住院病人的血糖管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,住院患者的血糖管理,于玲,朝阳医院西区内分泌科,住院患者的血糖管理于玲,非洲,美国,西地中海,欧洲,东南亚,西太平洋,160%,全球糖尿病预期发生率逐年上升,World Health Organization. www.who.org,糖尿病流行病学,(,百万,),102%,180%,44%,155%,99%,糖尿病流行病学,2000,年，有,1,亿,7,千,1,百万患者,2030,年，有,3,亿,6,千,6,百万患者,2000,2030,国际卫生组织, 2000 vs 2030,非洲美国西地中海欧洲东南亚西太平洋160%全球糖尿病预期发生,我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家,1.http:/www.idf.org/sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf. 2 .,中国,2,型糖尿病防治指南,2010.,3.WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.,4.Guang Ning.et al.,JAMA. 2013;310(9):948-958,患病率,(%),(,年,),1.13,亿,2012IDF,数据,来自于,2010,年对中国,31,个省共计,98658,例受试者进行流行病学调查的数据,中国糖尿病人群共计,1.13,亿，糖尿病前期人群共计,4.934,亿,11.6%,.,我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家1.http:/ww,2013,年,9,月,4,号,JAMA :,中国糖尿病患病率,11.6%,上海交通大学医学院宁光教授牵头，在,161,个监测县（区）和新疆生产建设兵团的农二师开展，采用严格的多阶段随机抽样设计和质量控制措施，收集了,98658,人的慢性病主要危险因素、发现成年人群的糖尿病总体患病率估计为,11.6%,，,诊断率只有,3.4%,；男性发病率为,12.1%,，女性为,11.0%,只有,25.8%,接受了治疗，而接受治疗的患者中只有,39.7%,的人的血糖得到了适当的控制。,成年人的糖尿病前期患病率为,50.1%,：男性为,52.1%,，女性为,48.1%,。,2013年9月4号JAMA :中国糖尿病患病率11.6%上海,住院患者高血糖需认真对待：,糖尿病患者只有血糖过高或合并其他疾病时才住院治疗。,糖尿病急性并发症（酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷），若得不到积极治疗，病死率极高。,其它,疾病,住院的患者也可能是应激性高血糖,，应激性高血糖对住院患者也存在不利影响，并严重影响预后。,住院患者高血糖需认真对待：,住院患者糖尿病概况,住院患者共患疾病中，高血糖排位第4；,出院患者1012% 患有糖尿病；,心脏手术患者29% 的患有糖尿病；,欧美中风及心梗患者，2/3与糖代谢异常有关，中国的患者则3/4与糖代谢异常有关；,糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍！,住院患者糖尿病概况住院患者共患疾病中，高血糖排位第4；,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关,未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标,Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: An,independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed,diabetes. J Clin Endocrinol Metab, 2002,87:978,-,982.,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关,未诊断糖尿病者住院高,个体化血糖控制目标的循证医学证据,多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求,严格控制,继而又由严格转为,较宽松控制,不尽相同的曲折过程,个体化血糖控制目标的循证医学证据多项住院患者高血糖干预研究的,Van den Berghe,等,2001,年发表的研究结果显示,:,在,SICU,胰岛素强化治疗组,(,血糖控制在,4. 4 6. 1 mmol/ L),较常规治疗组,(,血糖控制在,10 11. 1 mmol/ L),的死亡率和并发,症发生率显著减少,严格控制,Van den Berghe等2001 年发表的研究结果显,2006,年,该中心又发表了一项,ICU,的研究结果,发现在这类患者中胰岛素强化治疗虽没有降低死亡率,但明显降低并发症发生率,2006 年,该中心又发表了一项ICU 的研究结果,发现在这,循证医学证据,强化治疗降低微血管并发症风险,Type 2,UKPDS,8 ,7%,17-21%,24-33%,-,HbA1c,Retinopathy,Nephropathy,Neuropathy,Type 1,DCCT,9 ,7%,76%,54%,60%,Type 2,Kumamoto,9 ,7%,69%,70%,-,循证医学证据强化治疗降低微血管并发症风险Type 2,宽松控制,NICE-SUGAR,研究,多国、多中心的随机对照研究；,入选,6000,多例,ICU,患者，,95%,需要机械通气治疗，入院,24,小时之内,:,强化治疗组,:,血糖,4.56.0mmlol/L,；,一般对照组,:,血糖是,10.0mmlol/L,。,宽松控制NICE-SUGAR 研究多国、多中心的随机对照研,宽松控制,NICE-SUGAR,研究,强化治疗组患者在90天的死亡率显著高于对照组高。