危重患者识别和处理课件(同名504)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重患者的早期识别和处理,认识危重患者的早期信号和症状,危重患者的初始评估和早期治疗,主要内容,Content,早期识别危重患者的重要性,重症患者的转运,案例介绍,案例,1,患者，女性，,73,岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。 护士通知值班医生。正在输液，氨基酸,术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，气紧。神清，,T 37.8,HR 118,次,/,分,BP 105/68mmHg R30,次,/,分，,SPO2 65%,面罩吸氧后,85%,，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。,4,小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难。,T 36.8,HR 122,次,/,分,BP 98/65mmHg R 28,次,/,分,SPO,2,（面罩吸氧,FiO,2,0.55,）,86-89%.,15,小时后转入,ICU 36,小时后死亡,案例介绍,案例,2,患者，女性，,62,岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院,2,周，患者呼吸困难就诊，,4,小时后转入,ICU,，,HR134,次,/,分，,R32,次,/,分，,BP102/62mmHg,，躯干皮肤大片瘀紫,.,8,小时后患者死亡,案例介绍,案例,3,患者，男性，,48,岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo,2,低由三住院部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复,积极治疗,3,天后，家属放弃治疗，患者死亡,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,诊疗顺序？,诊断,治疗,详细,查体,辅助,检查,采集完整,病史,诊断,治疗,不适合,危重病患者,采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行,时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命,提高医院的信誉,避免医疗纠纷，,增强自我保护,病人,医护,医院,早期识别危重患者的重要性,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人,经过恰当的治疗有可能恢复,临终病人,消耗性疾病晚期病人,危,重,病,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停,。,58%,入住,ICU1,小时内行气管插管。,34%,入住,ICU,时有休克表现。,25%,在转运过程中无相应吸氧等措施。,死亡率超过,30%,我院急诊入,ICU,患者情况,认识危重患者的早期信号和症状,没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现,没有突然发生，只有突然发现,存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。,免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。,心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。,需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。,危重患者的识别,多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：,1.,神志情况,2.,面色如何,3.,氧饱和度多少,4.,心电图显示如何,5.,血压多少,6.,询问病史及近数周病情等,脑衰,休克,呼衰,心衰,肝肾衰竭,昏迷、意识障碍,病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征,急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等,急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）、,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）,肝昏迷,尿毒症,六衰竭,体温,脉搏,呼吸,血压,神智 瞳孔,氧合,尿量,皮肤,黏膜,生命八征,危重病人的单个最重要的征象是,-,呼吸浅快,呼吸异常是最敏感的生命指征,这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。,可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。,必须常规对患者进行全面的评估。,专业的ICU医生，改良早期危险评分,目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因,改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）,项目,0,分,1,分,2,分,3,分,收缩压,mmHg,101-199,81-100,200,或,71-80,70,心率,bpm,51-100,41-50,或,101-110,40,或,111-129,130,呼吸 次,/,分,9-14,15-20,21-29,或,9,30,体温,C,35-38.4,35,或 ,38.5,意识状态,警醒,对声音有反应,对疼痛有反应,无反应,解决方案,常规检查,血气分析,血糖,血常规，肝肾功电解质，,凝血图,胸片,危重患者的初始评估和早期治疗,与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象,早期征象,晚期征象,心血管,外周循环差；,收缩压,80-100mmHg,，或脉搏,40-49,次,/,分或,121-140,次,/,分,心脏骤停；,收缩压,80mmHg,或脉搏,140,次,/,分,呼吸,SpO2 90-95%,呼吸频率,5-9,或,31-40,次,/,分或气道部分梗阻,SpO2 90%,呼吸频率,40,次,/,分或气道完全梗阻,/,喉鸣音,意识水平,意识障碍，,GCS 9-11,分或降,2,分,GCS8,或对语言无反应,尿量,尿量减少或尿量,200ml/8h,尿量,200ml/24h,或无尿,PaO2,50-60mmHg,60mmHg,pH,7.2-7.3,240 mmHg,危重判定遵循原则,判断,ABCDE,，支持,ABC,确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路,凡,ABCD,任何一项不稳定，需优先处理,金科玉律,ABCDE,A,airway,B,breath,C,circulation,D,disability,E,expose,Int J Gen Med.2012;5: 117121,ABCDE,Int J Gen Med.2012;5: 117121,ABC,三个步骤,循环,衰竭,原因,呼吸,是否,急促,气道是否通畅,1.,喉头水肿,2.,气道异物,3.,舌根后坠,1.,原发性,心脏源性,:,心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病,2.,继发性,非心脏源性,:,药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.,呼吸做功降低,:,呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛,2.,心肺部疾病,:,急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿,急危重症的早期治疗,最重要的专业思路与对策,最基本的五项急救首要措施,最重要的专业思路与对策,判,断,但暂不诊断,对,症,救,命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者，必须先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,“,先救人再治病,”,原则,病因治疗,确定诊断,抢 救黄金时间,所谓先,“,救人,”,、然后再,“,治病,”,，而不遵循,“,治病救人,”,的常规！