第一章肿瘤放射治疗学概述课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-1-12,#,殷蔚伯主编版,篇肿瘤放射治疗学总论,殷蔚伯主编版,1,第一章 肿瘤放射治疗学概述,放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段，放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所,以被称之为放射肿瘤学。它和外科肿瘤学（手术治疗），内科肿瘤学（化学治,疗）组成了恶性肿瘤治疗的主要手段。放射治疗除用于恶性肿瘤外，还可以治,疗一些良性肿瘤（如垂体瘤）及很多种良性疾病。,一、放射治疗的目的,放射治疗是给一定的肿瘤体积准确的、均匀的剂量，而周围正常组织剂量很小，因此在正常组织损伤很小的情况下，根治了恶性肿瘤，这样既保证了患者的生存又保证了患者的生存质量。根治性放疗是放疗的主要任务，但也不可忽视其姑息治疗的作用，如镇痛，开通由于肿瘤压迫或阻塞的管道使之再通等。据,Fletcher,报告，,50%,的放射治疗为根治性放疗。,第一章 肿瘤放射治疗学概述 放射治疗是治疗恶性,2,第一章 肿瘤放射治疗学概述,根治性放疗是指在足够剂量的放疗后肿瘤可治愈，患者可以获得长期生存，在治疗过程中或治疗后可发生一些放疗毒副作用是不可避免的，但应控制在可接受的限度内。,姑息治疗的目的在于缓解症状，延长寿命及在一定程度上控制肿瘤，放疗剂量较低，一般不会产生严重的毒副作用，应以不增加病人痛苦为原则。,但有时在姑息治疗中肿瘤缩小较好，患者一般情况改善，可将姑息治疗改为根治性放疗。,第一章 肿瘤放射治疗学概述根治性放疗是指在足够剂量的放,3,第一章 肿瘤放射治疗学概述,二、放射治疗的历史,1895,年伦琴发现了,X,线，,1896,年居里夫妇发现了镭，它的生物学效应很快就得到了认识。,1899,年放射治疗治愈了第一例病人。,1913,年,Coolidge,研制成功了,X,线管，,1902,年生产了深部,X,线机，同年在巴黎召开的国际肿瘤大会上,Coutard,及,Hautant,报告了放射治疗可治愈晚期喉癌，且无严重的合并症。,1934,年,Coutard,发明了分割照射，一直沿用至今。,放射治疗在初始阶段经过了艰难的历程。,20,世纪,30,年代建立了物理剂量,-,伦琴（,r,），,50,年代制造了钴,-60,远距离治疗机，放射治疗也逐渐形成了独立的学科。,60,年代有了电子直线加速器，,70,年代建立了镭疗的巴黎系统，,80,年代发展了现代近距离治疗。近,0,年来开展了立体定向放射外科，三维适形放射治疗，调强放射治疗等，放射治疗有了飞跃的发展。,第一章 肿瘤放射治疗学概述二、放射治疗的历史,4,第一章 肿瘤放射治疗学概述,在我国，,1920,年北平协和医院安装了一台深层,X,线治疗机，,1923,年上海法国医院有了,200KV,深层,X,线治疗机，协和医院还有了,500mg,镭及放射线氡发生器。,1927,年谢志光医师接任了北平协和医院放射科，不但添置了放射治疗设备还聘任了美籍放射物理师，我国第一次有了专业的放射物理师。,1932,年年梁铎教授在北京大学附属医院建立了放射治疗科。,1949,年解放时，全国在北京、上海、广州及沈阳约有,5,家医院拥有放射治疗设备。,第一章 肿瘤放射治疗学概述在我国，1920年北平协和医,5,第一章 肿瘤放射治疗学概述,新中国成立后，放射治疗发展迅速，特别是改革开放后放射治疗飞速发展。,1986,年中华放射肿瘤学会成立，出版了,中华放射肿瘤学杂志,。,1986,年统计全国拥有放射治疗的医院,264,家，从事放射治疗的专业人员达,4679,人，其中专业医师,1715,人，电子直线加速器,71,台，钴,-60,远距离治疗机,224,台。,2006,年统计全国拥有放射治疗的医院,952,家，从事放射治疗的专业人员达,18992,人，其中医师,5347,人，电子直线加速器,918,台，钴,-60,远距离治疗机,472,台。目前我国能制造低能电子直线加速器、钴,-60,远距离治疗机、模拟定位机、遥控后装近距离治疗机、剂量仪、治疗计划系统及立体定向放射治疗设备等。,第一章 肿瘤放射治疗学概述新中国成立后，放射治疗发展迅,6,第一章 肿瘤放射治疗学概述,1973,年统计了北京、上海、广州,及杭州四家医院治疗的病人，其,中,65-75%,的患者治疗过程中接受,过放射治疗。在美国每年约有,60%,的癌症患者接受过放射治疗。,1999,年,Tubiana,报告,45%,的恶性肿,瘤可以治愈，其中手术治愈,22%,，,放射治疗治愈,8%,、化疗治愈,5%,。,三、放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位,第一章 肿瘤放射治疗学概述1973年统计了北京、上海、,7,第一章 肿瘤放射治疗学概述,四、放射治疗科与放射肿瘤医师,放射肿瘤学科（放射治疗科）是一个临床学科，它是用放射线治疗癌症，是和肿瘤内科、肿瘤外科一样的学科。不同的是肿瘤内科是用药物治疗癌症，肿瘤外科采用手术治疗癌症，而放射治疗科是利用放射线治疗癌症。,放射肿瘤医师和肿瘤外科医师及肿瘤内科医师一样，是一位临床医师，只是所使用的手段不一样。,Bushcke1962,年指出，放射肿瘤医师全面且独立对病人负责，和外科医师一样的治疗病人，这意味着放射肿瘤医师要亲自检查病人，复习病理资料，必要时亲自取活体组织送检。放射肿瘤医师通过全面检查，制定出治疗方案及计划，或请其他科室医师会诊。治疗期间直接处理病人以及任何时间发生的急症。,1975,年,Bushcke,在美国放射肿瘤年会上再次强调了这一观点。,第一章 肿瘤放射治疗学概述四、放射治疗科与放射肿瘤医师,8,第一章 肿瘤放射治疗学概述,吴桓兴和古铣之教授早在,20,世纪,60,年代初期即提出放射治疗科是一个临床科室。