈食道返流半卧位减少返流误吸胃,气囊护理：气囊内压力,气管导管套囊的管理是控制,VAP,的关键,维持囊内压力在,25,30 cm H,2,O,应用专用压力表调整气囊内压力,常规监测气囊内压力（每日,4,次）,不提倡常规间断放气,中华医学会重症医学分会,.,机械通气临床应用指南,(2006),气囊护理：气囊内压力气管导管套囊的管理是控制VAP的关键中华,63,气囊护理：气囊内压力气管导管套囊的管理是控制VAP的关键中华,间断监测,间断监测,64,间断监测间断监测64,监测方法,测压前需将气囊压力调整至,30cmH,2,O,2011,年,2,月,2011,年,3,月,ICU,建立人工气道使用呼吸机的患者,13,例,监测方法测压前需将气囊压力调整至30cmH2O2011年2月,65,监测方法测压前需将气囊压力调整至30cmH2O2011年2月,人工气道套囊压力调整频率的临床探讨,刘亚芳,护士进修杂志,2011 07,人工气道套囊压力调整频率的临床探讨 刘亚芳 护士进修杂志2,66,人工气道套囊压力调整频率的临床探讨 刘亚芳 护士进修杂志2,2009,年,5,月,2010,年,4,月，建立人工气道的患者,96,例次，气管插管型号,7.0-8.0,中华护理杂志，,2011,，,vol46,，,No.4,2009年 5月2010年4月，建立人工气道的患者96例次,67,2009年 5月2010年4月，建立人工气道的患者96例次,吸痰后30分钟多数气囊压力不能维持,吸痰后30分钟多数气囊压力不能维持,68,吸痰后30分钟多数气囊压力不能维持吸痰后30分钟多数气囊压力,吸痰导致套囊压力波动,吸痰导致套囊压力波动,69,吸痰导致套囊压力波动吸痰导致套囊压力波动69,Hi-Lo Vac Endotracheal Tube,套囊上吸引管,套囊充气管,套囊上吸引口,“常规”,吸痰口,声门下间隙,不要,定时放气囊,Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上,70,Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上,人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径,人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径,71,人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径人工气道后细菌进入下呼吸道,声门下吸引,推荐意见,:,有条件的情况下,建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。,(B,级,),死腔,:,声门下气囊上,导致院内获得性肺炎的常见原因,病原菌一致率高于,50,有效的声门下吸引能够降低,VAP,发生率,中华医学会重症医学分会,.,机械通气临床应用指南,(2006),声门下吸引推荐意见: 有条件的情况下, 建立人工气道的患者应,72,声门下吸引推荐意见: 有条件的情况下, 建立人工气道的患者应,声门下吸引护理,保持通畅，避免导管堵塞,持续给予低负压，间断冲洗,冲洗前气囊内压力调整到正常高限,观察记录声门下引流的量,50ml/24hr,以上,引流量减少应及时发现并处理,有效的声门下吸引可减少误吸，防止,VAP,声门下吸引护理保持通畅，避免导管堵塞,73,声门下吸引护理保持通畅，避免导管堵塞声门下吸引护理保持通畅，,Critical Care Nursing2011,6(4):7-11,做好口腔护理可以降低,VAP,Critical Care Nursing2011,6(4),74,Critical Care Nursing2011,6(4),呼吸道管理规范化,保持通畅，功能,有效湿化,按需吸痰,合适的气囊内压力,气囊上分泌物清理,体位,呼吸道管理规范化保持通畅，功能,75,呼吸道管理规范化保持通畅，功能呼吸道管理规范化保持通畅，功能,EGDT,EGDT,76,EGDTEGDT76,病情观察个体化,CVP,正常值：,512cmH,2,O,低于,5cmH,2,O,容量不足的可能性大,高于,12cmH,2,O,容量过多的可能性大,临床现象：,CVP15cmH,2,O,补液后,CVP,下降了？,理念：在保障循环的前提下越低越好？,病情观察个体化CVP 正常值：512cmH2O,77,病情观察个体化CVP 正常值：512cmH2O病情观察,正常范围可能不正常,心率：,90,次,/,分,血压,呼吸,体温,CVP,同样治疗措施，结果不同,正常范围可能不正常心率：90次/分,78,正常范围可能不正常心率：90次/分正常范围可能不正常心率：9,异常值有时也可以接受,S,P,O,2,:,血压,心率,Lac,报警设置个体化,还需要规范吗？,异常值有时也可以接受SPO2:报警设置个体化,79,异常值有时也可以接受SPO2:报警设置个体化异常值有时也可以,个体化不是否定规范化,个体化以规范为前提,规范,+,连续评判、决策,没有规范化，个体化没有意义,个体化不是否定规范化个体化以规范为前提,80,个体化不是否定规范化个体化以规范为前提个体化不是否定规范化个,小结,早期识别重症病人可以采用简单的措施，预防病情恶化，为诊疗赢得时间,出现危急生命的体征应优先处理,危重症病人日常护理规范化,+,个体化,个体化有助于滴定出最适合重症病人的治疗和护理方案,规范化是个体化的前提,用更多的规范串成一个个优质个案,小结早期识别重症病人可以采用简单的措施，预防病情恶化，为诊疗,81,小结早期识别重症病人可以采用简单的措施，预防病情恶化，为诊疗,没有最好，只有更好,没有最好，只有更好,82,没有最好，只有更好没有最好，只有更好82,注 意 噢！