ADA糖尿病指南版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/9/3,1,2013CDA,糖尿病诊疗指南,2023/9/912013CDA,1,2024/9/3,2,糖尿病的定义,糖尿病是一组以血糖增高为特征的,代谢疾病群,高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致,慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害,各种应激因素可导致急性代谢紊乱如,DKA,和高渗状态,2023/9/92糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征的,2,2024/9/3,3,一,.,糖尿病的流行趋势,2023/9/93一. 糖尿病的流行趋势,3,2024/9/3,4,世界糖尿病患者人数排名和发展趋势,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,印度,中国,美国,俄联邦,日本,巴西,印度尼西亚,巴基斯坦,墨西哥,Ukraine,所有其他国家,19.4,16.0,13.9,8.9,6.3,4.9,4.5,4.3,3.8,3.6,49.7,印度,中国,美国,巴基斯坦,印度尼西亚,俄联邦,墨西哥,巴西,埃及,日本,所有其他国家,57.2,37.6,21.9,14.5,12.4,12.2,11.7,11.6,8.8,8.5,103.6,排名,国家,国家,1995(百万),2025(百万),King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.,2023/9/94世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1印度,4,2024/9/3,5,中国： 糖尿病患病率,IGT,患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996年： 3.21% 4.76% 2000年： 6% 2002年： 10.6% 10.9%,（改标准）,2008,年：,9.74,15.5,2010,年：,10,(18,岁以上,),增速远超预期！,估算：糖尿病现患者,9240,万，糖尿病前期,1.482,亿！,2023/9/95 中国： 糖尿病患病率,5,2024/9/3,6,一级预防：预防,2,型糖尿病的发生,二级预防：在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生,三级预防：延缓已发生糖尿病并发症的进展，降低致残率、死亡率、改善生存质量,糖尿病的三级预防,2023/9/96一级预防：预防2型糖尿病的发生糖尿病的三级,6,2024/9/3,7,2,型糖尿病的危险因素,2023/9/972型糖尿病的危险因素,7,2024/9/3,8,2023/9/98,8,2024/9/3,9,预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。,2013,年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分,25,分者应进行口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）筛查。,2023/9/99预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据,9,2024/9/3,10,二,.,糖的代谢（来源和去路）,2023/9/910二. 糖的代谢（来源和去路）,10,2024/9/3,11,血糖的来和去,肝脏和肌肉储存的糖原,蛋白脂肪等,非糖物质,食物,糖异生,胃肠道,血,糖,糖原分解,合成糖原,消耗供能,转变为脂肪,2023/9/911血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪,11,2024/9/3,12,1,、,如果,，如果,，血糖就增高了,糖原分解,非糖物质,食物,血,糖,糖原合成,消耗,转成脂肪,尿糖,超出肾糖阈,2023/9/9121、如果，如果 ，血糖就增高了糖原分,12,2024/9/3,13,调节血糖的激素：,降糖激素,胰岛素,升糖激素,皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素,保持平衡,另外：血糖的管理糖调节激素,2023/9/913调节血糖的激素：降糖激素 升糖激素保持,13,2024/9/3,14,2,、,如果,，如果,，糖尿病就发生了,降糖激素,胰岛素,升糖激素,皮质醇、甲状腺素、生长激素,肾上腺素、胰高糖素,产生减少、作用降低,产生过多、作用增强,2023/9/9142、如果，如果 ，糖尿病就发生了降糖,14,2024/9/3,15,糖尿病的发病原因,热量摄入过多、消耗太少 ,基本条件,胰岛素和升糖激素不正常 ,必要条件,因此：,胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；,只有吃得多、消耗少,胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！,血糖增高管理失衡才发生糖尿病！,2023/9/915 糖尿病的发病,15,2024/9/3,16,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(,U/mL),血糖,(,mg/dL),时 间,正常人胰岛素和血糖曲线,2023/9/91630201007891011121234,16,2024/9/3,17,Time,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),正常人,1,型糖尿病,2,型糖尿病,正常,人和糖尿病人的胰岛素分泌,Polonsky KS,et al. N Engl J Med,1996;334:777,0,2023/9/917Time0600100014001800,17,2024/9/3,18,糖尿病的发病根源,胰岛素,分泌,缺陷,绝对和相对不足,1,型糖尿病以此为主,和或,胰岛素,作用,障碍,胰岛素抵抗,2,型糖尿病以此为主,2023/9/918糖尿病的发病根源 胰岛素分泌缺陷绝对和,18,2024/9/3,19,三,.,糖尿病的诊断和分型,2023/9/919三. 