放射治疗科医师是一个临床医师，必须亲自询问病史、检查病人、申请所需的,X,线检查、化验，必要时亲自做活体组织检查，建立作出诊断，确定治疗原则，制定放射治疗方案。,治疗前向病人及家属交代病情，注意事项，可能的反应及其处理、预后等，并取得患者签字的知情同意书。,在放射治疗过程中亲自观察病人并做出相应的处理，治疗结束时书写总结，对预后作出判断，亲自随诊病人，定期总结经验。,第一章 肿瘤放射治疗学概述吴桓兴和古铣之教授早在20世,9,第一章 肿瘤放射治疗学概述,五、循证放射肿瘤学,循证医学的定义是“负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病人制定诊疗方案”。,循证医学与传统医学的差别见表,1-1-1,。,表,1-1-1,循证医学与传统医学的差别,循证医学,传统医学,最终指标（死亡,/,生存）,治疗方法依据,病人治疗选择,中间指标,可得到的最佳研究证据,参与,判断疗效的指标,基础研究、理论指导、个人经验,不参与,第一章 肿瘤放射治疗学概述五、循证放射肿瘤学循证医,10,第一章 肿瘤放射治疗学概述,这个信息时代，医学信息增长非常迅速。据报告每年大约有,2,万种生物医学出版物，超过,600,万篇文章。,截止到,2001,年,4,月,15,日美国国家图书馆的,Medline,医学文献数据库疑收录有关肿瘤文章,1296782,篇，其中肿瘤的治疗文章,189470,篇，肿瘤的诊断文章,457223,篇，肿瘤的预后文章,93715,篇。因此，我们在日常临床工作中无法获得足够的信息。,在这样的情况下，制定诊疗方案的证据常常是差别较大，甚至截然相反，创造一种为医学证据分级方法学，据此制定不同的临床推荐等级是十分必要的（证据类型见表,1-1-2,，建议分级见表,1-1-3,）,第一章 肿瘤放射治疗学概述这个信息时代，医学信息增长非,11,第一章 肿瘤放射治疗学概述,表,1-1-2,证据类型,I,、荟萃分析：多项设计好的随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差小,II,、至少有一项设计好的随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差较高,III,、设计好的非随机对照研究,IV,、设计好的非实验研究，回顾性分析,V,、个案报道或临床经验,表,1-1-3,建议分级,A,级,I,类证据或多项,II,、,III,、,IV,类证据，结论相同,B,级,II,、,III,或,IV,类证据，结论基本相同,C,级,II,、,III,或,IV,类证据，结论不相同,D,级 无系统证据或经验,第一章 肿瘤放射治疗学概述表1-1-2 证据类型I、荟,12,第二章放射治疗的基础,一、一般临床知识,如前所述，放射治疗科是一个临床学科，放射肿瘤医师是一位临床医师，他直接接受患者，进行诊断及治疗，因此必须具备一般的临床知识及经验，并能处理放射治疗前、中、后的临床问题。,二、肿瘤学知识,放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所以必须具有一般的肿瘤学知识，如肿瘤流行病学、病因、发病机制以及肿瘤分子生物学等，特别是应熟悉临床肿瘤学，要了解不同肿瘤的生物学行为转归，每一个肿瘤的分期以及不同期别的治疗，放射治疗在各种肿瘤不同期别治疗中的作用等。,第二章放射治疗的基础一、一般临床知识如前所述，放射治,13,第二章放射治疗的基础,三、临床放射物理学知识,放射治疗是用放射线治疗肿瘤，因此必须具有放射线的物理知识，应熟练各种设备的性能，各种射线的特点及其应用、剂量及临床剂量学，了解剂量计算等，这是每天都要用的，对放射肿瘤医师来讲是十分重要的。,四、肿瘤放射生物学知识,肿瘤放射生物学的最基本目的是解释照射后所产生的现象并建议改善现在治疗的战略，也就是从三个方面为放射治疗提供了发展，既提供概念、治疗策略以及研究方案,概念：首选是放射治疗基本知识，照射后正常组织及肿瘤效应的过程及机制，它将有助于我们了解照射后发生的现象，如有关乏氧、再氧合、肿瘤细胞再增值以及,DNA,损伤后的修复。,第二章放射治疗的基础三、临床放射物理学知识放射治疗是用,14,第二章放射治疗的基础,治疗策略：协助我们研究放射治疗的新方法，如乏氧细胞增敏剂，高,LET,放射治疗，加速分割及超分割放射治疗。研究方案：可为临床放射治疗研究方案提供意见，如为不同的的分次治疗及剂量率提供转换因子，在治疗过程中何时应用增敏剂，将来进一步建议个体化治疗方案。终上所述放射肿瘤医师必须具备肿瘤放射生物学知识，吴桓兴教授生动形容说，肿瘤放射生物学是肿瘤放射治疗的药理学。,第二章放射治疗的基础治疗策略：协助我们研究放射治疗的新方法,15,第二章放射治疗的基础,五、放射治疗过程,放射肿瘤医师，放射物理师、放射技师等，在放射治疗过程中各有不同的任务，如表,1-2-1,所述。,六、放射治疗前的准备,1,、病人及家属的思想准备，包括病情、治疗方案、预后、治疗中及治疗后可能发生的反应及晚期反应等，并取得同意、签订知情同意书,2,、医疗上的准备，如纠正贫血、脱水、控制感染等；头颈部照射时保持口腔清洁、洁牙，拔出照射野内残牙等。