,Many thanks for your attention,注 意 噢！Many thanks for your,83,注 意 噢！Many thanks for your,危重症病人监测与护理,危重症病人监测与护理,危重症病人监测与护理 危重症病人监测与护理,主要内容,危重症病人的识别,常见紧急事件及处理,重症病人的日常护理,主要内容危重症病人的识别,85,主要内容危重症病人的识别主要内容危重症病人的识别85,护士如何早期识别危重症病人？,您遇到过病情,突然变化,吗？,真的,突然变化？,还是,变化突然,被发现,？,如何,及时,发现变化？,护士如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？,86,护士如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？护士如何,容易得到的资料中能发现重症病人？,病人一般情况，可以判别重症病人,神志、皮肤色泽、体态、,尿、便、引流液、,生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO2,化验结果,血糖、,K,+,Na,+,Cl,-,Mg,+,血常规、血气、,Lac,血小板、,APTT,。,容易得到的资料中能发现重症病人？病人一般情况，可以判别重症病,87,容易得到的资料中能发现重症病人？病人一般情况，可以判别重症病,一般情况,神志、皮肤色泽、尿,神志：反映中枢神经系统灌注,皮肤色泽：反映皮肤灌注,尿：反映肾脏灌注,一般情况神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注,88,一般情况神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注一般情,休克抑制期,神志：淡漠，神志昏迷,口渴：严重,皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑,周围循环：毛细血管充盈明显延缓,尿量：明显减少或无尿,休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷,89,休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷,休克代偿期,神志：,清楚，但紧张、烦躁,口渴：明显,皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉,周围循环：毛细血管充盈正常或延缓,尿量：正常或减少,休克代偿期神志：,90,休克代偿期神志：休克代偿期神志：90,引流液,性状,量,引流液性状,91,引流液性状 引流液性状 91,生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO2,病情的基本信息,生命体征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息,92,生命体征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息生命体征T、,体温监测,正常体温：,口腔,36.337.2,腋温,3637,直肠温度,3637.5,昼夜有波动，一般不超过,1,体温监测正常体温：,93,体温监测正常体温：体温监测正常体温：93,生命体征-T,监测部位：,口温,腋温,肛温,血温,鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。,核心温度与皮肤温度差,生命体征-T监测部位：核心温度与皮肤温度差,94,生命体征-T监测部位：核心温度与皮肤温度差生命体征-T监,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变,正常温差：,2,温差增大：休克，是病情恶化的指标之一,温差减小：提示病情好转，外周循环改善,临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变,95,临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变临,HR、P,正常值：60100次/分,报警：上下限，,4,秒,监测意义：,对心排血量的影响,求算休克指数,估计心肌耗,氧,HR、P正常值：60100次/分报警：上下限，4秒,96,HR、P正常值：60100次/分报警：上下限，4秒 