危重病人的肠内营养支持课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,危重病人的肠内营养支持,引 言,随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。,二十世纪医学的重要成就,营养支持, 抗生素, 输血技术 , 重症监护, 麻醉技术, 免疫调控, 体外循环,From Sabisfon textbood of surgery,重症医学要做的二大件事,器官功能支持, 营养代谢支持,危重症患者,多器官功能不全或衰竭（,MODS or MOF,）,是指,2,个或,2,个以上的器官发生功能不全或衰竭；如,SIRS,、,ALI,、,ARDS,、,ARF,、,DIC,等。,头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。,术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如,3,个以上的人工关节置换等。,心肺脑复苏后。,所患的疾病不同却会遇到同样的问题,临床营养支持的必要性,4050%,的住院病人有营养不良,老年病人,50%,呼吸道疾病, 45%,炎症性肠病,50%,恶性肿瘤,85%,危重病人,40%100%,重症医学营养支持的意义,重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、器官灌注与氧合。,目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢,而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。,营养支持的分类,肠外营养支持（,PN,）,肠内营养支持（,EN,）,免疫营养支持,(IN),代谢支持,(Metabolic support),肠粘膜屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；,化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和,IgA,等；,生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；,免疫屏障：包括肠粘膜分泌的,IgA,、肠道相关的淋巴组织和,Kuffer,细胞等。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,内毒素及细菌,（损害）,肠粘膜屏障,（对抗损害 ）,内毒素,&,细菌,肠粘膜屏障,危重病人胃肠道特点,严重应激，肠功能和结构发生改变,休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染,SIRS,、,SEPSIS,、,MODS,。,长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位,保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节,不能正常进食,胃肠道功能障碍,肠缺血,缺血再灌注损伤,多,器,官,功,能,障,碍,、,衰,竭,屏,障,破,坏,肠,粘,膜,萎,缩,细,菌,、,内,毒,素,易,位,吴肇汉主编,2001,年,10,月第,1,版,;,蒋朱明，等主编，,2002,年,4,月第,2,版；,“,肠,-,肝,-,循环”假说,缺血缺氧,血液循环,肝脏,门静脉,细菌或,内毒素移位,通透性增加,SIRS,、,SEPSIS,、,MODS,“,肠,-,淋巴,-,胸导管,-,循环”假说,缺血缺氧,血液循环,胸导管,淋巴系统,细菌或,内毒素移位,通透性增加,炎症信号,如何保护肠黏膜屏障,增加肠道的血液灌注,促进肠蠕动,维护、支持肠粘膜细胞的增殖,降低肠道细菌的过度增长,激活肠道免疫系统,刺激,-,胆汁与胰液的分泌,-,胃肠道激素分泌 （,CCK,等）,-,淋巴液引流,肠内营养液维护胃肠道功能,EN,后：,结肠粘膜层结构完整,肠腺排列紧密,间质均匀,TPN,后：,结肠粘膜层相对变薄,肠腺排列疏松,间质稀少,肠内营养的重要意义,肠道粘膜的营养,30%,来自动脉血液供应,70%,来自腔内营养物质,组织特异性营养物质（,Gln,、,Diet fiber,）,肠内营养改善胃肠动力,肠内营养增加肠道血流,危重病人营养支持指导意见,Initiate,Enteral Feeding,传统的营养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人体测量）不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体重丢失、入院前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功能。（,E,级）,危重病人营养支持指导意见,危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而非肠外营养,肠内营养应该在患者入院后,24-48h,内开始（,C,级）,于后续的,48-72h,内达到目标水平（,E,级）,危重病人营养支持指导意见,当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和,/,或稳定后。,（,E,级）,危重病人营养支持指导意见,如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽早开始静脉营养,（,C,级）,危重病人营养支持指导意见,在开始营养支持治疗时就应该确定肠内营养的目标（能量需求）,(C,级,),能量需求可以通过预测公式计算或间接热卡测定法获得。,为取得肠内营养的临床疗效，应尽可能在住院的第,1,周内提供大于,50%-60%,的目标热卡 （,C,级）,如果,7-10d,后单凭肠内营养仍不能完全满足能量需求（,100%,的目标热卡值），可考虑补充静脉营养,（,E,级）,危重病人营养支持指导意见,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（,20 - 25 kcal/kgday,）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（,30-35 kcal/kgday,）。