第23章-利尿药和脱水药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十三章,利尿药及脱水药,第二十三章,1,利尿药（,diuretics,）是一类作用于,肾脏,，,减少,肾小管对电解质（,Na,+,、,Cl,-,、,K,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,等）和水分的,重吸收,，使尿量增加的药物,。,用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。,定义,:,利尿药（diuretics）是一类作用于肾脏,2,肾脏的结构,肾脏的结构,3,尿液生成的环节,肾小球的滤过（原尿）,肾小管、集合管重吸收,肾小管、集合管分泌（终尿）,原尿：约,180,升，终尿仅为,1-2,升,常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。,尿液生成的环节肾小球的滤过（原尿）原尿：约180升，终尿仅为,4,肾单位,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,皮质,髓质,肾单位 近曲小管髓袢远曲小管集合管皮质髓质,5,1,、近曲小管,Na,+,经被动转运、,Na,+,-H,+,交换至上皮细胞，再经,Na,+,泵主动转移至组织间液。,H,+,来源于,CO,2,和,H,2,O,生成的,H,2,CO,3,。,因以下各段对,Na,+,、,H,2,O,重吸收有代偿性增加，,HCO,3,-,排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。,Na,+,1、近曲小管Na+经被动转运、Na+-H+ 交换至上皮细胞，,6,2,、髓袢降支细段,该段上皮细胞对水通透，对,Na,+,和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。,2、髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不,7,3,、髓袢升支粗段,存在,N,a,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运蛋白，,N,a,+,泵是同向转运的驱动力。,K,+,形成再循环。,Ca,2+,、,Mg,2+,可从细胞旁道重吸收。,3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na,8,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩,Ca,2+,Mg,2+,K,+,高,渗,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,肾对尿液的稀释功能,:,当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。,肾对尿液的浓缩功能,:,由于,NaCl,等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩,。,髓质,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩Ca2+Mg2+K+高,9,4,、远曲小管,存在,Na,+,-CL,-,同向转运蛋白，将,Na,+,、,CL,-,同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。,Ca,2+,在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经,Na,+,- Ca,2+,交换转运到细胞间液。,4、远曲小管存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-,10,5,、集合管,主细胞：,K,+,-Na,+,交换,A,型插入细胞：,H,+,-Na,+,交换,受醛固酮的调节：,促进,H,+,- Na,+,交换。,促进,Na,+,通道转运蛋白合成，,促进,Na,+,向细胞内转运。,激活,Na,+,泵，促进,K,+,-Na,+,交,换。,只有在抗利尿激素,ADH,存在下，集合管才对水通透（通过水通,道蛋白）。,H,+,Na,+,HCO,3,H,2,CO3,CO,2,+H,2,O,CO,2,H,+,+,NH,3,NH,4,+,5、集合管主细胞：K+-Na+交换H+Na+ HCO,11,呋塞米,布美他尼,氨苯喋啶,阿米洛利,利尿药的分类,高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰,N,a,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运。,中效利尿药：作用于远曲小管，抑制,N,a,+,-Cl,-,同向转运。,低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括,N,a,+,通道阻滞药和,醛固酮受体拮抗药。,呋塞米氨苯喋啶利尿药的分类高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干,12,高效利尿药,呋塞米（,Furosemide,，呋喃苯胺酸、速尿）,常用利尿药,体内过程,作用快而短暂，口服约,30,分钟起效，,1-2,小时达高峰，作用维持约,6-8,小时；静脉注射约,5-10,分钟起效，,0.5-1.5,小时达高峰，维持,4-6,小时。,t,1/2,约,1h,，肝肾功能不全时可达,10h,，个体差异大。,药理作用与机制,1.,利尿作用,2.,扩血管作用,高效利尿药常用利尿药体内过程,13,髓袢升支粗段,存在,N,a,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运蛋白，,N,a,+,泵是同向转运的驱动力。,K,+,形成再循环。,Ca,2+,、,Mg,2+,可从细胞旁道重吸收。,髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵,14,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩,Ca,2+,Mg,2+,K,+,高,渗,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,肾对尿液的稀释功能,:,当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。,肾对尿液的浓缩功能,:,由于,NaCl,等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩,。,髓质,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩Ca2+Mg2+K+高,15,利尿作用：迅速、强大而短暂,作用于,N,a,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运蛋白，抑制,N,aCl,的重吸收,使尿液的稀释功能受到抑制,使尿液的浓缩功能受到抑制,尿中,H,+,及,K,+,排出增加，致低血钾及低盐综合征。,Cl,-,的排出大于,N,a,+,的排出，易致低氯性碱中毒。,尿中,Mg,2+,排出增加，产生低镁血症。,较少发生低钙血症,扩血管作用,扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。,扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。,利尿作用：迅速、强大而短暂作用于Na+-K+-2Cl-同向转,16,严重水肿,：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。,急性肺水肿和脑水肿,：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。,急性肾功能衰竭,：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。,加速有毒物质的排泄,：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴 化物等急性中毒的解毒。,临床应用,严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水,17,不良反应,水电解质紊乱,可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁,.,耳毒性,表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。,高尿酸血症,呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。,其他,胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。,不良反应水电解质紊乱,18,药物联合应用,增加强心苷对心脏的毒性,与氨基糖苷类合用可加重耳毒性,与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性,与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血,与糖皮质激素合用易致低血钾,药物联合应用增加强心苷对心脏的毒性,19,布美他尼,起效快、作用强、毒性低、用量小,扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。