HR,对心排血量的影响,在一定范围内，,HR,增加，,CO,增加,心率过快,160,次,/,分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，,SV,减少，,CO,减少,心率过慢,50,次,/,分,，,CO,减少,CO=SVHR,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV,97,对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV,求算休克指数,血容量正常时，,=0.50,失血量占血容量的,20%30%,，,=1,失血量占血容量的,30%50%,，,1,休克指数,=HR/SBp,求算休克指数血容量正常时，=0.50休克指数=HR/,98,求算休克指数血容量正常时，=0.50休克指数=HR/,血压,监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供,舒张压：维持冠状动脉灌注压,平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,血压监测的意义,99,血压监测的意义血压监测的意义99,休克抑制期,脉搏：,100bpm,，,细速或摸不清,血压：,SBP90mmHg,周围循环：毛细血管充盈明显延缓,尿量：明显减少或无尿,BP90/60mmHg,，,MAP60mmHg,组织灌注显著减少,高血压患者在原基础上下降,40mmHg,休克抑制期脉搏：BP90/60mmHg，MAP60mmH,100,休克抑制期脉搏：BP90/60mmHg，MAP60mmH,休克代偿期,脉搏：,100bpm,，有力,血压：,SBP,正常或升高,DBP,升高,脉压差减低,周围循环：毛细血管充盈正常或延缓,尿量：正常或减少,休克代偿期脉搏：100bpm，有力,101,休克代偿期脉搏：100bpm，有力休克代偿期脉搏：100,呼吸,呼吸运动主要靠胸腹,呼吸频率：,1018,次,/,分,呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍,常见的异常呼吸类型,哮喘性呼吸,叹息样呼吸,潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的独立指标,反映肺、全身及代谢异常,呼吸呼吸运动主要靠胸腹呼吸急促是病情危重的独立指标,102,呼吸呼吸运动主要靠胸腹呼吸急促是病情危重的独立指标呼吸,脉搏氧饱和度,监测原理及正常值,根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。,HbO,2,吸收可见红光，,Hb,吸收红外线,正常值：,96100%,脉搏氧饱和度监测原理及正常值,103,脉搏氧饱和度监测原理及正常值脉搏氧饱和度监测原理及正常值10,动脉血,PaO,2,反映肺交换或氧合功能,正常值：为高于,80mmHg,低于,80mmHg,：提示肺交换功能障碍和低氧血症,30mmHg,左右：心脏随时可能骤停,动脉血PaO2 反映肺交换或氧合功能,104,动脉血PaO2 反映肺交换或氧合功能动脉血PaO2 反映肺交,低氧血症,轻度：,60-80mmHg,中度：,40-60mHg,重度：, 40mmHg,低氧血症轻度：60-80mmHg,105,低氧血症轻度：60-80mmHg低氧血症轻度：60-80mm,S,P,O,2,与PO,2,关系对照,SPO2与PO2关系对照,106,SPO2与PO2关系对照SPO2与PO2关系对照106,常见化验检查可以发现重症病人,血糖、,K,+,Na,+,Cl,-,Mg,+,血常规、,血气、,Lac,血小板、,APTT,。,常见化验检查可以发现重症病人血糖、,107,常见化验检查可以发现重症病人血糖、常见化验检查可以发现重症病,血常规,RBC,Hb,血小板,血常规RBC,108,血常规RBC血常规RBC108,血小板,血小板计数,(platelet count, plt),是计数单位容积（,L,）周围血液中血小板数量,可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测,【,参考值,】(100,300)10,9,/L,血小板 血小板计数(platelet count,109,血小板 血小板计数(platelet count,血小板,低于,5010,9,/L,：会有出血危险,低于,2010,9,/L,：出血危险加大,低于,1010,9,/L,：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而,危及生命,血小板低于5010 9/L：会有出血危险,110,血小板低于5010 9/L：会有出血危险血小板低于501,动脉血气分析-,pH,反映机体酸碱状态,正常值：,7.35,7.45,pHa7.35,提示机体存在酸中毒,pHa,越低,组织缺氧越重,pHa6.9,动脉血气分析-pH反映机体酸碱状态,111,动脉血气分析-pH反映机体酸碱状态动脉血气分析-pH反映,正常值：,12 mmol/L,意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高,4mmol/L,，组织缺氧,8mmol/L,，危险,动脉血乳酸,正常值：12 mmol/L动脉血乳酸,112,正常值：12 mmol/L动脉血乳酸正常值：12 mmo,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）-体征,1,心率,150,次,/,分钟,2,，收缩压,80mmHg,，原为高血者收缩压,90mmHg,，或从原水平降,30%,以上,3,平均动脉压,120mmHg,5.,呼吸,35,次,/,分钟,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）,113,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）-实验室指标,1,血清钠,170mmol/L,。,2,血清钾,7mmol/L,。