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病情观察是临床护理工作的一项重要内容,护理人员应具备的条件,扎实的理论知识,敏锐的观察力,严谨的工作作风,做到“五勤,”,7,护理人员应具备的条件扎实的理论知识7,病情观察的方法,直接法：,视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。,间接法,：沟通、医疗器械、医疗与护理文书。,8,病情观察的方法直接法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思,病情观察的内容,一般情况,生命体征,意识,瞳孔,心理状态,特殊检查和药物治疗的观察,特殊系统的观察,9,病情观察的内容一般情况9,1.,一般情况,1,发育与体型,2.,饮食与营养,3,面容与表情,4.,体位,5.,姿势与步态,6.,皮肤与黏膜,7.,呕吐物,8.,排泄物,9.,睡眠,10,1.一般情况1发育与体型10,1.1,发育与体型,正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。,双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身,高的一半。,垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。,体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,11,1.1发育与体型11,1.2,饮食与营养,观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者,的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。,临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行,综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进,行描述。,对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,12,1.2,1.3,面容与表情,1,）急性病容,2,）慢性病容,3,）二尖瓣面容,4,）贫血面容,5,）满月面容,6,）甲亢面容,7,）肾病面容,8,）肝病面容,9,）伤寒面容,10,）苦笑面容,11,）面具面容,12,）粘液性水肿面容,13,）肢端肥大症面容,13,1.3面容与表情 1）急性病容,1.4,体位,自主体位,被动体位,强迫体位,14,1.4体位14,1.5,姿势与步态,患病时可以出现特殊的姿态，如腹痛时捧腹而行。,常见的步态：蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、跨阈步态等。,15,1.5姿势与步态患病时可以出现特殊的姿,1.6,皮肤与黏膜,皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。,皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。,皮肤弹性：弹性差见于严重脱水、长期消耗性疾病。,有无水肿：下肢水肿见于心衰，眼睑水肿见于肾病。,有无出血、皮疹等。,16,1.6皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发,1.7,呕吐物,时间,方式,性状,量,颜色,气味,伴随症状,17,1.7呕吐物时间17,1.8,排泄物,包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。,18,1.8排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应,病情观察的内容,一般情况,生命体征,意识,瞳孔,心理状态,特殊检查和药物治疗的观察,特殊系统的观察,19,病情观察的内容一般情况19,生命体征的观察,体 温,应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于,35,或突然升高达,40,以上提示病情严重。,脉 搏,应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于,60,次,/min,或多于,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有,无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样,呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过,24,次,/min,或少于,10,次,/min,，,都是病情严重的征象。,血 压 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,血氧饱和度,20,生命体征的观察体 温 应观察温度高低、热型及其伴随症状,心理状态,包括患者的语言与非语言行为、思维过程、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识等。,特殊检查和药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果,及毒副反应。,21,心理状态 包括患者的语言与非语言行为、思维过程、认知能,病情观察的内容,一般情况,生命体征,意识,瞳孔,心理状态,特殊检查和药物治疗的观察,特殊系统的观察,22,病情观察的内容一般情况22,病情观察的内容,生命“八征”,23,病情观察的内容生命“八征”23,1,、神经系统的观察,1,）,意识状态的观察,正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。,当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意,识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障,碍的程度。,24,1、神经系统的观察1）意识状态的观察24,意识障碍程度的判断：,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。,意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现,。,昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。,昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷,25,意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光,意识障碍程度的判断：,浅昏迷,:,病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反,应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴,留或失禁。,中度昏迷,:,对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动,作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。,深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消,失,大小便失禁。,26,意识障碍程度的判断：浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢屈,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,格拉斯哥昏迷计分法（,GCS,）,27,睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱,2,）,瞳孔的观察,正常人瞳孔 呈圆形,边缘整齐,两侧对称、相等，,对光反应灵敏,在自然光线下直径约为,2mm 5mm,。,28,2）瞳孔的观察正常人瞳孔 呈圆形28,双侧瞳孔散大,瞳孔直径,5mm,，称瞳孔散大,常见于 颅内压增高、颅脑损伤,颠茄类药物中毒及濒死状态。,29,双侧瞳孔散大瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大29,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径,2mm,，称瞳孔缩小,见于有机磷农药中毒,、,氯丙嗪、吗啡等药物中毒,。,30,双侧瞳孔缩小瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小30,瞳孔的观察,两侧瞳孔大小不等,:,两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期,瞳孔的形状与对光反应,瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常,见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病,人。,31,瞳孔的观察两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 3,2,、循环系统的观察,1,）,心率（,HR,）：成人,60-100,次,/,分。窦性心率,60,次,/,分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。,HR,100,次,/,分，常见于发热,、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,2,）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,心电图表现如下：,32,2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。,正常心电图,33,正常心电图33,窦,房结起源的,心律,失常,窦性心动过缓,34,窦房结起源的心律失常窦性心动过缓34,心房起源的心律失常,房,颤,35,心房起源的心律失常房颤35,提前出现的宽大、畸形,QRS,波群，其前无相关的,P,波。,36,提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。36,心室起源的心律失常,室,性心动过速,37,心室起源的心律失常室性心动过速37,室扑,38,室扑38,心室起源的心律失常,室,颤,39,心室起源的心律失常室颤39,2,、循环系统的观察,3,）,脉搏：,A.,节律异常,间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。,脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个,”,不,”,字,”,：心律,完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤,的病人。,40,2、循环系统的观察3）脉搏：A.节律异常40,2,、循环系统的观察,3,）,脉搏：,B.,强弱异常,洪脉：脉搏强而大，如发热。,细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。,奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,41,2、循环系统的观察3）脉搏：B.强弱异常41,2,、循环系统的观察,4,）,血压,正常成人安静状态下收缩压,90-139mmHg,，舒张压,60-,89,mmHg,，脉压差,30-40mmHg.,体位影响：立位坐位 卧位,部位影响：右上肢左上肢,10,20mmHg,，下肢,上肢,20,40,mmHg,。,42,2、循环系统的观察4）血压42,2,、循环系统的观察,5),中心静脉压,(CVP,）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处,的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得,。是反映循环血量及右心功能的重要指标。,正常值为：,5,12H,2,O,。,43,2、循环系统的观察 5) 中心静脉压(CVP ）：代表右,CVP,与,BP,变化的关系及处理,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,心收缩力良好，血容量不足,适当补液，注意改善心功能,高,低,心功能不全或血容量相对过多,强心剂、纠正酸中毒、扩张血管,高,正常,容量血管过度收缩，肺循环阻力增高,扩张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,44,CVP与BP变化的关系及处理CVP BP,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率,16-,20次,/,分，节律规则。