儿科腹泻病

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹泻病,Diarrheal,diseases,腹泻病的定义,：,多病原多因素引起的,大便性质,改变，,大便次数增加,的一组常见疾病。,6,个月,-2,岁,婴幼儿发病率高,一、概述,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：,2月,轻度腹泻,重度腹泻,分类,易感因素,婴幼儿消化系统发育未成熟,生长发育快,所需营养物质多,机体防御功能差,肠道菌群失调,人工喂养,病因,一）感染因素,1.肠道内病毒感染,占,80%,秋季腹泻的病原。,轮状病毒,、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等,肠道内细菌感染,大肠杆菌：,肠致病性 （,EPEC,最早发现的,）、产肠毒素（,ETEC）、,肠侵袭性 （,EIEC ）、,肠粘附性 （,EAEC）、,肠出血性 （,EHEC）,其他细菌：,空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、,鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,肠道内真菌感染,白色念珠菌,、曲菌、毛霉菌,肠道内寄生虫感染,蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等,2.肠道外感染：症状性腹泻,上感、肺炎败血症等,（可能的原因）,（二）非感染因素,1,饮食因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,2,气候因素,发病机制,导致腹泻的机制有,1.肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质“渗透性”腹泻；,2.肠腔内电解质分泌过多,“分泌性”腹泻；,3.炎症所致的液体大量渗出“渗出性”腹泻；,4.肠道运动功能异常“肠道功能异常”性腹泻等。,病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制,粘膜受累，绒毛被破坏,绒毛缩短,微绒毛肿胀，紊乱并脱落,线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合,偶联转运吸收障碍,营养物质吸收减少,部分乳糖分解为小分子的乳酸,渗透压增加,水样腹泻,病毒性肠炎的发病机制,渗透性腹泻,左,图：,电镜下正常的肠粘膜微绒毛,右图：,轮状病毒肠炎的微绒毛破坏,产毒性大肠杆菌,附到小肠粘膜刷状缘进行繁殖,在小肠上部，通过,菌毛上的粘附因子,肠毒素,不耐热肠毒素,Labile toxin, LT,耐热肠毒素,stable toxin, ST,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内,ATP,cAMP,GTP,cGMP,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收,Na,+,、,Cl,-,和水，并促进,Cl,-,分泌,肠液中,Na,+,、,Cl,-,和水总量增多，超过结肠吸收限度,大量水样腹泻,激活,激活,肠毒素引起的肠炎发病机理,以产毒性大肠杆菌为例,分泌性腹泻,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻便中,WBC, RBC,大量增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制,渗出性腹泻,侵袭性腹泻：结肠粘膜变性，表面由纤维蛋白与中性粒细胞组成假膜，粘膜下层中性粒细胞浸润,食物质和量不当,消化功能障碍,肠道下部的细菌上移发酵、腐败,有机酸,胺类,肠内渗透压增高,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,抑肠蠕动增强 中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,饮食不当引起腹泻的发生机制,非感染性腹泻,一、急性腹泻,1,),轻型,胃肠道症状为主；恶心、呕吐,腹痛、食欲不振,溢奶,腹泻,大便次数增加,无脱水,无全身中毒症状,2)重型,较重的胃肠道症状,脱水,代谢性酸中毒,电解质紊乱,全身中毒症状,临床表现,指水摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少,脱水程度由丢失液体量,占体重的百分比来表示,脱水,不同程度脱水表现,轻,中,重,失水量,(,占体重,%) 5%,510%,10%,精神 良好或稍萎,萎、烦躁,极萎、淡漠,眼泪 有,少,无,口干,+,+,+,皮肤弹性 无变化,较差,极差,眼眶、前囟 稍凹,明显凹陷,深度凹陷,尿量 