,3. PaO,2,50mmHg,（或,6.67KPa,）,4. pH7.7,5.,血糖,800mg,dl(44.4mmol/l),6.,血清钙,15mg,dl(3.75mmol/l),7,药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）,114,各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）,主要内容,危重症病人的识别,常见紧急事件及处理,重症病人的日常护理,主要内容危重症病人的识别,115,主要内容危重症病人的识别主要内容危重症病人的识别115,案例,使用呼吸机患者,监护仪报警：,SpO,2,：,85%,报警下限,SpO,2,：,80%,如何处理？报警限设置合理吗？,案例使用呼吸机患者,116,案例使用呼吸机患者案例使用呼吸机患者116,低氧处理,给氧,流量加大,面罩加压。,查因,低氧处理给氧,117,低氧处理给氧低氧处理给氧117,血 糖,正常值：,4.26.4mmol/L,高：对病人有危害,低：对病人的危害更直接、严重,血 糖正常值：4.26.4mmol/L,118,血 糖正常值：4.26.4mmol/L血 糖正常值：4.2,低血糖症,定义：血糖低于,3.0mmol/L,（,54mg/dl,）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起,低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而,119,低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而,低血糖-症状,自主神经过度兴奋症状,临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等,机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素,低血糖-症状自主神经过度兴奋症状,120,低血糖-症状自主神经过度兴奋症状低血糖-症状自主神经过度兴奋,低血糖,-,一旦发生即可有,脑功能障碍,机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动,数分钟,神经缺糖症状：,表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至,“,植物人,”,低血糖-一旦发生即可有脑功能障碍机理：葡萄糖为脑细胞活动的主,121,低血糖-一旦发生即可有脑功能障碍机理：葡萄糖为脑细胞活动的主,低血糖发作处理,轻症神志清醒者：,口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等,神志不清者,忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡,血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿,给予,20%,甘露醇,250ml,静滴脱水治疗,低血糖发作处理轻症神志清醒者：,122,低血糖发作处理轻症神志清醒者：低血糖发作处理轻症神志清醒者：,钾,生理,细胞内钾浓度：,150mmol/L,细胞外钾浓度：,平均含钾,5mmol/L,正常范围：,3.5- 5.5mmol/L,钾生理,123,钾生理钾生理123,生理作用,必需元素,细胞内最主要阳离子,维持细胞内液渗透压,营养肌肉组织，尤其是,心肌,，协同钙镁,维持心脏正常功能,维持酸碱平衡,调节水和体液平衡,参与细胞新陈代谢和酶促反应,生理作用必需元素维持酸碱平衡,124,生理作用必需元素维持酸碱平衡生理作用必需元素维持酸碱平衡12,钾代谢异常,钾缺乏：体内钾总量减少,低钾血症：血清钾,5.5mmol/L,钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少,125,钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量,低钾血症-,临床表现,肌无力：,四肢软弱无力,躯干、呼吸肌，,呼吸困难、窒息,软瘫、腱反射减弱或消失,肠麻痹：,厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等,心肌受累：传导阻滞和节律异常,低钾血症-临床表现肌无力：,126,低钾血症-临床表现肌无力：低钾血症-临床表现肌无力：126,低钾血症-,临床表现,神经系统：,烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠,神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱,（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）,血管麻痹可出现休克,低钾血症-临床表现神经系统：,127,低钾血症-临床表现神经系统：低钾血症-临床表现神经系统：12,低钾血症-治疗,积极治疗原发病，去除发病因素,途径：口服、静脉,浓度：每升输液中含钾量不超过,40mmol/L,（相当于,1000ml,液体中含钾最多,Kcl 3g,）,速度：输入钾量应控制在,20mmol/h,以下,（约每小时补钾量应小于,Kcl 