,1,）频率异常,呼吸过快：,24,次,/,分，见于发热、疼痛、甲亢等，,T,升高,1,0,C,，呼吸频率增加,3-4,次,/,分。,呼吸过缓：,10,次,/,分，见于颅内,疾病,、巴比妥类药物中毒等。,45,、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规,、呼吸系统的观察,2,）,深度异常,深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒,和,尿毒症酸中毒等患者,。,浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、,濒死的病人,等,情况,。,46,、呼吸系统的观察2）深度异常46,、呼吸系统的观察,3,）,节律异常,潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及,巴比妥类药物中毒等,。,间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后,又开始呼吸，常在临终时发生。,47,、呼吸系统的观察3）节律异常47,、呼吸系统的观察,4,）声音异常,蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。,鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,48,、呼吸系统的观察4）声音异常48,、呼吸系统的观察,5,）呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘,、阻塞性肺气肿。,混合性呼吸困难：常见于重症肺炎,，广泛性肺纤维化、肺不,张、大量胸腔积液。,49,、呼吸系统的观察 5）呼吸困难49,4,、泌尿系统监测,1,）,常见的尿量异常,多尿：,24,小时尿量超过,2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,少尿：,24,小时尿量少于,400ml,，或尿量少于,17ml,，,见,于休克,、发热、肝、肾功能衰竭等。,无尿：,24,小时尿量少于,100ml,或,12,小时无尿者。,50,4、泌尿系统监测1）常见的尿量异常50,4,、泌尿系统监测,2,）常见的尿色异常,血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系,肿瘤、感染等。,血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。,胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。,乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,51,4、泌尿系统监测2）常见的尿色异常51,4,、泌尿系统监测,3,）,气味,新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿,有烂苹果味。,4,）酸碱反应,正常人尿液呈弱酸性，,PH,为,4.5-7.5,。,5,）尿比重,正常成人尿比重波动在,1.015-1.025,之间。若尿比重经常波动,在,1.010,左右，提示肾功能,不全,。,52,4、泌尿系统监测3）气味52,4,、泌尿系统监测,6,）,常见的排尿异常,尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。,尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境,，必要时行导尿术。,53,4、泌尿系统监测6）常见的排尿异常53,目录,一、危重概述二、病情观察的意义三、护理人员应具备的条件四、病情观察的方法五、病情观察的内容六、,护理观察的技巧,54,目录一、危重概述二、病情观察的意义三、护理人员应,病情观察的技巧,1.,利用视、触、叩、听观察病人,听,-,带着问题听病人诉说，留意多一些，问题多一些,晨间交接班：如果交班者诉病人无事，说明巡视病房不仔细。,视、触,-,带着责任心去观察病人,55,病情观察的技巧1.利用视、触、叩、听观察病人55,病情观察的技巧,2.,护士要学会眼观六路、耳听八方,值班时利用到病房治疗护理的机会，主动询问和观察患者,对于听到的不同声响和看到病人异常，必须寻声去观察了解,在进行操作时要一面操作，一面观察病人。如口腔护理、吸 痰等、,56,病情观察的技巧2.护士要学会眼观六路、耳听八方56,病情观察的技巧,3.,普遍观察与重点观察结合,普遍观察,巡视病房,查看记录,了解病情,总体情况心中有数,57,病情观察的技巧3.普遍观察与重点观察结合57,病情观察的技巧,3.,普遍观察与重点观察结合,重点观察,危重患者,新入院的患者,手术前后的患者,婴幼儿及老年患者,58,病情观察的技巧 3.普遍观察与重点观察结合58,病情观察的技巧,4.,注重午休和夜间,据统计：凌晨,2,点到,4,点死亡人数是总死亡人数的,60%-70%,夜间观察的技巧,听声音,自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声,异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声,音，如尖叫声、呐喊声等。,59,病情观察的技巧 4.注重午休和夜间59,病情观察的技巧,夜间观察的技巧,严格交接班，加强巡视,对重点病人因时制宜,注意有无新的病情变化，并判断其严重程度,60,病情观察的技巧夜间观察的技巧60,19,世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名得试验。试验人员捉来,一只健硕的青蛙，冷不防把它丢进一个沸腾的开水锅里，这只反应灵敏的,青蛙在千钧一发的生死关头，用尽全力，跃出水锅，安然逃生。半小时,后，实验人员把这只刚刚死里逃生的青蛙放进冷水锅里，青蛙自在地在水,中游来游去，接着试验人员在锅底偷偷地用炭火加热，青蛙不知究底，自,在地在微温的水中享受“温暖”。慢慢地，锅中的水越来越热，青蛙觉得不妙,了，但等到它意识到锅中的水温已经不能忍受，必须奋力跳出才能活命时，,为时已晚，它欲跃乏力，全身发软，呆呆躺在水里，坐以待毙，直至死在锅,里。,温水煮青蛙,61,19世纪末，美国康奈尔大学做了一次,温水煮青蛙,没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。,62,温水煮青蛙没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危,谢谢聆听,63,谢谢聆听63,
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