压疮护理新进展-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮护理新进展 PPT,压疮护理新进展 PPT,1,国内、外对压疮护理的认识,认为压疮完全可以预防,这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为,0%,时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,国内、外对压疮护理的认识认为压疮完全可以预防,2,国内、外对压疮护理的认识,国外护理认为：,1.,压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，,24,48,小时就可以发生压疮,2.,严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难,3.,神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生,国内、外对压疮护理的认识国外护理认为：,3,国内、外对压疮护理的认识,4.,神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定,5.,癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位,国内、外对压疮护理的认识4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压,4,国内、外对压疮护理的认识,6.,成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛,7.,血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等,国内、外对压疮护理的认识6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时,5,主要内容,压疮的新定义,压疮的特征,压疮的新分期,压疮的局部评估与记录,了解预防压疮的三步骤,压疮的,各期护理要点及注意事项,主要内容 压疮的新定义,6,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静,7,2007NPUAP,压疮的新定义,美国全国压力溃疡顾问小组（,National Pressure ulcer Advisory Panel,）,1989NPUAP,压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死,。,2007NPUAP,压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于压力,，,或者压力混合剪切力或,/,和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,2007NPUAP压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组（N,8,名称的演变,1950,年,“,褥疮”,（,bedsores,）,“,压疮,”,或,“,压力性溃疡,”,Pressure ulcer,9.3kpa,压力下持续受压,2h,以上,组织永久性损伤,名称的演变1950年“褥疮”“压疮”或“压力性溃疡”9.3k,9,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为,2.5%,8.8%,高达,11.6%,。脊髓损伤患者的发生率在,25%,85% ,且,8%,与死亡有关。,老年住院患者,发生率为,10%-25%.,一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。,压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,10,压疮的特征,发生在骨隆突部位,由于受压引起,深浅不一,通常存在坏死组织,边缘硬而干燥,轮廓常呈圆形或火山口状,疼痛不明显,压疮的特征发生在骨隆突部位,11,分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色,继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节,病人往往伴有营养不良,可发生于任何的压力源,可以在数小时内发生,压疮的特征,分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色压疮的特征,12,压疮的分期,NPUAP1989,压疮分期,NPUAP2007,压疮分期,压疮的分期NPUAP1989压疮分期,13,NPUAP1989,压疮分期,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。,临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。,临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP1989压疮分期期： 皮肤完整且出现发红区，在,14,NPUAP2007,压疮分期（分六期）,可疑的深部组织损伤,期（,Stage ,）,期（,Stage ,）,期（,Stage ,）,期（,Stage ,）,不明确分期,NPUAP2007压疮分期（分六期）可疑的深部组织损伤,15,可疑的深部组织损,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。,厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。,足跟部是常见的部位。,这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤,16,可疑的深部组织损伤患者照片,可疑的深部组织损伤患者照片,17,期,(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。,受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,期(Stage )在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色,18,期,(Stage ),患者照片,期(Stage )患者照片,19,期,(Stage),表皮及部分真皮组织缺失,表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉,也可能是一个完整的或破裂的水疱,期(Stage),20,期压疮组织剖面图和患者照片,期压疮组织剖面图和患者照片,21,期,(Stage),全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,期(Stage) 全层皮肤组织缺失,22,期压疮的组织剖面图和患者照片,期压疮的组织剖面图和患者照片,23,期,(Stage),全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口创面的某些部位有腐肉,压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位,期(Stage)全层组织缺失,24,期压疮的组织剖面图和患者照片,期压疮的组织剖面图和患者照片,25,不明确分期,(Unstageable),全层组织缺失,溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,不明确分期(Unstageable)全层组织缺失,26,不明确分期的患者照片,不明确分期的患者照片,27,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况,局部评估,:,伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。,伤口的评估整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状,28,伤口的局部评估,1.,解剖部位,2.,分期,3.,伤口的大小,4.,伤口基底颜色,5.,渗出液的量及性状,6.,伤口周围皮肤状况,7.,伤口边缘,8.,气味,9.,感染？,10.,疼痛？,伤口的局部评估1.解剖部位,29,伤口的大小,长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。,(cm),头,脚,长,伤口的大小长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(,30,伤口的大小,宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。,(cm),头,脚,宽,伤口的大小宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm),31,根据伤口基底颜色,将压疮的愈合过程分为,3,种,R,（,Red,）,-,红色伤口（,%,）,Y,（,Yellow,）,-,黄色伤口（,%,）,B,（,Black,）,-,黑色伤口（,%,）,根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种R（Red）-红色,32,渗出液的量及性状,伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：,24,小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于,5ml/24h,每天更换,1,块纱布。中量渗出指：渗出量在,5-10ml/24h,每天至少需要,1,块纱布但不超过,3,块纱布。大量渗出指：渗出量超过,10ml/24h,每天需要,3,块或更多纱布。,渗出液的量及性状伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出,33,渗出液的性状及气味,性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。