糖尿病的诊断和分型,19,2024/9/3,20,血糖从正常不正常的进展,空腹高,-,糖尿病前期,正常人,空腹高,-,糖尿病,75,克葡萄糖,2,小时血糖,空腹血糖,餐后高,-,糖尿病前期,餐后高,-,糖尿病,双高,-,糖尿病,6.1,mmol/L,7.0,mmol/L,7.8,mmol/L,11.1,mmol/L,双高,-,糖尿病前期,2023/9/920血糖从正常不正常的进展空腹高-糖尿病前,20,2024/9/3,21,糖尿病诊断标准（,WHO 1999,）,2023/9/921糖尿病诊断标准（WHO 1999）,21,2024/9/3,22,糖尿病分型：,2023/9/922糖尿病分型：,22,2024/9/3,23,其他特殊类型糖尿病：,2023/9/923其他特殊类型糖尿病：,23,2024/9/3,24,2023/9/924,24,2024/9/3,25,四,.,糖尿病的临床表现,2023/9/925四. 糖尿病的临床表现,25,2024/9/3,26,一、代谢紊乱表现：,1,、多尿： 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿,2,、多饮： 多尿 脱水 高渗 口渴 多饮,3,、多食： 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食,4,、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦,二、伴发病症表现：,1,、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现,2,、部分病人可以脑梗死、糖尿病足为初发症状,3,、妇女可有月经紊乱,4,、儿童可出现生长发育缓慢,高血糖相关表现,2023/9/926一、代谢紊乱表现： 1、多尿： 高血,26,2024/9/3,27,一、急性并发症：,1,、糖尿病酮症酸中毒：,2,、高渗性非酮症糖尿病昏迷：,3,、乳酸酸中毒,4,、低血糖昏迷,5,、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；二、慢性并发症包括：,1,、大血管并发症、,2,、微血管并发症（肾、视网膜）,3,、神经并发症,4,、眼部其他病变,5,、糖尿病足,6,、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,急慢性并发症表现,2023/9/927一、急性并发症： 1、糖尿病酮症,27,2024/9/3,28,1、糖尿病心肌病变-,特有,：,糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；,表现：心力衰竭，或,无症状的,左心室收缩功能异常,2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致,心绞痛、心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常见,糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高,下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状,糖尿病心血管病变,2023/9/9281、糖尿病心肌病变-特有：糖尿病心,28,2024/9/3,29,3,、糖尿病心脏神经病变：,早期：迷走神经损害，引起心动过速；,后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，,表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性,休克、急性心衰等；,2023/9/9293、糖尿病心脏神经病变：,29,2024/9/3,30,糖尿病肾脏病变包括：,1,、糖尿病,特有,病变：,（,1,）糖尿病性肾小球硬化症：,（,结节性特异性最高,、弥漫性、渗出性）,（,2,）糖尿病性肾小管肾病,2,、非糖尿病特有病变：,（,1,）糖尿病肾动脉硬化症,（,2,）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）,糖尿病肾脏病,临床上的,“,糖尿病肾病（,DN）,”,专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症,2023/9/930 糖尿病肾脏病变包括：糖尿病肾脏病临床,30,2024/9/3,31,糖尿病眼病包括：,糖尿病性白内障,虹膜睫状体炎,青光眼,视神经病变,眼球运动神经麻痹,糖尿病性视网膜病变：,-,最常见、危害最大、,最有特殊性,；,糖尿病眼病,2023/9/931糖尿病眼病包括：糖尿病眼病,31,2024/9/3,32,包括：,1、周围神经病变：,对称性周围神经病变,（又称多发性糖尿病性神经病变）,不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变）,神经根病变,2、颅神经病变,3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）,4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）,糖尿病神经病变,2023/9/932包括：糖尿病神经病变,32,2024/9/3,33,临床表现,皮肤搔痒,、,干燥,、,无汗,、,肢端凉,肢端感觉异常,：,包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失,肢端肌肉营养不良，萎缩,可出现足部骨骼变形及,Charcot 关节(,关节逐渐肿大、不稳、积液，关节可穿出血样液体。肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功能受限不明显。,关节疼痛,和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病之特点。