稍减,明显减少,极少或无,循环 好,四肢凉,四肢冰凉或,BP,脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,不同性质脱水体征,等渗脱水,低渗脱水,高渗脱水,血钠,130,150,mmol,/L,150mmol/L,皮肤颜色 发灰花纹,发灰花纹更明显,发灰有,/,无,皮肤温度 凉,冰凉,凉或热,皮肤弹性 差,极差,尚可,皮肤湿度 干,湿而粘,极干,粘膜 干,稍湿,干焦,极度口渴,眼眶及前囟 凹陷,凹陷,凹陷,神志 嗜睡,昏迷,易激惹,脉搏 快,快,稍快,血压 正常或低,很低,正常或稍低,低,渗性脱水,的机制,高,渗性脱水,的机制,血清钾低于,3.5,mmol/L,以下，表现为精神萎靡，肌张力减低，腹胀，肠蠕动减弱或消失，心音低钝。腱反射减弱或消失。严重者昏迷、肠麻痹、呼吸肌麻痹，心率减慢，心律不齐，心尖部收缩期杂音，可危及生命。,电解质紊乱1.低血钾,心电图表现,ST,段下移，,T,波压低、平坦、双相、倒置，出现,U,波，,P-R,间期和,Q-T,间期延长,轻度呼吸略快,主要表现为精神萎靡、嗜睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清、小婴儿表现为嗜睡、面色苍白、拒食、衰弱等，心率由快转慢出现低血压，心力衰竭。,2.酸中毒,酸,中毒,分度：,二氧化碳结合力(,CO,2,CP),根据,HCO,3,-,轻度酸中毒：,CO2CP 1813mmol/L。,中度酸中毒：,CO2CP 139mmol/L。,重度酸中毒：,CO2CP 9mmol/L。,其脱水酸中毒、低钾血症被纠正后出现。 低钙血症：表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。 低镁血症：表现为烦躁，震颤，惊厥，血清镁低于0.75,mmol,/L,3.低血钙和低血镁,2.几种不同病原所致的肠炎,轮状病毒肠炎,致病性大肠杆菌肠炎,空肠弯曲菌肠炎,耶尔森菌小肠结肠炎,鼠伤寒沙门菌肠炎,伪膜性小肠结肠炎,（抗生素诱发）,白色念珠菌,几种不同病原所致的肠炎,秋季腹泻,粪,-,口或呼吸道传播,624,月小婴儿,伴发热、上感症状、呕吐、腹泻,大便：,三多（,次数多、量多、水分多）,黄色水样或蛋花汤样，少量粘液,易并发脱水、酸中毒、电解质紊乱,自限性疾病，易侵及多脏器，惊厥，心肌损害,轮状病毒,肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多发于夏季,起病急，高热或热惊厥,腹泻频繁，恶心、呕吐、腹痛，里急后重，中毒症状高热，意识改变、感染性休克,大便：,粘液脓血便，腥臭味，便常规可见白细胞，红细胞,大便培养,脱水,：多为等渗,/,低渗,侵袭性,肠炎,好发于9-4月,年长儿和成人,发热、呼吸道症状、腹泻、呕吐、重者体温高、乏力、头痛、肌肉痛,大便,：稀便或水样，伴有腹痛,便常规和血常规正常,自限性、1-3天,几种不同病原所致的肠炎,诺沃克,病毒性,肠炎,腹痛,最多见，腹痛发生后即可有,腹泻,、开始时黄色水样便，转为血水样，有特殊臭味,大便,：大量红细胞，无白细胞,个别伴溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜,出血性,大肠杆菌,肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上。,起病急，中毒症状重。表现发热、呕吐、频泻。不同程度脱水、电解质紊乱，严重者发生休克。,大便：,黄绿色，34天后多转变为腥臭，海水样便，黏液多。,大便：大量脓细胞及革兰阳性菌。,大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,几种不同病原所致的肠炎,金黄色,葡萄球菌,肠炎,难辨梭状芽孢杆菌 ，多见长期使用抗生素后，,重度腹泻，伴有发热、腹胀、腹痛。腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现。常伴显著的低蛋白血症，水、电解质紊乱，休克,大便：,呈黄稀水样或黏液便，少数带血，有假膜排出(肠管状),大便厌氧菌检测细胞毒素,几种不同病原所致的肠炎,假膜性,肠炎,几种不同病原所致的肠炎,2岁以下婴儿，并发于其他感染，常伴鹅口疮，病程迁延。,大便：次数多,黄色稀便、泡沫多、带粘液， “豆腐渣”样,大便镜检：有真菌孢子体及菌丝,白色念珠菌,肠炎,小儿迁延性和慢性腹泻,(1)有急性腹泻史,(2)营养不良患儿,诊断与鉴别诊断,1.,大便无或偶见少量白细胞：,生理性腹泻；,多见于6个月以内婴儿，小儿外观虚胖，常伴有湿疹，出生后不久腹泻，无其他症状，体重增加正常。至添加辅食后大便逐渐转为正常,有小肠消化功能障碍的各种肠道疾病；,病毒性、非侵袭性细菌、某些寄生虫感染。,2.大便有较多的白细胞：,侵袭性细菌感染：痢疾杆菌等侵袭性细菌感染，细菌性痢疾,夏季，潜伏期2472,h。