危重病人营养支持-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人营养支持,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,邯郸市中心,医院,危重病人营养支持,2,危重病人营养支持,概述,肠外营养,肠内营养,特殊营养物质,严重颅脑损伤患者的营养支持特点,3,危重病人营养支持,4,危重病人营养支持,严重创伤,严重感染,MODS,应激 反应,分解激素,合成激素,(,儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素,),(,胰岛素,生长激素,),血糖增高,150%,200%,，主要因胰岛素抵抗、,糖原分解,和糖异生增加所致,脂肪分解,为正常时的,200%,，主要为了提供热量,蛋白质合成减慢、减少,分解加速，,机体丢失氮大约增加,20%,30%,，出现负氮平衡,分解代谢,合成代谢,5,危重病人营养支持,Nutrition Review 1996,54:111-121,疾病,/,诊断,缩短的住院天数,天数降低比率,节约医疗费,/,人,/,年,腹部创伤,3,11%,3356,美圆,膀胱切除,7,29%,_,老年骨折,7,30%,_,结直肠手术,8,29%,_,肠瘘,7,47%,_,烧伤,7,24%,6400,美圆,难治腹泻,26,37%,_,ICU,新生儿,7.5,14%,_,普通儿科,2,13%,_,骨髓移植,3,8%,1436,美圆,6,危重病人营养支持,Nutrition Review 1996,54:111-121,7,危重病人营养支持,适当天数,31%,不足天数,50%,过剩天数,19%,J Hum Nutr Diet 2006,19:13-22,8,危重病人营养支持,体重,(BW),是营养评定中最简单，直接,可靠的指标,体重指数,(BODY MASS INDEX):BMI =,体重,kg/,身高,2,(m,2,),氮平衡计算可按下列公式计算：,氮平衡氮摄入氮排出, 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量,(g),(,尿中尿素氮,+,),6.25g,9,危重病人营养支持,正常值 轻度 中度 重度,白蛋白,(g/L),35 28,34 21,27,21,转铁蛋白,(g/l),2.5,2.0 1.8,2.0 1.6,1.8,1.6,淋巴细胞总数,2000 1200-2000 900-1200,900,免疫皮肤试验,十 十 十,氮平衡测试, -5,-10 -10,-15,-15g,10,危重病人营养支持,血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值,参考值 半衰期 营养不良,白蛋白,20,天,35g/L,转铁蛋白,8,天,2.0g/L,前白蛋白,2,天,0.2g/L,视黄醇结合蛋白,12,小时,0.1g/L,11,危重病人营养支持,通常采用两种方法,按基础能量消耗计算,Harris-Benedict,公式,:,BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male),=655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A,(,female),(W,：体重；,H,：身高；,A,：年龄,),公式计算值较实际需求高约,10%,12,危重病人营养支持,按实际情况计算,其中即要考虑到患者的,标准体重,又要考虑到患者身体情况、病变程度、营养状况、,实际体重,等因素。根据综合因素来确定营养的需求量，,是目前临床应用较多的一种方法。,13,危重病人营养支持,为了维持一般体重或理想体重（,usual or ideal body weight, IBW,），每日需要的热卡量约为,30,35 kcal/,（,kgIBW,）,使体重轻度增加的热卡需要量为,40 Kcal/,（,kgIBW,）,如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症,14,危重病人营养支持,脂肪,(,产热,9.3Kcal/g),糖,(,产热,4Kcal/g),蛋白质,(,产热,4Kcal/g),营养底物,15,危重病人营养支持,糖和脂肪,-,非蛋白热卡,-(,占总热卡的,85,90%),蛋白质,-,蛋白热卡,-(,占总热卡的,10%,15%),每日需要的非蛋白热卡,15,40Kcal/kg,糖和脂肪提供的热卡比例,=3:2,或,1:1,非蛋白质热卡与氮量的比例为,100-200(kcal) : 1(g),16,危重病人营养支持,蛋白质,1,2g/(kg.d),脂肪,1,1.5g/(kg.d),葡萄糖,100g250g/d,17,危重病人营养支持,肠外营养,(Par-enteral Nutrition,，,PN),肠内营养,(enteral nutrition, EN ),18,继续保持病人的营,养状态，定期检查,病人的营养情况,可以,不良,营养支持的指征,无,有,胃肠道是否有功能,无功能,有功能,肠内营养,长期营养支持,（中心静脉）,短期营养支持,（周围静脉）,肠外营养,营养支持途径的选择,19,危重病人营养支持,指通过静脉途径给予适量的蛋白质,(,氨基酸,),、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。包括：,完全肠外营养支持（,TPN,）,部分肠外营养支持（,PPN),20,危重病人营养支持,可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增加。,全胃肠外营养液的渗透压相差较大，因而也影响了静脉输入的选择,50%,烧伤；多发性 创伤；大手术；脓毒症,;,严重肠道炎性疾病。,22,危重病人营养支持,1,大手术,. 7-10,天内病人不能从肠道获得足够的营养,2,中度应激,. 