,),肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或,消失,肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽,糖尿病足,2023/9/933临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉糖尿,33,2024/9/3,34,糖尿病足的,Wagner分级法,0期：高危险足，无溃疡。,1期：浅表溃疡，无感染。,2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有,脓肿或骨的感染。,3期：深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。,4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并神经病变。,5期：全足坏疽。,2023/9/934糖尿病足的Wagner分级法 0期：高危,34,2024/9/3,35,五、糖尿病的综合管理,2023/9/935五、糖尿病的综合管理,35,2024/9/3,36,饮食,diet,运动,exercis,药物,drug,糖尿病治疗,五驾马车,监测,monitor,缺一不可！教育,education,国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理,2023/9/936饮食diet运动exercis药物d,36,2024/9/3,37,（一）糖尿病的患者教育,目标,使患者充分认识糖尿病,掌握糖尿病的自我管理能力,形式,大课堂式,小组式,个体化指导,2023/9/937（一）糖尿病的患者教育目标,37,2024/9/3,38,落实,糖尿病管理团队,主要成员：执业医师（普通医师和,/,或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属,其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师,建立定期随访和评估系统,2023/9/938落实,38,2024/9/3,39,内容,2023/9/939内容,39,2024/9/3,40,（二）糖尿病患者的监测,指标,1,、尿糖测定：,方法：晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等 意义：肾功能（,肾糖阈,）正常时：尿糖可反映病情 肾小球硬化时：尿糖不能反映病情,尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于,随访病情,2,、血糖测定：-准确地反映抽血当时的病情及治疗效果,点,血糖：反映某一点的病情,动态,血糖检测仪：反映24小时内血糖变化；,2023/9/940（二）糖尿病患者的监测指标1、尿糖测定,40,2024/9/3,41,3,、糖化蛋白测定： 糖化血红蛋白（,A1c）：,反映糖尿病病人近,23个月,内血糖控制情况,糖化血浆蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近,23周,内的血糖控制情况,4,、血浆胰岛素及,C,肽测定： 原理：胰岛素原（86,A,）=胰岛素（51,A,）+ 连接肽（4,A,）+,C,肽（31,A,）；胰岛素与,C,肽是等分子分泌入血的；测定胰岛素和,C,肽水平，可以,反映胰岛,细胞的分泌,功能。 方法：空腹血清胰岛素、,C,肽测定,胰岛素、,C,肽释放试验最准确！,2023/9/9413、糖化蛋白测定： 糖化血红蛋白（,41,2024/9/3,42,5,、尿微量蛋白测定意义：,糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜的,电荷屏障,以及,结构屏障,刚刚开始受损，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现,早期,糖尿病肾病。,尿微量蛋白家族有：,白蛋白,转铁蛋白（,TRF）,尿,NAG（ N,乙酰,D,氨基葡萄糖苷酶）,视黄醇结合蛋白（,RBP）,血、尿,2-,微球蛋白测定,2023/9/942 5、尿微量蛋白测定意义：,42,2024/9/3,43,6,、其他检测项目： 血脂水平： 肾功能： 电解质： 血浆渗透压：,= 2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮,mmol/L,眼底照相,足神经血管检查,心电图,2023/9/943 6、其他检测项目： 血脂水,43,2024/9/3,44,糖尿病患者的监测,频度,2023/9/944糖尿病患者的监测频度,44,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白,A1c(HbA1c),是评价血糖控制方案的金标准,血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每,3,个月检查一次,HbA1c,血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查,2,次,HbA1c,糖化血红蛋白糖化血红蛋白A,45,血酮测定,在DK及DKA的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。英国成人DKA指南和中国高血糖危象诊断与治疗指南将血酮体3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测+以上)作为DKA 诊断的三大重要标准之一,；,后者,还建议随机血糖反复高于13. 9mmol/L的患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA的状态。,在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和DKA的即时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。