,最基本的五项急救首要措施,体位,仰卧、侧卧或端坐位,开放气道,保持呼吸道畅通,建立静脉通路,应通畅可靠,纠正水电酸碱失衡,酌情静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,急救首要,措施,有效吸氧,鼻导管或面罩,急救原则,先救人再治病,呼吸困难,-,适宜的体位 立即开放气道 给予有效的吸氧,大出血,-,立即彻底止血 建立有效通道 快速补液扩容,心悸,-,端坐体位 有效吸氧 建立有效通道,昏迷,-,开放气道 有效吸氧 建立有效通道,濒死状态,-,立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏,电击除颤 药物除颤,支持疗法与高级手段,呼吸系统,面罩,减压阀,储气阀,氧气连接管,储气袋,外接氧流量,10 to 12L /min,无氧气储气袋,- O,2,浓度,50%,接氧气储气袋,O,2,浓度,100%,气囊,/,球体,单向阀,鸭嘴阀,出气阀,进气阀,支持疗法与高级手段,内分泌系统,案例分析：男，,68,岁，结肠癌术后,5,天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入,ICU,，,T,：,36,，,P,：,68,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,：,106/62mmHg,，昏迷的原因？,空腹血糖：,3.9-6.1mmol/L,餐后,1,小时：,7.8-9.0mmol/L,餐后,2,小时：,3.9-7.8mmol/L,危重患者：,6-10mmol/L,低血糖的危害大于高血糖,血酮监测的必要性,防止酮症酸中毒,危重患者的转运,转运中的风险,循环系统,低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常,呼吸系统,低氧血症、高气道压、分泌物阻塞,中枢神经系统,颅内压增高、烦躁、抽搐,其 它,骨折、出血,患者,病情,设备方面,医护人员,通气设备,呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足,输注设备,药物不够，电池不足,静脉通道,断开，长度不足，堵塞“输液架出现问题”,监 护 仪,功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，电极脱落,其 它,吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源,转运前未测生命体征,未进行权衡及意外评估,未提前通知相关科室做好充接收准备,转运前未作好充分的准备工作,运送方法不当，出现病情变化不能及时发现和处理,下列情况禁止转运,1.,心跳、呼吸停止,2.,紧急插管指征，但未插管,3.,血液动力学极其不稳定,危重患者的转运,决策与知情同意,护送人员,设备,转运前的准备,监测与治疗,转运交接,沟通、知情同意,与,ICU,沟通，床位，告知诊断，目前病情。,院内转运由主管医师决定。,转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同意并签字。,护送人员,接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施并根据转运的具体情况选择恰当的转运人员,转运人员至少有,1,名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员,(,如呼吸治疗师、普通护士等,),病情不稳定的患者，必须由,1,名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成,设 备,建立最低要求的转运设备及药物,1.,监护设备：包括心电、血压、,Spo2,2.,除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、吸引器、微泵仪。,3.,氧气供应足够全程所需并富余,30min,以上。病情不稳定患者，尽量选用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。,4.,药物：常用复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐、过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等,设 备,转运前的准备,A,评估患者的气道安全性,B,患者呼吸状态,C,转运前应保持两条通畅的静脉通路,低血容量患者难以耐受转运,控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳定后方可转运。,转运前的准备,转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：,创伤患者,高热惊厥、癫痫,颅内高压,肠梗阻,安置胃管、尿管,如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流,转运的监测与治疗,必须监测,HR,、,BP,、,SPO,2,、,R,密切监测患者各项生命体征,保持呼吸道通畅,保证生命支持设备工作稳定、正常运转,保证各种管道固定、通畅,转运交接,核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断,因,“,”,入院，当时病情*（意识、瞳孔、,GCS,评分、生命体征等），经过*处理，用了*药，现在病情*（意识、瞳孔、,GCS,评分、生命体征等）。,静脉通路、管道,入量*，出量*，引流液的颜色、性状,辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名,不断提升自我能力,能力,基础理论,病情观察,急救复苏,专科护理,情绪管理,康复技术,仪器操作,知识获取,勤总结,勤思考,勤询问,勤观察,勤巡视,五勤,Take home message,呼吸急促,是早期最重要的独立预测指标,代谢性酸中毒,的出现，,乳酸,的升高，是危重症的信号,常规检查必不可少,稳定生命体征,良好评估与规范的转运流程能使患者更安全,感谢聆听,优质护理服务,上班时间不能玩手机！,做治疗期间不能接打电话！,护理改革的紧迫性,病人不满意,社会不满意,政府不满意,护士也不满意,优质护理服务目标,护士满意,患者满意,医生满意,医院满意,社会满意,政府满意,护理管理者的挑战,“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。,1,、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。,2,、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。,什么是优质护理服务？,坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。,优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。,优质护理服务的内涵,以“病人为中心” ，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。