,第二章放射治疗的基础五、放射治疗过程放射肿瘤医师，放射物,16,第二章放射治疗的基础,临床检查及诊断 放射肿瘤医师,（明确诊断，半判定肿瘤范围，做出临床分期，了解病理特征）,确定治疗目的 放射肿瘤医师,根治、姑息、综合治疗（与手术综合，术前、术中或术后放疗，与化疗综合）,或单一治疗,确定放射源 放射肿瘤医师,体外照射,-,常规照射、三维适形照射，调强放疗等，近距离照射,制作病人固定装置与身体轮廓 模拟机技师,模拟机下摄片或,CT,模拟 模拟机技师,确定靶区体积 放射肿瘤医师,确定肿瘤体积及剂量 放射肿瘤医师,确定危及器官及剂量 放射肿瘤医师,表,1-2-1,放射治疗过程,第二章放射治疗的基础临床检查及诊断,17,第二章放射治疗的基础,制定治疗计划 放射物理师,设计照射野并计算选择最佳方案 放射物理师,制作铅挡块 模室技师,确定治疗计划 放射物理师,验证治疗计划 放射肿瘤医师,模拟技师,签字 放射肿瘤医师,第一次治疗 摆位 放射肿瘤医师 放射物理师 放射治疗技师,摄片验证放 射肿瘤医师 放射治疗技师,每周摄片验证 放射肿瘤医师 放射治疗技师,每周核对治疗单 肿瘤放疗医师 放射物理师,每周检查病人（必要时更改计划） 放射肿瘤医师,治疗结束时总结 放射肿瘤医师,随诊 放射肿瘤医师,第二章放射治疗的基础制定治疗计划,18,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,一、放射敏感性与放射治愈性,早在,1906,年，,Bergonie,和,Tribondeau,基于他们的照射大鼠睾丸的实验，提出了关于放射敏感性的定律。“放射对较大繁殖能力，较长期分裂，形态及功能尚未固定的细胞更有效”。从中可以看出放射可以破坏肿瘤细胞而很小损伤正常组织，但是这一定律后来的实践并不完善。,肿瘤的放射敏感性取决于它们的组织来源、分化程度、肿瘤的大体类型以及病人的一般状况如是否贫血、肿瘤有无感染等。,放射治疗是一种局部及区域治疗手段，放射治愈是指治愈了原发及区域内转移的肿瘤，因此可能与病人的最终结果不一致。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概,19,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,放射敏感性是指放射效应，按放射治疗肿瘤的效应把不同肿瘤分成放射敏感、中等敏感及放射抗拒的肿瘤。,放射敏感的肿瘤往往是分化程度差，恶性程度高的肿瘤，它们易转移，放射治疗局部效果虽好，但由于远处转移而病人最终未能治愈。但是目前有较强的全身治疗，其生存率较高，如小细胞肺癌、淋巴瘤等。,放射抗拒的肿瘤经过放射治疗难以治愈。,中等敏感的肿瘤由于它有一定的敏感性且远处转移相对较少，放射治疗疗效好，如宫颈癌、头颈部鳞状上皮细胞癌等。,放射敏感性的四个主要因素是肿瘤细胞的固有敏感性、是否乏氧细胞、乏克隆细胞所占的比例以及肿瘤放射损伤的修复等。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学,20,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,二、肿瘤控制率,已经公认，放射治疗剂量高其肿瘤局部控制率高，所以从很早的文献就开始报道剂量效应的资料。,1934,年,Mescher,发表了放射治疗皮肤癌的剂量效应资料，,10,年以后，,Strandqvist,发表了著名的放射治疗皮肤癌的剂量效应曲线，以后又出现了,NSD TDF,等公式。,Fletcher,指出只有在一些均一的肿瘤放射治疗时，才能应用这些公式说明剂量与肿瘤控制概率的关系。,肿瘤控制概率（,TCP,）：诸如肿瘤的敏感性，肿瘤的大小等的很多因素，如亚临床病灶,45-50Gy,则可能控制,90%,，显微镜下残存的癌需要较高的剂量如,60-65Gy,，临床检查出的肿瘤则需要更大的剂量，如,T1,期的肿瘤需要,60Gy,，,T4,则需要,75-80Gy,甚至更高（上述剂量是指常规照射方案，即每日一次,2Gy,，每周,5,天）,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念二、肿,21,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,三、正常组织并发症概率（,NTCP,）,工作中，我们不仅考虑,TCP,，更主要的是考虑正常组织并发症概率（,NTCP,）。控制肿瘤的同时不能给病人造成不可接受的放射损伤。,放射诱发的正常组织改变取决于放射治疗总剂量、单次剂量以及照射体积。,放射治疗的早期反应与晚期反应常常是不平行的，因此结果不一。例如，照射膀胱,50-60Gy,，会产生非常痛苦的急性膀胱炎反应，但消退后无明显后遗症。低剂量照射全肾不会产生明显的早期反应，单肾实质可产生进行性萎缩，导致肾功能丧失，脊髓也是这样。这些晚期反应是不可逆的，有时是致命的，因此我们更应该重视放射的晚期损伤，这也是二次线性方程式取代,NSD,，,TDF,的重要原因。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念三、正,22,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,晚期正常组织损伤可将不同的器官按其次级功能单位（,FSUs,）的排列方式来划分。次级功能单位可分为串行排列，平行排列还是两者均有。串行排列的器官如脊髓、肠道，当其中一部分受损时，可能导致整个器官功能丧失。平行排列的器官如肺、肝等，当其中一部分受损时，不会导致整个器官功能丧失。,需要指出的是照射肿瘤的剂量是取决于正常组织的耐受量及肿瘤控制剂量的平衡，而主要考虑正常组织耐受剂量。,NTCP,影响因素很多，故仅供参考。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念晚期,23,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,Andews,根据,Shukovsky,放射治疗舌腭沟癌的材料发表的图（图,1-3-1,）可以清楚地看出肿瘤控制率与正常组织损伤概率的关系，最佳剂量的范围是很小的。