1.5g,）,低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素,128,低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素低钾血症-治疗积极,低钾血症-,原因,摄入不足：,长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无钾,损失过多：,A,：经消化道,B,：经肾脏,C,：肾上腺皮质机能亢进,D,：经汗丢失,E,：大量注射葡萄糖,钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原，尤其在使用胰岛素时,低钾血症-原因摄入不足：,129,低钾血症-原因摄入不足：低钾血症-原因摄入不足：129,高钾血症-临床表现无特异性,心血管表现,常有心动过缓或心律不齐,严重时室颤，最后,心脏停搏于舒张期,典型心电图表现：,早期,T,波高尖,，,QT,间期延长,QRS,波增宽，,PR,间期延长,血钾大于,7.0,mmol/L,时，心电图有异常变化,高钾血症-临床表现无特异性心血管表现,130,高钾血症-临床表现无特异性心血管表现高钾血症-临床表现无特异,高钾血症-,治疗,停用：含钾药物，去除高钾原因,降低血钾浓度：,促进,K+,进入细胞,输注碳酸氢钠溶液,输注葡萄糖溶液及胰岛素,透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾,6.5mmol/L,）,对抗心律失常,静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,20ml,能缓解,K+,对心肌的毒性作用,高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因,131,高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因高钾血症-治疗停用,高钾血症-,原因,摄入过多,排出困难,细胞内钾外移,细胞外液容积减少或血液浓缩,其他,:,抗癌药或,ACEI,使用引起的高血钾,高钾血症-原因摄入过多,132,高钾血症-原因摄入过多高钾血症-原因摄入过多132,心脏骤停,CPR,（略）,心脏骤停CPR（略）,133,心脏骤停CPR（略）心脏骤停CPR（略）133,主要内容,危重症病人的识别,常见紧急事件及处理,重症病人的日常护理,规范化,个体化,主要内容危重症病人的识别,134,主要内容危重症病人的识别主要内容危重症病人的识别134,病人的需求,快点治好病,千万别出事,少花冤枉钱,把我当人待,-,张中南,唤醒医疗,病人的需求快点治好病,135,病人的需求快点治好病病人的需求快点治好病135,危重,病人需要什么？,马斯洛的金字塔需求,病人需要,帮助生存,危重病人需要什么？马斯洛的金字塔需求病人需要,136,危重病人需要什么？马斯洛的金字塔需求病人需要危重病人需要什么,规范化：日常护理,全面观察,按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、皮肤、心理、其他,分主次：原发病、危急生命的优先,交接,规范化：日常护理全面观察,137,规范化：日常护理全面观察规范化：日常护理全面观察137,护理操作规范,例,呼吸系统护理,护理操作规范 例,138,护理操作规范 例护理操作规范 例138,气道的主要作用,气体通道,湿化、温化,清洁过滤,防御功能,护理措施,气道的主要作用气体通道,139,气道的主要作用气体通道气道的主要作用气体通道139,人工气道内吸痰-按需,评估：是否需要,找出问题：需要的地方,Step1,：,听诊,其他观察,人工气道内吸痰-按需评估：是否需要,140,人工气道内吸痰-按需评估：是否需要人工气道内吸痰-按,护理措施,Step2,：引流,体位：健侧卧位,振动：,叩背、机械,吸引：手法、时间,预充氧,23,分钟,护理措施Step2：引流预充氧23分钟,141,护理措施Step2：引流预充氧23分钟护理措施Step2：,操作后要评价、记录,评价,Step3,：听诊,记录,操作后要评价、记录,142,操作后要评价、记录操作后要评价、记录142,人工气道吸引,要点,评估：包括人工气道类型、呼吸机等,找出问题,实施护理措施,评价措施的有效性,反馈、记录,人工气道吸引要点,143,人工气道吸引要点人工气道吸引要点143,体位护理： 半卧位、翻身床,半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率,若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养,3045,的半卧位,简单、经济、有效并安全的措施,改良式变化体位,提高执行率,使用翻身床动态改变患者体位,体位护理： 半卧位、翻身床,144,体位护理： 半卧位、翻身床体位护理： 半卧位、翻身床144,胃内容,横,膈,食道,返流,胃内容,横,膈,食道,返流,半卧位减少返流误吸,胃内容横 膈食道返流胃内容横 膈食道返流半卧位减少返流误吸,145,胃内容横 膈食道返流胃内容横 膈食道返流半卧位减少返流误吸胃,气囊护理：气囊内压力,气管导管套囊的管理是控制,VAP,的关键,维持囊内压力在,25,30 cm