,排钾作用小于呋塞米,托拉塞米,布美他尼起效快、作用强、毒性低、用量小,20,中效利尿药,噻嗪类、噻嗪样利尿药,氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。,噻嗪类利尿药,口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。,中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环,21,远曲小管,存在,Na,+,-CL,-,同向转运蛋白，将,Na,+,、,CL,-,同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。,Ca,2+,在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经,Na,+,- Ca,2+,交换转运到细胞间液。,远曲小管存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向,22,药理作用,1.,利尿作用 中等强度利尿,作用远曲小管近端，干扰,Na,+,-Cl,-,同向转运系统,影响尿的稀释功能而利尿,不影响尿的浓缩过程,轻度抑制碳酸酐酶，抑制,-Na,+,交换,促进,K,排出，致低血钾,促进,Mg,排出，致低血镁,促进,Ca,重吸收，产生高钙血症,药理作用1. 利尿作用 中等强度利尿,23,2.,降压作用,3.,抗尿崩症,尿崩症是由于抗利尿激素（,ADH,）分泌不足,(,中枢性或垂体性尿崩症,),，或肾脏对,ADH,反应缺陷,(,又称肾性尿崩症,),而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。,2.降压作用,24,第23章-利尿药和脱水药课件,25,临床应用,1.,水肿,:,是轻中度,心源性水肿,首选利尿药。,肾性水肿,肾功能损害较轻者效果较好，肾功能,不全者慎用。,对,肝性水肿,与螺内酯合用效果好，但易致血氨,升高。,2.,高血压,3.,尿崩症：,轻型，减少尿崩患者的尿量，重型,疗效差。,4.,其他：高尿钙症和骨质疏松。,临床应用 1.水肿:,26,不良反应,1.,电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还,引起,高血氨，肝硬化患者慎用。,2.,高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出,痛风患者慎用。,不良反应1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较,27,不良反应,3.,降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者,4.,高血糖：糖尿病患者慎用。,5.,脂质代谢紊乱,6.,过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。,不良反应3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重,28,噻嗪样利尿药,氯噻酮,利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。,吲达帕胺,利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。,噻嗪样利尿药氯噻酮,29,集合管,主细胞：,K,+,-Na,+,交换,A,型插入细胞：,H,+,-Na,+,交换,受醛固酮的调节：,促进,H,+,- Na,+,交换。,促进,Na,+,通道转运蛋白合成，,促进,Na,+,向细胞内转运。,激活,Na,+,泵，促进,K,+,-Na,+,交,换。,只有在抗利尿激素,ADH,存在下，集合管才对水通透（通过水通,道蛋白）。,H,+,Na,+,HCO,3,H,2,CO3,CO,2,+H,2,O,CO,2,H,+,+,NH,3,NH,4,+,弱效利尿药,集合管主细胞：K+-Na+交换H+Na+ HCO3,30,弱效利尿药,留钾利尿药,螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。,氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断,Na,+,通道，减少,Na,+,的重吸收。,弱效利尿药留钾利尿药,31,螺内酯,药动学,有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。,作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。,螺内酯药动学,32,螺内酯,结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进,Na,+,和水的排出，减少,K,+,的排出。,作用机制,H,+,Na,+,HCO,3,H,2,CO3,CO,2,+H,2,O,CO,2,作用机制H+Na+ HCO3CO2,33,用途,利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。,用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。,不良反应,1.,高血钾,2.,胃肠道反应,3.,中枢神经系统反应,4.,性激素样作用,5.,其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。,用途,34,氨苯蝶啶、阿米洛利,二者结构不同但作用相同。,作用和用途,作用于远曲小管远端及集合管上的,Na,+,通道，阻滞,Na,+,的再吸收，抑制,K,+,-Na,+,交换，使,Na,+,和水排出增加，同时伴有血钾升高。,单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。,氨苯蝶啶、阿米洛利二者结构不同但作用相同。,35,不良反应,常见消化系统症状；,长期服用可引起高血钾症；,氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。,第23章-利尿药和脱水药课件,36,乙酰唑胺 （,acetazolamide,）,作用及机制,作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。,抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。,不良反应,嗜睡、面部和四肢麻木感，,低血钾、代谢性酸中毒等。,乙酰唑胺 （acetazolamide）作用及机制,37,药物,抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运系统,髓袢升支粗段,呋噻米,布美他尼依他尼酸,噻嗪类,吲哒帕胺,远曲小管近端,螺内酯,氨苯喋啶,阿米洛利,远曲小管,及集合管,竞争醛固酮受体或,阻滞,Na+,通道，抑制,K,+,- Na,+,交换,抑制,Na,+,Cl,-,共同转运系统,主要作用部位,机 制,药物,38,第23章-利尿药和脱水药课件,39,临床应用原则,心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。,肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。,肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。,临床应用原则心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利,40,临床应用原则,4.,急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。对脑水肿与甘露醇和用，可明显降低颅内压。,5.,急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。,临床应用原则4. 急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药,41,脱水药,特性：,药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压,多采用大剂量静脉注射给药,除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形从肾小球滤过，并不易被肾小管再吸收，提高血浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用,脱水药特性： 药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压,42,甘露醇,mannitol,药理作用,临床应用,脱水作用,脑水肿、青光眼,利尿作用,预防急性肾功能衰竭,甘露醇 mannitol药理作用 临床应用脱水作用,43,注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。,静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可致组织坏死。,山梨醇、高渗葡萄糖。,不良反应,注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。不良反应,44,