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念And,24,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,四、正常组织的耐受剂量,器官,损 伤,1%-5%,25%-30%,照射面积或长度,（,TD5/5,）,TD50/5,）,皮肤,溃疡、严重纤维化,5500,7000,100cm,2,口腔黏膜,溃疡、黏膜炎,6000,7500,50cm,2,食管,食管炎、溃疡、狭窄,6000,7500,75cm,2,胃,溃疡、穿孔、出血,4500,5500,100cm,2,小肠,溃疡、穿孔、出血,5000,6500,100cm,2,结肠,溃疡、狭窄,4500,6500,100cm,2,直肠,溃疡、狭窄,6000,8000,100cm,2,涎腺,口腔干燥,5000,7000,50cm,2,肝脏,急性、慢性肝炎,肝功能衰竭 、腹水,2500,1500,3500,4000,2000,4500,全肝,全肝条状照射,全肝,肾脏,急性、慢性肾炎,2000,1500,2500,2000,全肾,全肾条状照射,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念四,25,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,器官,损 伤,1%-5%,25%-30%,照射面积或长度,（,TD5/5,）,TD50/5,）,膀胱,挛缩,6000,8000,整个膀胱,输尿管,狭窄,7500,10000,5-10cm,睾丸,永久不育,100,400,整个睾丸,5cGy/,天，散射,卵巢,永久不育,200-300,625-1200,整个卵巢,子宫,坏死、穿孔,10000,20000,整个子宫,阴道,溃疡、瘘管,9000,10000,全部,乳腺 儿童,成人,不发育,萎缩、坏死,1000,5000,1500,10000,全乳,全乳,肺,急性、慢性肺炎,3000,1500,3500,2500,100cm,3,全肺,毛细血管,扩张、硬化,5000-6000,7000-10000,心脏,心包炎、全心炎,4500,5500,60%,骨及软骨 儿童,成人,生长受阻、侏儒,坏死、骨折、硬化,1000,6000,3000,10000,整块骨或,10cm,2,整块骨或,10cm,2,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念器官,26,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,器官,损 伤,1%-5%,25%-30%,照射面积或长度,（,TD5/5,）,TD50/5,）,脑,梗死、坏死,梗死、坏死,6000,7000,7000,8000,全脑,25%,脊髓,梗死、坏死,4500,5500,10cm,眼,全眼炎、出血,5500,10000,全眼,视网膜,全眼,角膜,角膜炎,5000,6000,整个角膜,晶体,白内障,500,1200,整个或部分晶体,中耳,严重中耳炎,6000,7000,整个中耳,前庭,美尼尔综合征,6000,7000,整个前庭,甲状腺,功能低下,4500,15000,整个甲状腺,肾上腺,功能低下,6000,整个肾上腺,垂体,功能低下,4500,20000-30000,整个垂体,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念器,27,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,器官,损 伤,1%-5%,25%-30%,照射面积或长度,（,TD5/5,）,TD50/5,）,肌肉 儿童,成人,萎缩,纤维化,2000-3000,6000,4000-5000,8000,整块肌肉,整块肌肉,骨髓,再生不良,200,3000,450,4000,全身脊髓,局部脊髓,淋巴结及淋巴管,萎缩、硬化,5000,7000,整个淋巴结,胎儿,死亡,200,400,整个胎儿,外周神经,神经炎,6000,10000,10cm,2,大动脉,硬化,8000,10000,10cm,2,大静脉,硬化,8000,10000,10cm,2,TD5/5,为最小耐受剂量，在标准治疗条件下，治疗后,5,年内小于或等于,5%,的病例发生严重并发症的剂量。,TD50/5,为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后,5,年，,50%,病例发生严重并发症的剂量。,此处标准治疗条件是指超高压治疗（,1-6MeV,），,1000cGy/,周，每天,1,次，治疗,5,天，休息,2,天。整个治疗根治总量在,2-8,周内完成。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念器,28,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,五、时间,-,剂量,在,20,世纪初期就已经知道，相同的剂量分次照射比一次照射的生物效应小，当时只是每天照射一次，还不了解疗程中分次的关系。,Strandvist1944,年首次建立了总治疗时间与放射效应的数学模型。根据,1933-1937,年治疗的,97,例皮肤癌，,15,例复发，,14,例发生合并症，,Strandvist,建立了著名的散布图（图,3-6-8,）。,Cohen1949,年对其进行了仔细研究及修正。,Ellis1969,年根据,Cohen,的观察及,Fowler,的照射猪皮肤的实验提出了,NSD,公式。这个公式沿用了多年，其主要缺点是低估了正常组织晚期并发症。