,优质护理服务的目标,是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。,FIRSSPITA,内涵,全程、全面,生活照顾,病情观察,治疗护理,健康指导,连续、完整,入院到出院,8小时在岗，,24小时负责,对患者而言：在住院期间有,1-2,名责任护士负责,对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。,55,HOSPITAL,排班模式,小组责任包干模式,责任包床到人模式,小组负责一切护理工作,体现护士分层次合作,做到,8,小时在班，,24,小时负责,护士协作意识强,组里每个护士的岗位职责明确,医护患之间更密切和谐。,将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人,掌握病人情况有一定难度,8小时在岗，直接护理患者的时间有限,要求护士能力均衡,56,如何做好优质护理？,1,、转变服务理念、提高服务意识,借助榜样的力量，充分发挥潜能,保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊,转变服务理念，服务端口前移,真心对待自己的每一位病人,2,、提升服务质量，提供优质护理,换位思考，满足病人的需求,不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验,3,、责任护士主要职责：,晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。,晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。,参加床头交接班，床头有交接自己的病人。,了解所管病人有无病情变化及特殊情况。,为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。,按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。,按时测量生命体征，及时记录。,及时提出护理问题，制定护理计划。,责任护士与小组包干相结合模式：,病人入院到出院均由一名护士负责到底,责任护士固定，服务时间固定,护士与患者有效交流的时间较多,责任护士可以做到,8,小时在班，,24,小时负责,8,小时之外也由相对固定的护士负责,与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通,60,做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。,实施优质护理 丰富护理内涵,优质护理核心一：改革分工方式,优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容,优质护理核心三：人文护理,优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。,优质护理核心五：夯实基础护理,优质护理核心六：健康教育 敢说 会说,协调沟通 用心 用情,优质护理核心七：提升护士职业价值感,优质护理核心一：改革分工方式,相对固定的白班制,责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人,优点：连续 全程 确保病人安全,优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容,1.,加细专科疾病护理常规,2.,各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致,3.,根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径,4.,规范各种手术护理流程,5.,梳理完善临床护理规章制度,6.,使各项工作有章可循,优质护理核心三：人文护理,优质护理服务目标：,换液不用叫 护理专人管 热情洒满床,四有，五心，六个一，七声,四有：,入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。,五心：,爱心，耐心，热心，细心，责任心。,六个一：,一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。,七声：,入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声,真正体现人性化服务。,优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。,以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。,优质护理核心五：夯实基础护理,晨间护理四部曲：,一问（问候病人）二看（查看病情）,三做（基础护理）四教（健康宣教）,优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情,健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前,输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事,把患者的事放在心上（答应了,-,忘了,-,应付）,健康教育的切入点：,1.,某一种病,2.,某一项特殊的诊疗措施,3.,某种手术,4.,某一项检查,5.,某一种特殊药物,6.,某一项护理措施,一个关于中美护理工作时间分布的比较,55%,用于病人沟通,病情看护,美国护士工作时间分配,15%,用于病人沟通,病人诊疗服务,中国护士工作时间分配,优质护理核心七：提升护士职业价值感,通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。,“只有满意的护士才有满意的病人”,优 点,包病人护理,医师满意度,病人满意度,71,护士责任感,护士价值感,存在的问题：,1,、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。,2,、护理人员配备不足。,3,、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。,4,、沟通技巧欠缺。,5,、专科知识掌握欠缺。,6,、晨晚间护理不到位。,在以后的工作中，我们应该做到：,1,、重视优质护理服务。,2,、夯实基础护理。,3,、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。,4,、提高护患沟通技巧，使患者满意。,5,、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。,6,、让患者记住责任护士的名字。,愉快工作 幸福生活,营造良好的工作环境,满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。,以欣赏宽容之心对待同事家人,以积极进取之心对待工作学习,以乐观平和之心对待荣誉挫折,以真诚友善之心构建和谐团队,以感恩奉献之心回报医院社会,优质服务 护患和谐,以患者需求为工作导向,提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。,以热情周到的服务带给病人温暖,以认真负责的态度保障病人安全,以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦,以耐心细致的护理保证病人的舒适,以专业详尽的宣教促进病人康复,在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。,在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。,在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。,Thank You!,