难治性咳嗽课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,难治性咳嗽,咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。,耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、,胸膜或肺的感受器,咳嗽中枢,舌咽、迷走N,喉返N、膈N和脊N,咳嗽发生机制,炎症、淤血、理化因素或肿瘤等,呼气肌、膈肌和气管平滑肌,深吸气，在关闭声门的情况下呼气肌收缩，使肺泡内压逐渐升高,声门开放，高速气流由声门冲出,咳嗽分类,急性咳嗽,（3周）,亚急性咳嗽,（38周）,慢性咳嗽,（8周）,急性咳嗽,（3周）,亚急性咳嗽,（38周）,一、咳嗽的诊断,（一）、详细询问病史,1、起病急缓和病程长短,急性咳嗽病程短到几天，长则几周，多见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、气胸和胸膜炎等。,缓慢起病病程较长，可达数月、数年，多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病等。,2、咳嗽发生的时间,晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张。,进食时咳嗽见于食管气管瘘。,夜间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘。,体位改变引起咳嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液等。,3、咳嗽的性质,短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后。,咳嗽无力见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中。,低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹。,金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫支气管。,犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛。,百日咳可有阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声。,4、痰量多少,引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、肺尘埃沉着病、肺癌和胸膜炎等。,咳少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等。,咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。,5、痰的颜色和性质,白粘痰见于支气管炎。,脓痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘。,铁锈色痰见于大叶性肺炎。,巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿。,绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染。,血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死。,烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病。,灰色或黑色痰见于肺尘埃沉着病。,6、伴随症状,高热见于肺脓肿等，低热见于肺结核等。,胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等。,呼吸困难见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。,大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等。,少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等。,（二）、体格检查,消瘦、营养不良见于肺结核和肺癌等。,咽、喉充血见于咽喉炎。,上腔静脉阻塞征见于肺癌纵隔淋巴结肿大。,锁骨上淋巴结肿大可能是转移性肿瘤或淋巴结核。,肺脏检查可发现肺实变、肺不张、气胸或胸腔积液体征。,弥漫性干湿啰音见于慢性支气管炎。,局限性肺上部湿性啰音，提示肺结核。,局限性下肺野持续存在中等量湿性啰音，提示支气管扩张。,局限性喘鸣音，提示肺癌可能。,两肺哮鸣音，提示支气管哮喘或喘息型支气管炎。,心脏检查发现心脏扩大、奔马律，提示心力衰竭。,杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。,（三）、辅助检查,1、胸部X线、CT、HRCT检查。,2、肺功能检查：,通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA。,3、食管24hpH值监测,：能确定有无胃-食管反流（GER），是目前诊断GERD最为有效的方法。,Demeester积分（24h）：,1、 pH值4的次数；,2、反流时间5min的次数；,3、最长反流时间；,4、(总、立位、卧位） pH值20%。,（3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。,（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。,治疗,：CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。,（二）,鼻后滴流综合症（PNDS）,定义,：PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,临床表现,：除了咳嗽、咳痰外， PNDS患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。,诊断标准：,（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。,（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。,（3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。,（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。,（5）经针对性治疗后咳嗽缓解,。,PNDS涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用,鼻炎/鼻窦炎,作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDS的术语。