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念五、,29,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,二次线性方程式（,LQ,模式）不但考虑了正常组织的晚期反应，同时还适用于总等效剂量与分次剂量从每次,1Gy,到单次很大的剂量照射，被认为是近年来肿瘤放射生物学对治疗最大的贡献。,很值得提出的是总剂量影响晚期反应组织，而分次剂量影响早反应组织。,分次照射的基础是正常组织的修复、肿瘤细胞再氧合以及肿瘤细胞的再增值。,目前常用的分割方案有：超分割、加速超分割、后程加速超分割等，前者的主要目的是保护正常组织，后两者是克服肿瘤细胞再增值。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念二,30,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,（一）疗程延长对疗效的影响,目前已经证实延长放射治疗疗程导致局部控制率下降，复发率升高。,中国科学院肿瘤医院放射治疗,T1N0M0,声门癌,223,例，对于疗程,42,天，,43-49,天以及,50,天。局部控制率分别为,94%,、,76.9%,以及,66.2%,。,放射治疗鼻咽癌疗程复发率上升（表,1-3-1,）。,表,1-3-2,报告了头颈部癌放射治疗疗程延长对局部控制率的影响，非小细胞肺癌也获得同样的结论。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念（一,31,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,疗程延长天数,复发例数,/,总例数,复发率（,30.7%,）,0,9/45,20,1-4,天,38/124,30.7,5-10,天,20/44,45.5,10,14/17,83.3,共计,81/230,35.2,表,1-3-1,放射治疗鼻咽癌疗程延长与复发,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念疗程延长,32,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,作者,肿瘤部位,例数,延长时间（天）,对局部控制率影响（,%,）,Taylor,喉,473,7,15-25,Amdur,头颈,161,14,25,Maciejewski,喉,310,20,50,Wang cc,口咽,140,11,16-34,Overgard,喉,92,28,40-50,Bataini,扁桃体,466,10,29,Mandenhall,舌,31,10,13-30,Budihna,喉,52,21,13-45,Barton,喉,1012,14,17,Parson,声门上区,468,10,4,Hoekstra,头,203,14,7-12,表,1-3-2,放射治疗头颈部癌疗程延长与局部控制,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念作者肿,33,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,（二）超分割放射治疗,总剂量与常规分割治疗相同，只是把每天,1,次改为每天,2,次，每次,1.1-1.2Gy,，两次照射间隔间隔,4-6,小时，其目的是保护正常组织。因此，大多数放射治疗医师用它来增加总的照射剂量而不增加正常组织合并症。,例如,EORTC22791,下咽癌研究，超分割放射治疗组：,80.5Gy/70,次,/,周（,1.15Gy,每天,2,次）。常规放射治疗组：,70Gy/35,天,/7,周。结果是超分割放射治疗组提高了局部控制率及生存率，而不增加正常组织合并症。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念（二）超,34,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,RTOG 83-113,超分割放射治疗,III,期非小细胞肺癌的研究，每天照射,2,次，每次,1.2Gy,，两组照射间隔,4,小时，,848,例入组，分为,60Gy,，,64.8Gy,，,69.6Gy,，,74.4Gy,及,79Gy,共,5,组，其,2,年生存率分别为,18%,，,18%,，,29%,，,19%,及,22%,。急性反应,64.8Gy,组以上各组都一样，晚期反应各组都一样说明超分割放射治疗保护了正常组织。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念RTOG,35,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,（三）加速超分割放射治疗,Saunder1997,年报道了连续加速超分割放射治疗（,CHART,）,III,期非小细胞肺癌的结果，英国,13,个中心参加，随机分组研究，共,563,例入组。,CHART,组：,1.5Gy,，每天,3,次，,8am,、,2pm,及,6pm,，总剂量,54Gy/36,次,/12,天，其中大野照射,37.5Gy,，小野照射,16.5Gy,；常规放射治疗组每日照射,1,次，每次,2Gy,，每周,5,次，总剂量,60Gy/30,次,/6,周，其中大野照射,44Gy/22,次，小野照射,16Gy/8,次。,2,年生存率,CHART,组为,29%,，常规放射治疗组为,20%,，,p=0.004,。其中鳞状细胞癌,2,年生存率,VHART,组为,33%,，常规治疗组为,19%,，,P,0.001,。