（,C,级）,THANK YOU,SUCCESS,2024/9/8,26,可编辑,危重病人营养支持指导意见,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养（,B,级）,危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（,B,级）,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（,B,级）,肠内营养座右铭,如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,没有条件创造条件也要用,从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一段用一段,肠内营养新概念,不是可有可无,而是治疗的一部分,给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素,肠内营养途径的建立,鼻胃管,鼻空肠管,经皮内镜下胃造囗,经皮内镜下空肠造囗术,术中空肠造囗,经肠瘘囗等,早期肠内营养禁忌症,A,不可建立喂养的安全通路,B,远端肠袢梗阻,C,呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态,D,上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡,+,可见的血管出血）,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,氨基酸型肠内营养制剂的特点,不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用,无残渣,较少影响胰腺外分泌系统,较少刺激消化液分泌,缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。,主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类,EN,制剂的病人。,代表产品为维沃、和爱伦多。,短肽型肠内营养制剂的特点,所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；,容易被机体利用；,具有低渣；,仅需少量消化液和排粪便量少。,缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。,主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征、胰腺炎等。,代表产品为百普素和百普力,整蛋白型肠内营养制剂的特点,可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；,可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；,可为减少液体量而提高能量密度；,可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,口感较好，渗透压较低。,对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。,适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。,代表产品如佳维体、瑞素、瑞高、安素等,含膳食纤维制剂,膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约,5,的热卡。目前常用产品有佳维体、瑞先和能全力，三者均为整蛋白制剂。适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病专用型,:,瑞代,肿瘤适用型,:,瑞能,免疫增强型,:,添加了精氨酸、核糖核酸和,一,3,脂肪酸的肠内营养,肺病专用型,:,益菲佳,胃肠内营养的实施,起始阶段,:,选用,5%,葡萄糖盐水,目的是使“废用”较久的肠道适应喂饲,;,适应阶段,:,选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂,如维沃、百普力,此期喂养量逐渐增加,;,稳定阶段,:,停用肠外营养,全部营养物质由经胃或空肠营养管供应,肠内营养的选择,肠吸收状况,较差,良好,整蛋白膳,要素膳,是,鼻胃、肠管,管饲, 6w,空肠造口,否,肠内营养实施注意点,越早越好,:,一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养,用而不靠,:,启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能,加用胃肠动力药物,:,莫沙必利,加用肠道益生菌,管饲喂养,误吸可能,否,有,鼻十二指肠管,鼻胃管,鼻空肠管,或,营养供给是否适量,不足,继续,可以,加肠外营养,围手术期肠内营养支持指导意见,无胃瘫的择期手术患者不常规在进行术前,12,小时禁食（,A,）,有营养不良风险的患者，大手术前应给予,10-14,天的营养支持（,A,）,以下患者应尽早营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于,7,天；预计,10,天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的,60%,以上。,(D),围手术期肠内营养支持指导意见,对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（,60%,）营养,(D),围手术期肠内营养支持指导意见,在术后,24,小时内对需要的患者进行管饲营养（,A,）,由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴数（,10-20ml/h,）开始，可能需要,5-7,天才能达到目标摄入量,(D),对围手术期接受营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持,(D),围手术期肠内营养支持指导意见,在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或空肠管（,A,）,-,近端胃肠道吻合口术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养,(B),-,长期（大于,4,周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮镜下胃造瘘,(D),标准的整蛋白配方适用于大部分患者,(D),围手术期肠内营养支持指导意见,对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分的肠内营养,(B),因为肿瘤接受大型的颈部手术,接受大型的腹部肿瘤手术,不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（,A,）,总结,危重症患者均合并营养不良,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养,经肠内营养不能达到营养需要量，应考虑肠外营养或肠内肠外联合应用,危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,总结,早期肠内营养有助于保持肠道屏障功能，可有效改善预后，减少并发症，缩短住院时间，降低死亡率,营养支持应循序渐进,根据肠道功能及疾病要求选择相应的肠内营养制剂以及营养途径,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,