慢性肾衰竭【内科学ppt课件】

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肾衰竭,chronic real failure, CRF,慢性肾衰竭 chronic real failure,排泄：,排水，排毒,调节：,水、电解质、酸碱平衡,内分泌：,产生和分解某些激素（肾,素、促红素、维生素,D3,等）,一部动力强大的多功能机器！,慢性肾衰竭,排泄：排水，排毒 调节：水、电解质、酸碱平衡 内分泌,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,滤过功能,重吸收,：,2/3,水,电解质,小分子蛋白,葡萄糖,氨基酸,排泌,：蛋白、尿酶,逆流倍增：,尿液浓缩,重吸收：少量水、钠,调节体液和,酸碱平衡,集合管,远端肾单位,慢性肾衰竭,肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲,病因诊断 部位诊断 病理诊断 功能诊断,慢性肾衰竭,病因诊断 部位诊断,内容,概论,定义 病因 疾病分期,发病机理,主要发病学说,临床表现,诊断,治疗,慢性肾衰竭,内容慢性肾衰竭,一、概论,定义：,慢性肾衰是慢性肾功能衰竭的简称，它是指各种原发性或继发性慢性肾脏病随着病情的进展，缓慢出现肾功能减退直至衰竭，而出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。,是各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归。,慢性肾衰竭,一、概论慢性肾衰竭,CKD -CRF,定义,CKD,：,发现肾脏功能或结构损害,=3,个月，伴或不伴,GFR,下降，表现为,肾病理异常,或反映肾损害的实验室检查异常（,血，尿或影像学）。,CRF,：,慢性肾病,所引起的肾组织损伤和,肾小球滤过率下降,，以及由此产生的,代谢紊乱,和,临床症状,组成的,综合征。,CKD -CRF 定义CKD ：发现肾脏功能或结构损害=,慢性肾衰,生存率,近,20,年来慢性肾衰的死亡率已有明显下降，,但在人类主要死亡原因中仍占第五位至第九位。,慢性肾衰透析患者的生存率,:,据有关统计，,5,年生存率约为,70,85,，,10,年生存率约为,35,55,。,慢性肾衰生存率近20年来慢性肾衰的死亡率已有明显下降，,一、概论,病因分类：,原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性,肾炎、多囊肾等。,继发性：,SLE,、糖尿病、高血压、高尿酸性,肾病、多发性骨髓瘤等。,慢性肾衰竭,一、概论慢性肾衰竭,慢性肾衰竭的主要病因（,1970s,）,1.,慢性肾小球肾炎,(CGN),2.,慢性间质性肾炎,(CIN),3.,糖尿病肾病,(DN),4,.,高血压肾小动脉硬化,(HT-RAS),5.,遗传性肾疾病：,PKD,，,AlportSyndrome.,6.,其它,慢性肾衰竭的主要病因（1970s）,慢性肾衰竭的主要病因（,1990s,以后）,发达国家,:,1.,糖尿病肾病,(USA:40%),2.,高血压肾损害,(USA:33%),3.,慢性肾炎,(USA:,约,10%),，,4.,慢性间质性肾炎,5.,囊性肾病变,(,如,PKD),6.,其它:,缺血性肾病,发展中国家,:,1.,慢性肾炎，,2.,糖尿病肾病或高血压肾损害,3.,间质性肾炎,4,.,其它,.,慢性肾衰竭的主要病因（1990s以后）发达国家:,A renal glomerulus with,nodular glomerulosclerosis, along with,hyaline arteriolosclerosis,in small arteriole to the lower right of the glomerulus,(PAS stain),.,diabetic retinopathy,on funduscopic examination,A renal glomerulus with nodula,多囊肾多囊肝,肾囊肿,多囊肾多囊肝肾囊肿,多发性骨髓瘤,MM,肾脏泌尿系肿瘤,多发性骨髓瘤肾脏泌尿系肿瘤,一、,概论,疾病分期,定义,GFR(ml/min) Scr(mol/L),肾储备功能下降期,50,80,正常 无症状,（氮质血症期）,25,50 =90,正常,50-80,代偿期,60-89,肾功能轻度下降,25-50,失代偿期,30-59,肾功能中度下降,10-25,肾衰竭期,15-29,肾功能重度下降,10,尿毒症期,15,（或透析）,肾衰竭,一、概论 疾病分期 慢性肾衰竭我国,二、,发病机理,（一） 慢性肾衰竭进行性恶化的机制,（二）尿毒症各种症状的机制,慢性肾衰竭,二、发病机理慢性肾衰竭,二、,发病机理,（一） 慢性肾衰竭进行性恶化的机制,机理未明，可能是多种机制共同作用。