当然，,CHART,组正常组织反应大，只能进流质饮食的急性放射性食管炎,CHART,组为,19%,，常规组为,3%,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念（三）加速,36,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,（四）后程加速超分割放射治疗,考虑照射后肿瘤细胞加速增值，上海医科大学肿瘤医院施学辉报告后程加速超分割放射治疗食管癌的结果，,85,例入组，随机分常规分割组及后程加速超分割组，常规分割组,42,例，,1.8Gy,次,/,天，每周照射,5,次，总剂量,68.4Gy/7.6,周；后程加速超分割组,42,例，常规分割,41.6Gy/4.6,周，然后每日照射,2,次，每次,1.5Gy,，总剂量,68.4Gy/6.4,周。,1,、,3,及,5,年生存率常规分割组分别为,47.7%,、,19%,及,14.3%,，后程加速超分割组分别为,72.1%,、,41.9%,及,32.6%,。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念（四）后程,37,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,FU1999,年报道晚期头颈部鳞癌各种分割照射随机分组研究结果，其中包括口腔、口咽、下咽及声门上癌共,1073,例，,915,例随访,2,年以上，分为标准分割组（,SFX,）,2Gy/,天，,5,次,/,周，总剂量,70Gy/35,次,/7,周；超分割组（,HFX,）,1.2Gy/,天，,2,次,/,天，间隔,6,小时，,5,次,/,周，总剂量,81.6Gy/68,次,/7,周；加速超分割,+,分段组（,AFX-S,）,1.2Gy/,次，,2,次,/,天，间隔,6,小时，,5,天,/,周，总剂量,67.2Gy/42,次,/6,周，在,38.4Gy,时休息,2,周；加速超分割,+,小野加量组（,AFX-C,）标准分割照射,36Gy,后大野,1.8Gy/,次,/,天，小野照射,5Gy/,次,/,天，,5,天,/,周，,2,次照射间隔,6,小时，结果见表,1-3-3,，说明后程加速超分割组疗效好，能耐受，晚期反应大但为短暂的。需要注意的是，每日照射超过,1,次，其间隔时间不小于,6,小时。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念FU1,38,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,组别,例数,LRC,（,%,）,DSS,（,%,）,DFS,（,%,）,OS,（,%,）,3,级以上急性反应（,%,）,3,级以上晚反应（,%,）,SFX,231,45,55,31,45,36,26,HFX,229,53,61,37,54,55,28,AFX-S,228,47,56,33,46,52,27,AFX-C,227,54,61,39,51,59,37,表,1-3-3,头颈部鳞癌各种分割照射随机分组研究结果,（,五）分段照射,PTOC,曾报道，在头颈部、宫颈、肺及膀胱癌行分段治疗未取得好处。俄罗利里达大学报道分组治疗头颈部、子宫颈及前列腺癌，其肿瘤控制率及生存率均较低，我国过去曾用于治疗鼻咽癌，疗效不好，已不再使用，现用鼻咽癌分段与连续放射治疗的结果来说明（表,1-3-4,及表,1-3-5,）。,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念组别例,39,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念,组 别,例 数,复发部位,鼻咽或颅底,颈部淋巴结,例数,%,例数,%,分段,56,18,32.1,11,19.6,连续,51,6,11.8,6,11,P,0.05,0.05,表,1-3-4,鼻咽癌分段或连续放疗治疗后的复发比较,表,1-3-5,鼻咽癌分段或连续照射后,5,年、,10,年生存率及,5,年无病生存率比较,组 别,例 数,5,年生存率,10,年生存率,5,年无病生存率,例数,%,例数,%,例数,%,分段,56,12,21.4,7,12.5,9,16.1,连续,51,21,41.2,15,29.4,20,39.2,P,0.05,0.05,0.05,第三章 与临床放疗有关的放射生物学概念复发部,40,第四章 放射治疗中的若干问题,一、亚临床病灶,所谓亚临床病灶是指用一般临床检查方法不能发现的，肉眼也看不到的，而且显微镜下也是阴性的病灶，这种病灶常常位于肿瘤主体的周期或远隔部位，有时是多发病灶，例如，乳腺癌,20.2%,左右为多发灶。如亚临床病灶不加以消灭，势必造成相当大数目的病人的治疗失败。,从局部来看，如乳腺癌根治术后照射患侧胸壁及淋巴引流区可以降低局部复发。从远地转移来看，如骨肉瘤和肾母细胞瘤，手术后全肺预防照射，可以消灭亚临床转移病灶，可以明显降低肺转移率，提高生产率。放射治疗称它为预防性照射或选择性照射。,治疗亚临床病灶一般为,5000cGy,，但是全肺最大耐受剂量为,1800-2000cGy,。目前尚不能测出亚临床病灶，只能按临床规律进行治疗，带有一定的盲目性，因此亚临床病灶的研究是肿瘤研究的一个重要问题。,第四章 放射治疗中的若干问题一、亚临床病灶,41,第四章 放射治疗中的若干问题,二、对放射敏感性的认识,肿瘤的放射敏感性取决于它们的固有敏感性、组织来源、分化程度、大体类型、瘤床、贫血、局部合并感染、生活指数等。因此，在治疗前应纠正一般情况、应纠正 贫血、控制感染等。,敏感性是一个十分复杂的问题，影响因素是多方面的，目前缺乏准确、快速、便宜的预测敏感性的方法。,组织来源与敏感性的关系以周所周知。