,治疗,：依据导致PNDS的基础疾病而定。,下列病因引起的PNDS首选第一代抗组胺剂和减充血剂,（1）非变应性鼻炎。（2）血管舒缩性鼻炎。（3）全年性鼻炎。（4）普通感冒。,第一代抗组胺剂代表药物为,马来酸氯苯那敏,，常用减充血剂为,盐酸伪麻黄碱,。大多数患者在初始治疗后数天至,2周,内产生疗效。,各种抗组胺药对变应性鼻炎(过敏性鼻炎,)的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为,氯雷他定或阿斯米唑,等。,鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,，通常为丙酸倍氯米松（每鼻孔50g/次）或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天12次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20mg/次，每天34次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。,抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。,对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。,（三）胃食管反流性疾病（GERD）,定义,：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。 GERD是慢性咳嗽的常见原因。,临床表现,：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERD患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,诊断标准：,（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。,（2）24h食管pH值监测Demeester总积分,14.72和（或）SAP75%。,（3）排除CVA、EB、PNDS等疾病。,（4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。,（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。,（2）患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。,（3）排除CVA、EB、PNDS等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERD.,治疗,：,（1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。,（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑或其他类似药物）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物）。,（3）促胃动力药：如多潘立酮等。,（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。,（5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,（四）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义,：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。,临床表现,：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。,诊断,：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。,具体标准如下：,（1） 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。,（2）X线胸片正常。,（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常。,（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。,（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。,（6）口服或吸入糖皮质激素有效。,治疗,：EB对,糖皮质激素,治疗反应良好，治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天1020mg，持续37d。,（五）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）诱发的咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10% 30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂可以替代,ACEI,。,（六）感染后咳嗽（PIC）,感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽，有文献统称为感染后咳嗽。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。,感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松（或等量其他激素）37d.,（七）特应性咳嗽（AC）,定义,：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。,临床表现,：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。,诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。,（1）慢性咳嗽。,（2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。,（3）具有下列指征之一：过敏物质接触史；变应原皮试（SPT）阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。,（4）排除CVA、EB、PNDS等其他原因引起的慢性咳嗽。,（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,治疗,：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37d）口服糖皮质激素。