7-10,天内不能进食,3,肠外瘘；肠道炎性疾病,4,妊娠剧吐，持续,5-7,天以上的呕吐者,23,危重病人营养支持,5,需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。在治疗前,7,l0,天给予,TPN,6,在,7-1O,天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人,7,炎性粘连性小肠梗阻。改善营养,2-4,周后再手术，等待粘连松解。,24,危重病人营养支持,1.,每日供氮,0.2,0.24g/kg,体重，热量,167,188kJ/kg(40,45kcal/kg),。,2.,氮,(g),和热量之比为,1:628,837kJ(1:150,200kcal),。,3.,含有适量的电解质、维生素和微量元素。,4.,钾与氮的比例为,5mmol:1g,，镁与氮的比例为,1mmol:1g,，磷量为每,4184kJ(1000kcal):5,8mmol,。,25,危重病人营养支持,5.,氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。,6.,在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。,26,危重病人营养支持,7.,补充胰岛素以防高浓度的葡萄糖引发高血糖。,8.,氨基酸注射液应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为,1:2,。,27,危重病人营养支持,胃肠道可以使用，但仅能承担部分的营养,物质补充 。需添加肠外营养采用联合营养支持,的方式。,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐,减少直至停用肠外营养支持，联合肠道喂养，,开始经口进食。,28,危重病人营养支持,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在组织低灌注；,严重高血糖尚未控制；,严重的水电解质与酸碱失衡；,肝肾衰竭,29,危重病人营养支持,经外周静脉的胃肠外营养,经中心静脉的胃肠外营养,经外周静脉至中心静脉,(PICC),的肠外营养,30,中心静脉插管后检查有无并发症，应摄,X,线片,插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理,准时正确的输液速度，最好用输液泵,记出入液量、尿，每天分析,K,，,Na,，,N,排出量,评价营养状态：一般要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目,危重病人营养支持,31,危重病人营养支持,中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症：,(1),穿刺置管的并发症：可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞，导管扭结或折断等并发症。,(2),感染：其原因是由于导管系统以及营养液的污染。,经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，应视为禁忌。,治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹 胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能，应检测 输液瓶渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导管，管尖作细菌培养。,32,危重病人营养支持,与输入高渗葡萄糖有关的并发症,高血糖,低血糖,(3),高渗状态,33,危重病人营养支持,与输氨基酸有关的并发症,(1),肝脏毒性反应：发现,TPN,疗程中,SGTP,、,AKP,以及,Bil,升高等，一般认为是由于对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖、小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。然而肝毒性反应多数是可逆的。,(2),肝性脑病,:,肝功能不正常病人，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，由于苯核族氨基酸量大，可以改变血浆氨基酸谱，引起脑病。在这种情况下应输支链氨基酸溶液。,(3),肝脂肪变性：在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，也和营养不良本身有关。故近来多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。,34,危重病人营养支持,重要营养物质的缺乏,(1),低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液 中红细胞的,2,，,3-,二磷酸甘油酸,(2,，,3-DPG),降低等。但只要每日按需要量补充就可完全预防。,(2),锌缺乏症：临床可产生口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮 肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。对,TPN,治疗的病 人补充足够的锌，就可预防这种并发症。,35,PN,主要制剂,-,全合一,(AIO),是目前应用最为广泛的一种,PN,制剂。既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注,(,12,24h,匀速持续滴注,),，,使营养液的利用更加充分、合理。,36,危重病人营养支持,卡 文,37,卡文的热氮比,为,166.7:1,，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决。