例如，精原细胞瘤、淋巴瘤等是放射敏感性高的肿瘤；鳞状上皮细胞癌、腺癌等是中度敏感肿瘤；软组织肉瘤、骨肉瘤放射不敏感。,第四章 放射治疗中的若干问题二、对放射敏感性的认,42,第四章 放射治疗中的若干问题,分化程度与放射敏感性的关系也众所周知，一般来说分化越差对对放射越敏感。,贫血：早在,1932,年,Motram,即报告了大鼠皮肤及移植性肿瘤在贫血时的放射效应研究。,1965,年,Evans,和,Bergsio,报告了宫颈癌，贫血患者的生存率低，且,II,、,III,期患者的局部残存率高。,1997,年,Tarnawski,报道声门上癌贫血是影像预后的重要因素。黄晓东等,2006,年报告了放射治疗前贫血降低了放射治疗鼻咽癌的生存率。,Dunsl2003,年报告了放射治疗前贫血降低放射治疗宫颈癌的生存率，且局部复发率高，与乏氧及血管生成有关。,第四章 放射治疗中的若干问题分化程度与放射敏,43,第四章 放射治疗中的若干问题,近年来促红细胞生成素（,EPO,）应用于临床来改善患者贫血。,Henke2003,年报告了放射治疗头颈部肿瘤,EPO,贫血：随机分组，双盲，安慰剂对照研究。多中心研究：奥地利、法国、德国及瑞士等共,23,个单位，,1997,年,3,月,-2001,年,4,月,351,例病人入组，结论为,EPO,可以改善,Hb,水平，但不提高局部、区域控制率，不提高生存率。,第四章 放射治疗中的若干问题近年来促红细胞生成素,44,第四章 放射治疗中的若干问题,根治性放射治疗的癌症病人使用尚待进一步对照研究。,Trey land jones 2003,年报告了乳腺癌的,EPO,研究意外终止。该研究由,Johnson& Johnson,及一些有学术地位的肿瘤专家组成 ，,20,个国家,139,个单位参加，,939,例病人入组，对象为转移性乳腺癌，化疗时用,EPO,以维持,Hb,120g/L,。结果,EPO,组及对照组,1,年生存率分别为,70%,、,76%,，病情进展分别为,6%,、,3%,，血栓及血管病分别为,1%,、,0.2%,。结论为虽然不支持转移性乳腺癌作为第一线化疗时用,EPO,，但仍需要一个在病人安全的条件下的设计好的随机分组研究。,EPO,有适应症是肯定的，在有适应症的情况下还是要用,EPO,（如在化疗期间贫血）应用于临床来改善患者贫血。,第四章 放射治疗中的若干问题根治性放射治疗的,45,第四章 放射治疗中的若干问题,三、对放射抗拒肿瘤的认识,以往对这类肿瘤多采取姑息态度或拒绝治疗。近年来由于放射治疗技术的改进和综合治疗的开展，放射治疗所起的作用已有了改变。,例如前列腺癌的根治性放疗已被广泛应用，疗效与手术治疗一样。对一些放射抗拒的脂肪肉瘤、横纹肌瘤快中子治疗有一定的优势，手术、放疗、化疗的综合治疗大大提高了这类肿瘤的疗效及生存率。,四、局部控制对远处转移影像的认识,放射治疗是一个局部或区域治疗手段，提高放射治疗疗效只能是提高局部或区域控制率。是否影像生存及远处转移呢？回答是肯定的（表,1-4-1,）,第四章 放射治疗中的若干问题三、对放射抗拒肿瘤的,46,第四章 放射治疗中的若干问题,病种,期别,例数,远处转移率（,%,）,局部控制,局部失败,乳腺,I-IV,1175,9-22,67-90,肺,T1-3N0,108,7-24,67-90,头颈部,I-IV,9866,3-39,17-41,前列腺,A2-C,2936,24-41,49-77,妇科,I-IV,3491,4-30,46-90,直肠,B1-C3,306,3-32,50-93,肉瘤,I-IV,828,25-41,56-71,表,1-4-1,癌症局部失败对远处转移的影响,第四章 放射治疗中的若干问题远处转移率（%）,47,第四章 放射治疗中的若干问题,五、肿瘤治疗后生活质量的认识,恶性肿瘤治疗后的,5,年生存率不断提高，从,20,世纪初的,5%,，,30,年代,15%,，,60,年代,30%,提高到,90,年代达,45%,。,由于治愈的病人逐年增多，治愈后的生活质量问题则日益突出。一个成功的治疗应是即治愈病人又保存病人的生活质量，保存功能问题则日益突出。,扩大根治术，由于对功能影响较大，且不提高治愈率，一些肿瘤综合治疗后可以达到与根治术同样的生存率，但保存或较好的保存了功能及生活质量，如早期乳腺癌保乳手术加放射治疗等目前正在研究低位直肠癌、下咽癌、膀胱癌（表,1-4-2,）等保存器官及功能的综合治疗。,第四章 放射治疗中的若干问题五、肿瘤治疗后生,48,第四章 放射治疗中的若干问题,表,1-4-2,经尿道切除肿瘤加化疗及放疗膀胱癌的最新结果,作者,治疗,例数,5,年生存率（,%,）,5,年膀胱保存率（,%,）,sauer,TURBT,同时,+DDP+XRT,93,61,47,Tester,DDP+XRT,42,52,42,tester,MCH+DDP+XRT,91,62,44,Kashnic,TURBT+MCV,同时,+DDP+XRT,106,52,43,Shipley,TURBT+MCV,同时,+DDP+XRT,123,50,38,第四章 放射治疗中的若干问题表1-4-2经尿,49,第五章 综合治疗,目前，恶性肿瘤治疗后的,5,年生存率达,45%,，生存率提高的原因，一是早期病,人的比例升高；二是综合治疗的进步。综合治疗不但是提高生存率而且是提高,生存质量的主要研究课题。综合治疗不是简单地先手术，手术失败后的放射治,疗，放射治疗后的化疗，而是目的明确，有根据，有计划且合理的综合治疗,一、放射治疗与手术综合治疗,（一）手术前放射治疗 其优点是照射可使肿瘤缩小，减少手术野内癌细胞的污染，允许手术切除范围小些，降低癌细胞的生命力可能减少播散。缺点是缺乏病理指导，延迟手术。手术前放射治疗价值较为肯定的有头颈部癌，肺尖癌等。