H,2,O,应用专用压力表调整气囊内压力,常规监测气囊内压力（每日,4,次）,不提倡常规间断放气,中华医学会重症医学分会,.,机械通气临床应用指南,(2006),气囊护理：气囊内压力气管导管套囊的管理是控制VAP的关键中华,146,气囊护理：气囊内压力气管导管套囊的管理是控制VAP的关键中华,间断监测,间断监测,147,间断监测间断监测147,监测方法,测压前需将气囊压力调整至,30cmH,2,O,2011,年,2,月,2011,年,3,月,ICU,建立人工气道使用呼吸机的患者,13,例,监测方法测压前需将气囊压力调整至30cmH2O2011年2月,148,监测方法测压前需将气囊压力调整至30cmH2O2011年2月,人工气道套囊压力调整频率的临床探讨,刘亚芳,护士进修杂志,2011 07,人工气道套囊压力调整频率的临床探讨 刘亚芳 护士进修杂志2,149,人工气道套囊压力调整频率的临床探讨 刘亚芳 护士进修杂志2,2009,年,5,月,2010,年,4,月，建立人工气道的患者,96,例次，气管插管型号,7.0-8.0,中华护理杂志，,2011,，,vol46,，,No.4,2009年 5月2010年4月，建立人工气道的患者96例次,150,2009年 5月2010年4月，建立人工气道的患者96例次,吸痰后30分钟多数气囊压力不能维持,吸痰后30分钟多数气囊压力不能维持,151,吸痰后30分钟多数气囊压力不能维持吸痰后30分钟多数气囊压力,吸痰导致套囊压力波动,吸痰导致套囊压力波动,152,吸痰导致套囊压力波动吸痰导致套囊压力波动152,Hi-Lo Vac Endotracheal Tube,套囊上吸引管,套囊充气管,套囊上吸引口,“常规”,吸痰口,声门下间隙,不要,定时放气囊,Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上,153,Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上,人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径,人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径,154,人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径人工气道后细菌进入下呼吸道,声门下吸引,推荐意见,:,有条件的情况下,建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。,(B,级,),死腔,:,声门下气囊上,导致院内获得性肺炎的常见原因,病原菌一致率高于,50,有效的声门下吸引能够降低,VAP,发生率,中华医学会重症医学分会,.,机械通气临床应用指南,(2006),声门下吸引推荐意见: 有条件的情况下, 建立人工气道的患者应,155,声门下吸引推荐意见: 有条件的情况下, 建立人工气道的患者应,声门下吸引护理,保持通畅，避免导管堵塞,持续给予低负压，间断冲洗,冲洗前气囊内压力调整到正常高限,观察记录声门下引流的量,50ml/24hr,以上,引流量减少应及时发现并处理,有效的声门下吸引可减少误吸，防止,VAP,声门下吸引护理保持通畅，避免导管堵塞,156,声门下吸引护理保持通畅，避免导管堵塞声门下吸引护理保持通畅，,Critical Care Nursing2011,6(4):7-11,做好口腔护理可以降低,VAP,Critical Care Nursing2011,6(4),157,Critical Care Nursing2011,6(4),呼吸道管理规范化,保持通畅，功能,有效湿化,按需吸痰,合适的气囊内压力,气囊上分泌物清理,体位,呼吸道管理规范化保持通畅，功能,158,呼吸道管理规范化保持通畅，功能呼吸道管理规范化保持通畅，功能,EGDT,EGDT,159,EGDTEGDT159,病情观察个体化,CVP,正常值：,512cmH,2,O,低于,5cmH,2,O,容量不足的可能性大,高于,12cmH,2,O,容量过多的可能性大,临床现象：,CVP15cmH,2,O,补液后,CVP,下降了？,理念：在保障循环的前提下越低越好？,病情观察个体化CVP 正常值：512cmH2O,160,病情观察个体化CVP 正常值：512cmH2O病情观察,正常范围可能不正常,心率：,90,次,/,分,血压,呼吸,体温,CVP,同样治疗措施，结果不同,正常范围可能不正常心率：90次/分,161,正常范围可能不正常心率：90次/分正常范围可能不正常心率：9,异常值有时也可以接受,S,P,O,2,:,血压,心率,Lac,报警设置个体化,还需要规范吗？,异常值有时也可以接受SPO2:报警设置个体化,162,异常值有时也可以接受SPO2:报警设置个体化异常值有时也可以,个体化不是否定规范化,个体化以规范为前提,规范,+,连续评判、决策,没有规范化，个体化没有意义,个体化不是否定规范化个体化以规范为前提,163,个体化不是否定规范化个体化以规范为前提个体化不是否定规范化个,小结,早期识别重症病人可以采用简单的措施，预防病情恶化，为诊疗赢得时间,出现危急生命的体征应优先处理,危重症病人日常护理规范化,+,个体化,个体化有助于滴定出最适合重症病人的治疗和护理方案,规范化是个体化的前提,用更多的规范串成一个个优质个案,小结早期识别重症病人可以采用简单的措施，预防病情恶化，为诊疗,164,小结早期识别重症病人可以采用简单的措施，预防病情恶化，为诊疗,没有最好，只有更好,没有最好，只有更好,165,没有最好，只有更好没有最好，只有更好165,注 意 噢！,Many thanks for your attention,