,血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。,血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。,浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。,脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。,气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味,。,渗出液的性状及气味性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四,34,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,记录压疮的部位，大小，,35,压疮护理新进展-课件,36,压疮护理新进展-课件,37,发生压疮的危险人群,老年人,神经系统疾病者,身体衰弱者、营养不佳,肥胖,水肿病人,疼痛病人,石膏固定病人,大小便失禁病人,发热病人,使用镇静剂的病人,发生压疮的危险人群老年人,38,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、 营养、 疾病,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，,大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、 营养、 疾,39,压疮的三力作用,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮的三力作用垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力造成皮肤缺血性,40,压疮护理新进展-课件,41,压疮危险因素的评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人,100%,会发生,PU,；采取措施的只有,38.2%,会发生,PU,。,已发生的,PU,中,95%,是可以预防的，而,5%,则属于不可避免的。,研究表明，应用压疮危险因素评估量表（,RAS,）,RAS,是简便的最具预测能力的方法。,压疮危险因素的评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存,42,压疮危险因素评估量表（,RAS,）的应用,Braden Scale,评分表（布雷登评分表）,Norton Scale,评分表,(,诺顿评分表）,Waterlow Scale,评分表（沃特洛平分表）,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用Braden Scale,43,Braden,（布雷登）压疮危险因素评估表,Braden（布雷登）压疮危险因素评估表,44,Norton Scale,评分表,分数：,5-20,分，中度危险：,12-14,分；高度危险：,12,分以下,Norton Scale评分表分数：5-20分，中度危险：1,45,Waterlow Scale,评分表,评价值,危险：,10,分,高度危险：,15,分,非常危险：,20,分,Waterlow Scale评分表评价值危险：10分高度危,46,压疮护理新进展-课件,47,七勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤更换,勤整理,勤交班,七勤 勤观察,48,如何预防压疮,减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。,减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。,缓解压力,应用各种减压方法及设备。,如何预防压疮减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗,49,如何预防压疮,避免局部潮湿等不良刺激 。,促进局部血液循环。,改善机体营养状况及积极治疗原发病。,健康教育。,如何预防压疮避免局部潮湿等不良刺激 。,50,各种敷料应用技巧,各种敷料应用技巧,51,各种敷料应用技巧,各种敷料应用技巧,52,足跟压红的治疗,足跟压红的治疗,53,足跟保护法,足跟保护法,54,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合。,传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合,55,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成,有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解,促进多种生长因子释放,保持创面恒温，利于组织生长,无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤,保护创面的神经末梢，减轻疼痛,湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成,56,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如,3M,薄膜,水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴粉、,水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等,藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等,泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等,现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3M薄膜,57,现代敷料的种类,亲水性纤维：如爱康肤,银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等,岛状敷料,油纱敷料,现代敷料的种类亲水性纤维：如爱康肤,58,压疮各期护理要点及敷料选用,1,、,可疑的深部组织损伤,皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高,而不是拖拽,患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估,59,压疮各期护理要点及敷料选用,2,、,期（,Stage,）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压,，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）,3,、,期（,Stage,）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）,压疮各期护理要点及敷料选用2、期（Stage ）：淤血红,60,压疮各期护理要点及敷料选用,4,、,期、,期压疮的处理,-,期压疮的敷料选用：,（,1,）存在硬痂,-,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（,24-48h,可使痂皮软化）。,（,2,）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料；,美盐或藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,压疮各期护理要点及敷料选用4、期、期压疮的处理,61,压疮各期护理要点及敷料选用,（,3,）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,盐水纱布湿敷；,根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖,处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长,（,1,）,.,对于溃疡较深、引流不畅者，应用,3%,过氧化氢溶液,冲洗，以抑制厌氧菌的生长。,（,2,）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验,（,3,）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,压疮各期护理要点及敷料选用（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注,62,压疮护理的各期注意事项,1,摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过,30,，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者）,2,潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆,/,尿壶，以及饮用水,）,压疮护理的各期注意事项1摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得,63,压疮护理的各期注意事项,3,营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达,82.86%,的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）,压疮护理的各期注意事项3营养管理（营养不良既是压疮的主要危,64,现代护理的发展方向,防治结合,“,预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理的手段,预防胜于治疗,现代护理的发展方向防治结合 预防胜于治疗,65,