,第五章 综合治疗 目前，恶性肿瘤治疗后的5年生存率,50,第五章 综合治疗,（二）手术中放射治疗 其优点是在直视下进行照射，靶区清楚，可很好保护正常组织，其缺点是只能照射一次，不符合分次照射原则。较肯定的报告是胃癌的术中放射治疗（表,1-5-1,）,（三）手术后放射治疗 其优点是大部分肿瘤已经切除，有手术及病理指导放射治疗，其缺点是损伤了血运可能造成残存的癌细胞乏氧而不敏感，如乳腺癌、软组织肉瘤的术后放射治疗。,（四）术前及术后放射治疗头颈部癌、软组织肉瘤等。,第五章 综合治疗（二）手术中放射治疗 其优点是在直视下进,51,第五章 综合治疗,组别,例数,生存率（,%,）,1,年,3,年,5,年,I,期,术中放射治疗,单一手术,43,24,100,95.9,97.6,87.2,93,87.2,II,期,术中放射治疗,单一手术,20,11,90,90,83.5,63.6,83.5,61.8,III,期,术中放射治疗,单一手术,38,30,93.1,81.5,75.1,57.8,62.3,30.6,IV,期,术中放射治疗,单一手术,27,18,37.0,22.2,14.7,0,14.7,0,表,1-5-1,胃癌术中放疗与单一手术的生存率,第五章 综合治疗生存率（%）1年3年5年I期II期III,52,第五章 综合治疗,二、放射治疗与化疗综合治疗,放射治疗与化疗合用治疗恶性肿瘤，称为放化疗，详见第,20,篇。,其根据常常是用放射治疗控制局部，且同时放化疗增加局部控制，化疗控制远处转移病灶,在晚期病例放射治疗常用来治疗化疗后残存病灶，放射治疗与化学治疗综合治疗小细胞肺癌、淋巴瘤均取得了较好的结果。,放化疗同时进行在一些肿瘤不但增加局部疗效而且减少或消灭远处转移，但是会增加全身毒性或增加局部毒副反应。,第五章 综合治疗二、放射治疗与化疗综合治疗,53,第五章 综合治疗,三、手术前放、化疗,目前在一些肿瘤中试用，如,III,期非小细胞肺癌，晚期食管癌。已经广泛应用，但还不是常规治疗。在,III,期非小细胞肺癌，晚期食管癌已有随机分组研究。,非小细胞肺癌：,SWOG 8805II,期临床研究，对经活检或穿刺证实纵膈淋巴结转移的病例给予术前同期放化疗,+,手术。化疗方案：顺铂，,VP16,同时放疗（,45Gy,，,1.8Gy/,次，每周,5,次）。,2-4,周后开胸手术。全组病人中位生存期,15,个月，,2,年生存率为,40%,。,RTOG,组织了多个中心的,III,期临床研究（,RTOG93-09,；,INT0139,；,T1-3NSCLC,）。随机分为两组：,A,组同时化疗放疗（,45Gy,）,+,手术,+,化疗；,B,组同时化疗放疗（,45Gy,）,+,放疗（,boost 16Gy,）,+,化疗。化疗方案同,SWOG 8805,，该研究的目的是观察对,IIIA,（,N2,）病例手术在综合治疗中的价值。,第五章 综合治疗三、手术前放、化疗,54,第五章 综合治疗,2003,年和,2005,年,ASCO,大会报告了,Intergroupp0193(RTOG9309),的研究结果，,1994,年,3,月至,2001,年,11,月 入组病人,429,例，可分析病例,396,例，结论是：,对,IIIA,（,N2,）病例，手术组,PFS,优于非手术组，但总生存率无差别,术前同期放化疗,+,手术有提高,5,年生存率的趋势,术后病例,pN0,的病例预后好,对合适的病例可选择术前同期放化疗,+,手术治疗模式,对需要做全肺切除的病例，这种术前同期放化疗,+,手术可能不是最佳选择。,第五章 综合治疗2003年和2005年ASCO大会报告了,55,第五章 综合治疗,EORTC08941,：非小细胞肺癌,III,A,N,2,病例，先给予,3,周期顺铂为基础的方案诱导化疗，对化疗有效的病例进行随机分组，根治性手术或胸部放疗。登记入组进行诱导化疗的病例,572,例 ，诱导化疗有效率为,61.5%,，,333,例进行随机分组，手术组,167,例，放射治疗组,166,例，,154,例接受了手术治疗，其中探查术,14%,，根治性切除术,51%,，病理降期,42%,，手术死亡,4%,；,39%,的病例接受了手术后放疗。随机进入放疗组的病人，,155,例接受了放疗，纵膈照射剂量,40Gy,，局部补量,20Gy,。放疗组,3,或,4,级毒副反应发生率,3.9%,。中位随诊,72,个月。手术组合放疗组中位生存期分别为,16.4,个月和,17.5,个月，,2,年及,5,年生存率分别为,35%,、,41%,及,16%,、,13%,。中位,PFS,为,9,个月、,11.4,个月。,2,年,PFS,为,27%,和,24%,，,p=0.6,。研究结论认为，对诱导化疗有效的,III,A,N,2,病例，手术与放疗比较既不能改善生存率也不能改善无病生存率。,第五章 综合治疗EORTC08941：非小细胞肺癌III,56,第五章 综合治疗,食管癌法国,1997,年多中心随机研究资料报道食管癌术前化疗合并放疗,297,例。治疗方法：放射治疗：第一周,18.5Gy/w/5,次，,3.7Gy/,次和第四周,18.5Gy/w/5,次，,3.7Gy/,次，总剂量，总剂量为,37Gy/10,次,/4,周。化疗：顺铂。最后一次术前治疗后第,4-8,周手术。结果：两组的生存率无差异（,p=0.78,）。,1994,年法国,Prise,报道,104,例食管癌随机术前放化疗研究，按设计完成,86,例：单一手术组,45,例，化疗,+,放疗,+,手术组,41,例。化疗：,5-FU,及顺铂。放疗为,20Gy/10,次,/12,天。手术在化放疗后,42,天。结果单一手术组及化疗,+,放疗,+,手术组的,1,、,3,年生存率分别为,46.7%,，,13.8%,及,46.6%,，,13.2%,，无显著差异。,第五章 综合治疗食管癌法国1997年多中心随机研究资料报,57,第六章 近距离治疗,“近距离治疗（,traehyther