,1,、健存肾单位学说,1960,年,Brick,等提出,有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能逐渐丧失。,慢性肾衰竭,二、发病机理慢性肾衰竭,二、,发病机理,2,、矫枉失衡学说,1970,年,Brick,GFRP,、,Ca PTH ,（矫枉）,继发性甲旁亢 （失衡）,慢性肾衰竭,二、发病机理慢性肾衰竭,二、,发病机理,3,、残余肾单位负荷过重代偿性肾小球毛血管的高,灌注，高压力，高滤过，,进而致。,1982,年,Brenner,“,三高,”,：高灌注、高压力、高滤过可导致：足突融合、基质增多、小球肥大、内皮损伤、微血栓形成、小管间质损伤、,RAS,系统：血管紧张素,慢性肾衰竭,二、发病机理慢性肾衰竭,二、,发病机理,（二）尿毒症各种症状的机制,1.,水、电解质、酸碱平衡失调,2.,尿毒症毒素,小分子物质 中分子物质 大分子物质,3000,尿素、肌酐,-,葡萄糖醛酸 内分泌激素,胍类、酚类 核糖核酸酶,胺类、吲哚类,2-MG,溶菌酶,3.,内分泌功能,慢性肾衰竭,二、发病机理慢性肾衰竭,三、临床表现,每,一个人所表现的症状是不一样的，有的出现,一个系统症状，有的则出现多个系统症状。,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,根据肾功能不全的程度，症状有轻有重,主要分成两大类：,1,）毒素对各器官、系统的影响,2,）水、电解质、酸碱平衡失调,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,1,）毒素对各器官、系统的影响,2,）水、电解质、酸碱平衡失调,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,（一）毒素影响,1.,消化系统（最早、最常见）,纳差,恶心呕吐腹泻,尿臭味（氨味）,上消化道出血、溃疡病,具体发生机理不明,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,2.,血液系统,（,1,）贫血：正色素正细胞性贫血,肾脏产生,EPO,缺铁：铁摄入、血透失血、频繁抽血化验等,红细胞生存时间,叶酸、蛋白质缺乏,尿毒症毒素对骨髓的抑制作用,（,2,）出血倾向：尿毒症毒素引起的凝血障碍，血小板功能异常和数量减少,（,3,）白细胞减少、功能减弱：患者易感染,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,3.,循环系统,（,1,）尿毒症性心包炎,18%-51%,，多为血性,主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感,（,2,）心力衰竭,水钠潴留,/,高血压、尿毒症性心肌病,冠状动脉硬化 糖代谢、脂代谢异常,高流量状态 贫血、,A-V,痿,（,3,）高血压 发生率,83%,水钠潴留,/,肾素增高,(4),动脉粥样硬化,/,冠心病 高脂血症、高血压,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,4,肾性骨营养不良症（肾性骨病）,有症状者,10%,骨,X,光片,40%,骨活检,90%,病因：,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,不足,继发性甲旁亢,营养不良,铝中毒,铁负荷过重,慢性肾衰竭,纤维囊性骨炎：,继发甲旁亢,肾性骨软化症：,1,，,25,（,OH,）,2D3,相对、绝对不足,骨质疏松：,代谢性酸中毒,肾性骨硬化症,：,代谢性酸中毒,软组织钙化：,细胞外液钙、磷浓度,三、临床表现慢性肾衰竭纤维囊性骨炎： 