,（八）慢性支气管炎（CB）,定义,：为咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。,CB是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，CB只占少数。需要注意的是，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为CB。,(九)其他,1、,习惯性咳嗽,：心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。,习惯性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。,2、,职业性咳嗽,：接触和吸入盐酸和有机酸等。,3、,不典型支气管扩张，支气管内膜结核，气管和支气管内外肿块，气管塌陷综合症，间质性肺病，隐匿性肺部感染，膈肌疾病，胸膜或心包炎症，隐匿性充血性心力衰竭，甲状腺疾病，声带失能综合症，外耳道疾病，成人百日咳等。,PEF昼夜变异率=（一日内PEF最大值PEF最小值）/ 1/2（一日内PEF最大值+PEF最小值）100%,个体PEF下降率=（PEF最佳值发病时PEF值）/PEF最佳值100%,减充血剂,当病毒侵入粘膜尤其是鼻粘膜，可使血管扩张并引起肿胀。减充血剂能收缩血管而得到缓解。口服的减充血剂的活性成分包括假麻黄素、,苯丙醇胺,以及苯肾上腺素。苯丙醇胺也是许多,OTC,食物产品的基本成分。,长效鼻喷雾剂包括羟甲唑啉和赛洛唑啉，它们能持续产生药效12小时。一些长效鼻喷雾剂是羟甲唑啉、12小时鼻喷雾剂、持续12小时鼻喷雾剂、4-路长效鼻喷雾剂、最强效12小时的新黄萘,福林,、12小时减鼻充血喷雾剂。使用不应超过3天。,（一） H1受体阻断药,第一代：,苯海拉明diphenhydramine，苯那君,异丙嗪 promethazine，非那根,曲吡那敏 pyribenzamine，扑敏宁,氯苯那敏 chlorpheniramine，扑尔敏,第二代：,西替利嗪 cetirizine，仙特敏,美喹他嗪 mequitazine，甲喹酚嗪,阿司咪唑 astemizole，息斯敏,阿伐斯汀 acrivastine，新敏乐,咪唑斯汀 mizolastine,支气管激发试验系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性(AHR)。其临床应用主要为协助哮喘诊断、做为哮喘治疗的参考指标、研究哮喘等疾病的发病机制等。,1.药物试验最常用的为组胺或乙酰甲胆碱，两者的作用机制不完全相同。前者为具有生物活性的介质，吸入后能直接刺激支气管平滑肌收缩，同时也刺激迷走神经末梢，反射性引起平滑肌收缩；后者为胆碱能药物，吸入后是直接与平滑肌上的乙酰胆碱受体结合而使平滑肌收缩.,2.运动试验 大多数哮喘患者，在剧烈运动后，会诱发哮喘或使哮喘加重。一般认为运动时过度通气引起气道内衬液层温度下降和水分丢失是其主要诱因。Chatham 等认为脱水使局部渗透压增高，使上皮细胞紧密连接处疏松分离，肥大细胞和嗜酸粒细胞释放炎性介质导致支气管粘膜充血水肿，分泌物增加以及平滑肌痉挛。,3.蒸馏水或高渗盐水激发试验 哮喘患者吸人生理盐水无反应，而吸人高渗盐水(36 )或低渗的蒸馏水，则可引起支气管收缩，其反应机制可能是使支气管粘膜表面液体的渗透压发生了改变。这种内环境的改变是一种强烈的刺激，可使肥大细胞脱颗粒，释放介质，并可刺激平滑肌受体，使平滑肌收缩。,4.特异性和职业性支气管激发试验 哮喘患者约有50 70% 属外源性，对某些变应原过敏。常见的有花粉、霉菌、屋尘、昆虫以及引起职业性哮喘(系因在工作场所多次接触某种高浓度的物质，以至支气管反应性增高而发生的哮喘)的物质，如：动物皮毛、细菌、木料、棉花、谷物、甲醛、朔料制品等，因此为确定何种过敏原能引起哮喘，需直接做此种变应原的吸人试验。,血管舒缩性鼻炎又称血管运动性鼻炎（血管性鼻炎），是在气候干燥的秋冬季节、室内有取暖设备时，鼻腔干燥就更加严重。在遇到寒冷空气时，机体产生一系列生理变化，在鼻腔表现为粘膜血管扩张、分泌液体，以使干燥寒冷的空气加温、加湿，使吸入的空气满足机体的生理需要。当机体免疫力低下、长期不接触寒冷的空气时，突然接触冷空气机体就会产生“过激”的表现：鼻粘膜血管过度扩张鼻塞、打喷嚏和疼痛，腺体分泌过多流清涕。这种表现类似“过敏性鼻炎”，实为血管舒缩性鼻炎，而非过敏原引起。,常年性鼻炎(perennialrhinitis )又称过敏性鼻炎，是鼻腔粘膜的变应性疾病，并可引起多种并发症。在1年内半数以上的日子里有上述症状，变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原(螨、室内尘土等)为主。近年来发病率有升高趋热。据统计，变应性鼻炎约占全部鼻炎的40%。临床上一般分为常年性（perennial）和季节性(seasonal)两型。 另有一型由非特异性的刺激所诱发、无特异性变应原参加、不是免疫反应过程，但临床表现与上述两型变应性鼻炎相似，称,血管运动性鼻炎,vasomotor rhinitis）或称神经反射性鼻炎。,过敏性鼻炎如果每年只有季节性发作，通常的原因是由于花粉、柳絮等，此时的鼻炎叫做季节性过敏性鼻炎（seasonal allergic rhintis )，又叫做“花粉症”或者“花粉热”（hayfever），多与季节性室外的环境有关。长年性过敏性鼻炎（perennial allergic rhintis )是指发病无明显季节性差异，其过敏因素包括：尘螨，霉菌，冷空气，雾，动物的头屑，烟，香水，食物及其它化学物质等，多与室内的环境有关。引起过敏性鼻炎的各种因素如花粉、柳絮、尘螨、霉菌等称做过敏原（allergen），过敏原可以分为吸入性和食物性过敏原，它们通过刺激身体产生某种化学物质，从而引起相应的过敏症状。,凡能选择性抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用的药物，称为中枢性镇咳药。中枢性镇咳药又可进一步分为麻醉性镇咳药（成瘾性镇咳药）和非麻醉性（非成瘾性）镇咳药两类。麻醉性镇咳药以可待因为代表，理论上虽认为该品为吗啡的衍生物，也具成瘾性，但其成瘾性较低，用于镇咳很少能产生成瘾性，所以国外在非处方药中，以糖浆、片剂及复方制剂的形式大量应用，医学教育网搜集整理国内也有渐增的应用趋势。麻醉性镇咳药除常用的可待因制剂外，尚有福尔可定。非麻醉性镇咳药主要有右美沙芬、喷托维林等，这些药物几乎没有成瘾性，但镇咳作用强度不如可待因。,中枢性镇咳药。直接抑制延髓咳嗽中枢，使其对外周传来的刺激不敏感，对于各种原因引起的咳嗽都有一定效果。多用于癌症、急性肺梗塞、左心衰竭引起的咳嗽。常用药物有,可待因,、咳必清、,咳美芬,、,咳平,。末梢性镇咳药。抑制咳嗽反射弧中除咳嗽中枢以外的环节的药物，对刺激性干咳或阵咳效果较好，常用的如咳宁、甘草片。二苯哌丙烷（咳快好）兼有中枢性和末梢性双重镇咳作用。,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,