,起病急，高热、腹痛、呕吐、腹泻、里急后重,。,大便多呈,黏液脓血便,，次数数,十,次。高热惊厥、嗜睡或昏迷，甚至休克等症状。粪便培养可确诊,诊断与鉴别诊断,1.急性腹泻的治疗,1),饮食疗法，,臀部护理,治疗,2)液体疗法,静脉补液,口服补液,3)药物治疗,2.迁延性和慢性腹泻的治疗,液体疗法,Fluid Therapy,先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,见尿补钾,三定,定量：补液总量,定性：补液性质,定时：补液速度,治疗原则,1.年龄越小，体液总量占体重的百分比愈高。间质液相对更多。在脱水时，间质液首先丢失，故脱水的症状短期内出现。2.年龄越小，需水量相对愈多，婴儿每日水的出入量约等于细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7。小儿对缺水的耐受力差，易发生脱水。3.体液调节功能比成人差,小儿,体,液的特点,非电解质溶液 5%葡萄糖 （等渗） 能量,10%葡萄糖 （高渗）,H2O,0.9%,NaCl,= NS,等渗3%,NaCl,高,渗,L,碱性液： 5%,NaHCO3,高渗液 1.4%,NaHCO3,等渗液,KCl,：,10%,KCl,高渗液 1.2%,KCl,等渗液,液体疗法时常用的溶液,混 合 液21 等张含钠液 等张2 3 1 含钠液 1/2 张4 3 2 含钠液 2/3 张,生理维持液 1/5张含钠液 + 10%,KCl,1.5ml/100ml,液体疗法时常用的溶液,口服补液盐（,ORS,）,（oral,rehydration,salts）,氯化钠,：,3.5,g,碳酸氢钠,(,枸橼酸钠,)：2.5,g(2.9g),氯化钾,：,1.5,g,葡萄糖,：,20,g,加水至,1000,ml，,成为,2/3,张,液体用于轻度，中度脱水。8-12小时内将累计损失量补足,二、第一天的补液,等于累积损失量+继续损失量+生理需要量,轻度脱水,90-120,ml/kg,中度脱水,120-150,ml/kg,重度脱水,150-180,ml/kg,1.定量：确定补液总,量,2,定性：确定补液,成分,当脱水的性质不明时，按等渗性脱水处理,不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力 脱水的性质 低渗性 等渗性 高渗性 血钠含量 150mmol/L,累积丢失量 4:3:2液（2/3张） 2:3:1液（1/2张） 1/3张液 继续丢失量 1/2 1/21/3 1/3 生理需要量 1/41/5 1/41/5 1/41/5,3,定时：,确定补液,速度,原则：先快后慢,1.扩容：,20,ml/kg，2：1,张液，30分钟1,h,内，,2.累积损失量：8,12,h,内完成，8-10,ml/kg/,小时,3.继续损失量和生理需要量：12-16小时；,5,ml/kg/,小时。1/3-1/5,张,液体。,累积损失量：根据脱水程度计算，轻度脱水50,ml/kg,中度脱水50100,ml/kg，,重度脱水100120,ml/kg。,4,纠正酸中毒,轻、中度酸中毒无需另行纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠,所需碱性溶液,mmol,BE0.3,体重(,kg),5%,碳酸氢钠(,ml)=BE,体重(,kg)/2,通常先使用半量,5,纠正低血钾,见尿补钾,;,静脉补钾浓度,46,小时,要持续,4-6,天,不能静脉推入,6,纠正低血钙和低血镁,出现手搐搦症立即给10%葡萄糖酸钙10,ml,稀释后缓慢静脉滴注，,出现低镁血症时采用25%硫酸镁每次0.2,ml/kg，,每日一次，必要时一日可给两次，深部肌肉注射。,第二天以后的补液,补充继续损失量和生理需要量,丢多少补多少,随时丢,随时补,继续补钾,供给热量,12-24小时内进入,生理需要量每天6080,ml/kg，,用1/5张含钠液补充,，,继续损失量是按“失多少补多少”，用1/21/3含钠溶液补充，两者合并,药物治疗,1.控制感染,2.肠道微生物疗法,:,妈咪爱,，应用微生态制剂时、应与抗生素间隔至少 2,h,以上。,3.肠黏膜保护剂,:,思密达,4.避免应用止泻剂,5.,补锌治疗,迁延性和慢性腹泻的治疗,1.,病因治疗：,避免滥用抗生素。,2.,防治脱水、电解质与酸碱平衡紊乱。,3.,营养治疗：,继续母乳喂养；,人工喂养者调整饮食；,双糖酶缺乏者改豆浆；,停用致过敏食物；,要素饮食；,静脉营养。,4.,药物治疗：,根据大便培养菌药敏选用抗生素。,补充维生素与微量元素。,微生态制剂与肠粘膜保护剂。,5.中医药、推拿、针灸等,患儿男1岁，体重10,kg，,由于呕吐、腹泻发生脱水，脱水程度,重,度，血钠浓度135,mmol,/l,呼吸深快，口唇樱红，,CO2,结合率为16,mmol,/l，,血钾浓度3.5,mmol,/l,血钙浓度2.2,mmol,/l。,应如何治疗？,