继发甲旁亢,三、临床表现,5.,神经、肌肉系统,（,1,）中枢神经系统,乏力、记忆力,失眠,幻觉、谵妄、昏迷,（,2,）周围神经病变,75%,缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变,“,袜套样感觉,”,“,不安腿,”,“,烧灼足,”,（,3,）尿毒症肌病,易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、,肌痛,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,6.,呼吸系统,尿毒症肺：肺部充血、水肿,肺部感染,尿毒症性胸膜炎,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,7.,皮肤症状,1,、皮肤瘙痒：,继发性甲旁亢所致的转移性钙化：钙盐在皮肤、神经末梢沉积,尿毒症性皮炎：尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称尿素霜，刺激皮肤引起尿毒症性皮炎,2,、尿毒症面容：面色萎黄（贫血貌）、轻度浮肿,慢性肾衰竭,慢性肾衰竭,三、临床表现,8.,内分泌系统,垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常,（,1,）,RSA,系统异常,（,2,）,1,25,（,OH,）,2,D,3,相对、绝对不足,（,3,）,EPO,生成减少,（,4,）,胰岛素、,PTH,等降解减慢,（,5,）性功能障碍,成人：阳萎 性欲 不孕,儿童：性成熟期延迟,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,9.,感染,为尿毒症主要死亡原因之一,免疫功能,抵抗力,主要见于呼吸道及泌尿道感染,透析患者还易发生肝炎病毒感染占,27%,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,1,）毒素对各器官、系统的影响,2,）水、电解质、酸碱平衡失调,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,（二）水、电解质和酸碱平衡失调,（,1,）水代谢失调 失水,/,水过多,既易失水又易水过多是尿毒症的特征,（,2,）钠代谢失调失钠： 肾小管重吸收,消化道丢失,利尿剂,钠过多：,GFR,（,3,）钾代谢失调,输血,酸中毒,高钾血症,肾排泄受损,分解代谢,含钾食物、药物,慢性肾衰竭,三、临床表现慢性肾衰竭,三、临床表现,（二）水、电解质和酸碱平衡失调,（,4,）代谢性酸中毒,酸性代谢产物潴留,肾小管重吸收碳酸氢盐能力,肾小管泌氢功能受损,肾小管制造氨的能力,（,5,）钙磷代谢失调,低钙血症 磷的潴留,1,25,（,OH,）,2D3,产生,PTH,对骨骼钙的动员有抵抗作用,高磷血症 （,GFR707umol/L,CCr60,岁,有明显周围神经病变,慢性肾衰竭,六、治疗慢性肾衰竭,六、治疗,4.,肾脏替代治疗,血液透析,需要紧急透析的指征：,高钾血症,6.5 mmol/L,难于控制的水钠储留或心功能衰竭,难以纠正的代谢性酸中毒,严重的尿毒症并发症,心包炎、消化道出血、中枢神经症状,慢性肾衰竭,六、治疗慢性肾衰竭,透析管,肾替代治疗,血液透析,使用前,使用后,透析管肾替代治疗使用前使用后,六、治疗,4.,肾脏替代治疗,血液透析,原理：血液和透析液以相反方向分别流经透析膜两侧，溶质和水通过弥散、对流、超滤方式进行物质交换，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡的治疗目的，最终使血液成分近于生理状态。,慢性肾衰竭,慢性肾衰竭,慢性肾衰竭,慢性肾衰竭,肾替代治疗,血液透析,透析机,肾替代治疗 透析机,肾替代治疗,血液透析,肾替代治疗,肾替代治疗,血液透析,肾替代治疗,六、治疗,4.,肾脏替代治疗 腹膜透析,慢性肾衰竭,六、治疗 4. 肾脏替代治疗 腹膜透析慢性肾衰竭,六、治疗,4.,肾脏替代治疗,肾移植,优点 成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分泌和代谢功能,缺点 需长期服用免疫抑制剂，感染、恶性肿瘤等发病率增加,方法 移植肾可由尸体或亲属供肾，要在,ABO,血型、,HLA,配型合适的基础上选择供肾者,慢性肾衰竭,六、治疗慢性肾衰竭,肾替代治疗,肾移植,尿管,动静脉,移植肾,肾替代治疗 肾移植尿,谢谢,谢谢,