,血酮测定在DK及DKA的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要,46,2024/9/3,47,1,、营养治疗总则,糖尿病及,糖尿病前期,患者都需要依据,治疗目标,接受,个体化,医学营养治疗,控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质,根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者,（三）糖尿病的医学营养治疗,2023/9/9471、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都,47,2024/9/3,48,2,、医学营养治疗的目标,2023/9/9482、医学营养治疗的目标,48,2024/9/3,49,理想体重估算,标准体重（公斤,)=,身高（厘米）,105,理想体重,：标准体重, 10%,肥胖： 标准体重, 20,消瘦： 标准体重,1.0 mmol/L,，女性,HDL-C1.3 mmol/L,BMI,24,尿白蛋白,/,肌酐比值（,mg/mol,）男性,2.5,，女性,3.5,2023/9/976中国糖尿病病人综合控制目标空腹血糖控,76,2024/9/3,77,1.,有明确的,CVD,。,A,2.,无,CVD,，但是年龄超过,40,岁并有一个或多个,CVD,危险因素者（,CVD,家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。,A,3.,对低风险患者（如无明确,CVD,且年龄在,40,岁以下），如果患者,LDLC2.6mmol/L,或者具有多个,CVD,危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他汀类药物治疗。,C, 无明显,CVD,的糖尿病患者，,LDL-C,目标值是,2.6 mmol/L,。,B, 有明显,CVD,的糖尿病患者，用大剂量他汀使,LDL-C1.8 mmol/L,。,B, 如果最大耐受剂量的他汀没有达到上述治疗目标，,LDL,比基线降低约,3040%,是一个替代目标。,B,TG 1.0 mmol/L,，女性,HDL-C1.3 mmol/L,是理想的,。,C, 妊娠期间禁用他汀治疗。,B,所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物（,2014ADA,）,2023/9/977所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何,77,2024/9/3,78,代谢综合征诊断标准,2010,年版要求具备,4,项（,BMI,、高血糖、高血压、血脂紊乱）标准中的,3,项。,2013,年版改为具备腹型肥胖（男性腰围,90 cm,，女性,85 cm,）、高血糖、高血压、高空腹甘油三酯、低空腹,HDL-C,这,5,项中的,3,项,，其中高血压标准为,130/85 mmHg,（,2010,年版为,140/90 mmHg,），空腹,HDL-C,标准为,1.04 mmol/L,（,2010,年版为男性,0.9 mmol/L,和女性,1.0 mmol/L,）。,2023/9/978代谢综合征诊断标准2010年版要求具备4,78,2024/9/3,79, 已有证据显示,A1C,降低到,7%,左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，对,多数,非妊娠,成人,合理的,A1C,控制目标是,7%,。,B, 如果部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的,A1C,目标（如,6.5%,）或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管疾病的患者。,C, 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育（,DSME,）、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的,A1C,目标（如,10%,），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量,75162mg/d,）。这包括大部分,50,岁男性或,60,岁女性，,并,至少合并一项其他主要危险因素（,CVD,家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。,C,CVD,低危的成年糖尿病患者（,10,年,CVD,风险,5%,，如,50,岁男性或,60,岁女性且无其他主要,CVD,危险因素者）不应推荐使用阿司匹林预防,CVD,。,C, 这个年龄组具有多项其他危险因素的患者（如,10,年风险在,510%,），需要临床判断。,E, 有,CVD,病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量,75162 mg/d,）作为二级预防治疗。,A, 有,CVD,病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量,75 mg/d,）。,B, 发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗一年是合理的。,B,糖尿病抗血小板药物使用（,2014ADA,）,2023/9/981 心血管风险增加的1型及2型糖尿病患者,81,2024/9/3,82,糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率,30mg/24h,，不建议应用,ACEI,或,ARB,作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。,B,除了妊娠期间外，推荐使用,ACEI,或,ARB,类治疗中度升高（,30299 mg/d,）,C,或高水平（,300mg/d,）的尿白蛋白排泄率。,A,糖尿病肾病,2014ADA,2023/9/982糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率3,82,2024/9/3,83,Thank you,！,2023/9/983Thank you ！,83,