,强化治疗组严重低血糖的概率比对照组高13倍!,Finfer S, Chittock DR, Su SY-S, et al. Intensive versus conventional,glucose control in critically ill patients. N Engl J Med,2009,360:1283-1297.,宽松控制NICE-SUGAR 研究强化治疗组患者在90天的,宽松控制,入选,4,368,例住,普通病房,患者（,2582,为,DM,）,血糖,50mg/dL,定义为低血糖；,观察,住院患者低血糖发生率，低血糖使住院死亡率、出院后,1,年内死亡率、住院天数及费用,宽松控制入选4,368例住普通病房患者（2582为DM）,住院期间死亡率,出院,1,年后死亡率,住院期间死亡率出院1年后死亡率,住院天数,住院患者低血糖发生率为,7. 7%,低血糖使住院死亡率、出院后,1,年内死亡率、住院天数及费用显著增加,Turchin A, Matheny ME, Shubina M, et al. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. DiabetesCare.2009,32:1153-1157.,住院天数住院患者低血糖发生率为7. 7%,低血糖使住院死亡率,ADVANCE,研究：,HbA1c,降至,6.5%,对血管并发症的影响,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72,基线,HbA1c,水平 （,%,）,终点,HbA1c,水平 （,%,）,标准组,强化组,7.2,7.3,6.5,主要微血管事件：显著降低,主要大血管事件：无显著差异,ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响,ACCORD,和,VADT,研究结果,基线,HbA1c,（,%,）,终点,HbA1c,（,%,）,重度低血糖发生率（,%/,年）,心血管死亡比例（,%,）,强化组,标准组,强化组,标准组,强化组,标准组,ACCORD,8.1,6.4,7.5,3.1,1.0,2.63,1.83,VADT,9.4,6.9,8.4,4,1.6,2.1,1.7,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59,VADT,研究，,adapted from ADA 2008,ACCORD 和 VADT研究结果基线HbA1c （%）终点,住院患者控制血糖最新共识,住院患者高血糖显著影响医疗结局，适当降糖治疗可以改善预后；,要加强对高血糖的筛查；,强化降糖治疗的最大障碍低血糖反应，低血糖对治疗结局的影响可完全抵消（甚至超越）降糖治疗的好处；,糖尿病治疗需要个体化,。,住院患者控制血糖最新共识住院患者高血糖显著影响医疗结局，适当,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,住院高血糖的诊断标准,目前各权威学术机构：,AACE/ADA、ACP,英国国家健康服务机构(NHS)下的,英国国家健康与临床优化研究所,(NICE),一致建议将,住院期间,任意时点,的,血浆葡萄糖水平,7.8 mmol/L,作为住院高血糖的诊断标准(E级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识住院高血糖的诊断标准,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,住院高血糖患者包括:,应激性高血糖,药源性高血糖（,糖皮质激素,）,糖尿病前期,新诊断糖尿病,已知糖尿病,妊娠期显性糖尿病,妊娠糖尿病 （GDM）,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识住院高血糖患者包括:,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,高血糖管理总体原则,针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；,降糖治疗应尽量避免,低血糖,体重增加,不要因为宽松血糖管理，增加患者发生感染和高血糖危象的风险。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识高血糖管理总体原则,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,空腹血糖,餐前血糖,餐后,2h血糖,严格控制,4.46.0mmol/L,4.46.0mmol/L,6.08.0mmol/L,一般控制,6.08.0 mmol/L,6.08.0mmol/L,8.010.0 mmol/L,宽松控制,8.010.0mmol/L,8.010.0mmol/L,8.012.0mmol/L,血糖控制目标分层,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识空腹血糖餐前血糖餐后2,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,非手术住院患者,:,新诊断糖尿病、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年,( 15 年、有非感知性低血糖病史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖波动大并反复出现低血糖症状,住院治疗期间加强血糖监测（每天78次毛糖、CGM)，避免低血糖的发生；,采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识非手术住院患者:,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,非手术住院患者:,脑心血管病患者,: 采用宽松标准(8.010.0/ 8.012.0)，甚至最高血糖可放宽至13.9 mmol/L(B级),（低血糖=缺氧=缺血）,脑心血管病高危人群: 采用一般标准(6.08.0/ 8.010.0)(A级),中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识非手术住院患者:,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,非手术住院患者:,特殊人群,肝肾功能不全:采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L。