,卡文的糖脂比,一般要求,脂肪供热的比例占,30,60%,，卡文的糖脂比为,43/57,，符合要求。,卡文的特点,38,短期使用,AIO(,7d ),。,经外周静脉输注,AIO,的渗透压,7d ),。,AIO,的渗透压,900mosm/L,。,优点：,可长期使用。,缺点：,操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染。,AIO,输注途径,40,危重病人营养支持,41,危重病人营养支持,EN,适应证,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见,(,草案,),2006,年,5,月,42,肠梗阻、肠缺血。,严重腹胀或腹腔间室综合征。,胃肠道需要休息或吸收不良者。,急性重症胰腺炎的早期。,处于严重应激状态。,EN,禁忌证,43,危重病人营养支持,要素膳,(elemental diet),游离氨基酸：,Vivonex(,维沃,),短肽类：百普素、百普力,整蛋白制剂：,瑞素、能全力、安素等,非要素膳,(non-elemental diet),含膳食纤维制剂：,瑞先、能全力等,高能量制剂：,瑞先等,免疫增强制剂：瑞能等,匀浆制剂,(,匀浆膳,),特殊膳食,(,糖尿病饮食等,),44,危重病人营养支持,比静脉营养更符合生理状况,吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节,食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素,手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率,45,危重病人营养支持,肠外营养的局限 肠内营养的优势,肠粘膜萎缩 维持胃肠道功能,肠道功能失调,维护肠粘膜屏障功,损害其机体免疫功能,能,损害胃肠道局部免疫功能 促进免疫功能,细菌异位,脓肿等并发症 改善临床治疗效果,较差的内外科治疗效果,46,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害,（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（,SIRS,）,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,多系统器官衰竭（,MSOF,）,肠道粘膜屏障,47,危重病人营养支持,口服,如果病人,有吞咽功能,，应首选口服。口服的肠内营养液对渗透压要求一般并不十分严格，因为,胃液对营养液,有缓冲作用。口服每次,1,份,(200,300m1),，,6,10,次,/d,。,应该考虑给予病人的热量是否充足。,营养液输入途径,48,危重病人营养支持,营养液输入途径,鼻胃,(,肠,),管,手术胃空肠造口置管,经皮胃空肠造口置管,49,EN,输注途径的选择,误吸危险,无,鼻胃管,有,鼻空肠管或鼻十二指肠管,经皮内镜下空肠置管,(PEJ),、经皮内镜下胃造口,(PEG),时间,6,周,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见,(,草案,),2006,年,5,月,50,目前多主张通过重力滴注或输液泵,连续,1224h,作消化道内持续,EN,液的,输注，特别对危重病及空肠造口患者更是如此。,EN,液输入方式,51,危重病人营养支持,不容易发生,胃潴留和误吸。,胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化道问题。,吸收较为容易，营养液利用充分。,减轻了护理负担。,52,Sigurdsson,Acta Anaesthesiol Scand,1997.,早期是否闻及肠鸣音,并非决定喂饲的指证，,在发病,24,72h,后，,如果没有禁忌证应尽快给予,EN,严重应激状态下,EN,的时机,胃动力异常,1-2d,小肠动力异常,4-8h,结肠动力异常,3-5d,53,危重病人营养支持,胃肠道并发症,(1),腹泻：引起肠内营养病人腹泻的原因主要有：,同服治疗药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群， 而引起腹泻。各类抑酸药改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻。一些高渗性药物也会引起渗透性腹泻。,营养不良或低蛋白血症：营养不良时小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降。血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有确定的关系，对这类病人仍应管饲。因为肠内营养的存在有助于刺激酶的产生，并有助于肠道结构和功能完整性的维持。对病情严重的病例，可静脉输注白蛋白制剂以快速提高血浆白蛋白水平。,54,膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人对高渗膳均有一适应过程，一般早期应以等渗液开始。,细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。预防的方法有：无菌配制和输注时避免污染。营养膳配制后室温下放置时间不宜过长。,危重病人营养支持,55,危重病人营养支持,(2),腹胀、恶心、呕吐：,引起原因有：,膳食的种类,(,高浓度、高脂含量,),；,药物,(,如麻醉剂,),；,肠麻痹；,胃无张力；,其它疾病,(,如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后,),；,输注溶液的浓度、速度和温度；,处理应根据病人具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。