,糖皮质激素治疗:采用一般标准(6.08.0/8.010.0)(E 级)。,超老年患者:年龄80岁的患者采用宽松标准(8.010.0/ 8.012.0)，甚至最高血糖可放宽到13.9 mmol/L(E 级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识非手术住院患者:,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,非手术住院患者:,特殊人群,预期寿命5 年如癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等:采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)，甚至最高血糖可放宽至13.9 mmol/L(E 级)。,独居的非老年患者，若无低血糖风险及脑心血管病等，采用一般标准(6.08.0/8.010.0)(E 级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识非手术住院患者:,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,重症监护病房,( ICU),患者,:,包括外科,ICU(SICU),及内科,ICU(MICU),采用宽松标准,(8.010.0/8.012.0)(C,级,),中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识重症监护病房( ICU,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,围手术期高血糖患者:,择期手术术前、术中及术后:,普通大中小手术:,若以 HbA1C为标准，术前HbA1C8.5%即可；,若以血糖为标准， 术前、术中及术后采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)， 短时间15 mmol/L 也可接受(E 级)。,实际上是控制不了,！,非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准(6.08.0/8.010.0)B 级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识围手术期高血糖患者:,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,围手术期高血糖患者:,择期手术术前、术中及术后:,精细手术(如,整形、眼科,手术等):采用严格标准(4.46.0/6.08.0)(E 级)。,器官移植手术:采用一般标准(6.08.0/8.010.0)(E 级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识围手术期高血糖患者:,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,围手术期高血糖患者:,急诊手术术中及术后:,血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同(E级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识围手术期高血糖患者:,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,妊娠期高血糖患者:,糖尿病患者计划妊娠期间空腹血糖（FBG） 或 餐前血糖（PMBG） 控制在 3.96.5 mmol/L，餐后血糖8.5 mmol/L (B 级)。,妊前糖尿病、糖尿病合并妊娠或妊娠期显性糖尿病患者，在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为: FBG 或 PMBG 3.95.4 mmol/L，餐后峰值5.47.1 mmol/L，平均血糖值6.1 mmol/L(B 级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识妊娠期高血糖患者:,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,妊娠期高血糖患者,:,妊娠糖尿病,(GDM),患者控制目标为,FBG,或,PMBG 5.3 mmol/L,，餐后,1h,血糖臆,7.8 mmol/L,，,2hPBG,臆,6.7 mmol/L,，其中餐后,1h,血糖比,2hPBG,更重要,(B,级,),。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识妊娠期高血糖患者:,糖尿病与妊娠糖尿病的诊断标准,空腹血糖,(mmol/L),餐后1小时血糖,(mmol/L),餐后1小时血糖,(mmol/L),糖尿病,7.0,11.1,妊娠糖尿病,(ADA 2012),5.1,10.0,8.5,糖尿病与妊娠糖尿病的诊断标准空腹血糖餐后1小时血糖餐后1小时,小 结,住院患者中，1/3的伴有高血糖；,高血糖患者的住院时间长、花费高、并发症多、死亡率高；,积极控制血糖有益于改善治疗结局；,控制血糖的最大障碍是低血糖反应；,预防低血糖反应的有效措施是加强血糖监测与适度控制血糖；,小 结住院患者中，1/3的伴有高血糖；,小 结,住院患者的血糖控制目标因人而异、因病而异；妊娠患者和精细手术患者的要求最为严格；,所有的住院患者都要常规监测空腹血糖、餐后血糖,.,小 结住院患者的血糖控制目标因人而异、因病而异；妊娠患者和,Thanks!,Thanks!,