对 冷液体加温，逐渐增量，使肠道有一定的适应过程。,56,危重病人营养支持,代谢并发症,(1),高糖血症：,常见于接受高热卡、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。 老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。,(2),高碳酸血症：,给高碳水化合物膳食时，,CO,2,产生增加，如肺功能不全，高 碳酸血症易促发呼吸衰竭，防止方法是减少碳水化合物用量。,(3),电解质平衡失调：,原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳 食用量不足或过大。常见的有钠、钾、磷的增高和降低，以及低镁血症等。营养支持期间应定期检测，及时处理。,57,危重病人营养支持,谷氨酰胺,-3,脂肪酸,膳食纤维,58,危重病人营养支持,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,.,具备以下功能：,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，,防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能,(,分泌和吸收,),。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,59,危重病人营养支持,接受,PN,的重症患者,应,早期补充,药理剂量的谷氨酰胺,(A,级,),。,静脉补充谷氨酰胺,有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率,(B,级,),。,60,危重病人营养支持,100ml 20%,的液体含：,20g,丙氨酰,-,谷氨酰胺,= 8.2g,丙氨酸、,13.46g,谷氨酰胺,pH,5.4 - 6.0,渗透压,921mosmol/L,61,危重病人营养支持,爱斯基莫人,-富含鱼油(,-3,脂肪酸)的传统食物,更少的发病率,冠心病,血栓,心肌梗塞,62,第一代,第二代,第三代,传统脂肪乳,含较少,PUFA,的脂肪乳,尤文:含较多,PUFA,及,6/3,脂肪乳,LCT,(SO),英脫利匹特,MCT/LCT,(,OO),力能,SO/MCT/OO/FO,SMOFlipid,PUFA,=,多不饱和脂肪酸;,LCT,=,长链甘油三酯;,MCT,=,中链甘油三酯;,FO,=,鱼油,SO,=,大豆油;,OO,=,橄榄油,结构脂肪乳,(MCT/LCT) Structolipid,脂肪乳发展史,63,危重病人营养支持,增加细胞膜的稳定性,调节受体的表达和功能,免疫调节、,抑制肿瘤生长,调节内脏血流，改善微循环,抗血栓形成,/,抗动脉粥样硬化,64,-3,脂肪酸还是阻断机体炎症反应的重要物质,机理：,细胞膜的磷脂成分中的,-3,脂肪酸和,-6,脂肪酸,是细胞膜的重要组成部分。,-3,脂肪酸主要产生抗炎因子，,如前列腺素,3,系列、白三烯,5,系列和血栓烷,A3,。,-6,脂肪酸主要产生促炎因子，,如前列腺素,2,系列、白三烯,4,系列和血栓烷,A2,。,-3,脂肪酸,65,危重病人营养支持,增加细胞膜,-3,脂肪酸的浓度,调节炎症反应过程中,二十烷类物质的代谢，,如前列腺素、白三烯、,血栓烷等脂质介质。,促进抗炎因子释放；,抑制促炎因子释放,阻断过度炎症反应,保护重要器官功能,减少,MODS,的发生,降低死亡率,66,危重病人营养支持,对,ARDS,、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油,(B,级,),。,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见,(,草案,),2006,年,5,月,67,膳食纤维的功效,避免肠道粘膜萎缩 保护肠道正常菌群，抑制致病菌 防止便秘和腹泻,合成短链脂肪酸,短链脂肪酸的作用,提供结肠细胞能量，促进增殖 提供肠道正常菌群生长所需的营养底物,膳食纤维,68,对胃肠动力的影响,延缓,胃排空,增加,大便重量,刺激,肠 蠕 动,减少大便平,均通过时间,69,膳食纤维需要量,英国：,20,35g/d,亚洲营养协会：,24g/d,美国：,10,13g/(1000kcal.d),或,20,35 g/d,我国：,12.6g/(1000kcal.d),或,30.2g/d,膳食纤维,70,危重病人营养支持,严重颅脑损伤后的代谢改变,营养支持策略,71,危重病人营养支持,能量消耗明显增加：高热、躁动、抽搐时更为明显。,神经内分泌发生改变：儿茶酚胺水平明显增高。蛋白分解、糖异生增强，高血糖等。,蛋白质分解大于合成：低蛋白血症、蛋白质营养不良、脑水肿加重、免疫力下降。,水代谢紊乱：尿崩样改变、顽固性低钠及血钾改变、医源性电解质紊乱等。,72,危重病人营养支持,营养支持时机,早期,PN,有助于改善负氮平衡，改善蛋白质平衡及增强免疫功能。,如循环稳定，应在患者收入后,24-48,小时进行。,73,危重病人营养支持,供给途径,肠内首选,合并胃肠功能障碍者：幽门下小肠喂养和联合肠内与肠外营养。,长时间管饲者：经皮胃镜下胃或空肠造瘘术,74,危重病人营养支持,营养与能量供给,降低代谢率,:,控制高热、抽搐、感染等,控制血糖：应用外源性胰岛素，输注,20%-30%,脂肪乳,蛋白质补充,2.0-2.5g/(kg.d),注意补充,B,族维生素,严格液体管理，稳定内环境,75,危重病人营养支持,肠内营养注意事项,定时检测胃内残余液量，避免反流、误吸,肠内营养液持续匀速滴入,床头抬高,30,，昏迷患者可尝试小肠内喂养,定期检查肠内营养管位置,注意观察腹胀呕吐腹泻等并发症，及时处理,76,小结,有效的营养支持能,提高治愈率、缩短住院时间。,EN,和,PN,具有相互补充的作用,应根据病人实际 情况制定营养方案。,特殊营养素的补充具有重要意义,。,严重颅脑损伤患者应重视营养支持,。,