围手术期的血糖管理ppt课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,编辑版ppt,Slide no,*,*,Click to edit master title style,Click to edit master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,编辑版ppt,*,中国糖尿病诊疗基层行名医下基层,Date,Presentation title,1,编辑版ppt,中国糖尿病诊疗基层行名医下基层DatePresentat,会议日程安排,时间,内容,讲者,16:00-16:05,开场致词,孟志敏 德安县中医院,副书记,16:05-17:00,围手术期的,血糖管理,曹玲玲 九江市第一人民医院,内分泌科主任,17:00-17:25,血糖监测,万小松 德安县中医院,内科主任,17:25-17:30,会议总结,孟志敏 德安县中医院,副书记,2,编辑版ppt,会议日程安排时间内容讲者16:00-16:05开场致词孟志敏,曹玲玲，九江市第一人民医院内分泌科主任。,博士，主任医师。发表,SCI,论文,3,篇，北大核心期刊,6,篇，主持省自然科学基金课题,2,项，,1,项已结题，主持市级课题,1,项。,曹玲玲主任简介,3,编辑版ppt,曹玲玲，九江市第一人民医院内分泌科主任。曹玲,围手术期的血糖管理,4,编辑版ppt,4编辑版ppt,一,、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主 要 内 容,5,编辑版ppt,一、概述主 要 内 容5编辑版ppt,概述,我国糖尿病患病率约,11.28%.,患病人数近,7000,万,糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者,25%,50%,的糖尿病患者一生中会经历各种手术,接受外科手术的中老年患者中，其中,10%,15%,为糖尿病患者,术后并发症几率达,20,30%,较非糖尿病病人高,4,5,倍,糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心,血管事件,6,编辑版ppt,概述 6编辑版ppt,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主 要 内 容,7,编辑版ppt,一、概述主 要 内 容7编辑版ppt,（一）应激状态,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤,应激的影响,:,1,、内环境改变,血糖升高,胰岛素拮抗激素分泌增加,胰岛素抵抗加重,胰岛素需要量增加,胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；,胰岛素的清除在应激时加速,8,编辑版ppt,（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创,（一）应激状态,2,、抗感染能力：,糖尿病术后感染率在,10%,以上,高糖血浆渗透压白细胞的吞噬能力,高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等的生长繁殖,DKA,时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能被抑制等,9,编辑版ppt,（一）应激状态2、抗感染能力：9编辑版ppt,3,、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化,血糖波动,诱发糖尿病急性并发症,麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（一）应激状态,10,编辑版ppt,3、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化（一）应激状态10编辑,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，能量消耗过多,择期手术代谢率增加,10,15,有感染者可增加,20,45,手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄,糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病,患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,11,编辑版ppt,（二）代谢率升高应激时代谢率增加，能量消耗过多11编辑版pp,（三）致酮症倾向,择期手术：术后,3,小时酮体可上升,2,3,倍,禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量,应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体,能量消耗：,CA,释放使心率快，换气量增加,胰岛素减少,胰岛素需要量增加,12,编辑版ppt,（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍12编,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主 要 内 容,13,编辑版ppt,一、概述主 要 内 容13编辑版ppt,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与,急腹症,混淆,老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,14,编辑版ppt,（一）糖尿病增加误诊14编辑版ppt,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的,1.5,倍。尤其是老年、病程长、血糖控制 不佳者，使：,麻醉意外增加,组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合,免疫功能下降和感染（全身、局部）,（二）糖尿病增加手术死亡率,15,编辑版ppt,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。尤其是老,微血管病变,肾脏病变肾功能不全,神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等,大血管病变,心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、,高血压、心性猝死等,脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等,周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,（二）糖尿病增加手术死亡率,16,编辑版ppt,微血管病变（二）糖尿病增加手术死亡率16编辑版ppt,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主 要 内 容,17,编辑版ppt,一、概述主 要 内 容17编辑版ppt,手术时机的选择：,术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现,: HbA1c 9%,或 空腹血糖,10.0mmol/l(180mg/dl),或 餐后,2,小时血糖,13.0mmol/l(230mg/dl),非急诊手术应予推迟,并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,术前管理原则,18,编辑版ppt,手术时机的选择： 术前管理原则18编辑版ppt,（一）一般原则,需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同,病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果,手术：手术类别、麻醉方式等,制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,19,编辑版ppt,（一）一般原则19编辑版ppt,（二）手术类别,小型手术,（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）,0.5,1,小时完成，局部麻醉，不需禁食,.,中、大型手术,（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）,1,小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食,.,20,编辑版ppt,（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介,全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大,局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小,麻醉剂可使血糖升高,0.552.75mmol/L,（三）麻醉和麻醉剂,21,编辑版ppt,（三）麻醉和麻醉剂21编辑版ppt,（四）术前检查,小型手术,：,术前检查血糖（空腹和餐后小,时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等,中、大型手术,：,术前除以上项目外还需检查,肝肾功能、心电图，胸片等,根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,22,编辑版ppt,（四）术前检查22编辑版ppt,（五）血糖控制,控制血糖的目的,不影响脂肪、蛋白质代谢,不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率,有利于伤口愈合,控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失,麻醉和术中用药时不引起低血糖,23,编辑版ppt,（五）血糖控制控制血糖的目的23编辑版ppt,不同病情血糖控制目标,病情分类,控制目标,1,择期手术,（术前、中、后）,普通大中小手术,宽松,精细手术（如整形）,严格,器官移植手术,一般,急诊手术,（术中、后）,普通大中小手术,宽松,精细手术（如整形）,严格,器官移植手术,一般,1,中华医学会内分泌学分会,.,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,. 2012.,2 National Institute of Health and Clinical Excellence. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving standards. 2011.,英国,NHS,（,NICE,）指南认为择期手术术前,HbA1c8.5%,，术后血糖,12mmol/L,即可，甚至短时间,20 6,38,编辑版ppt,（二）需要用胰岛素者 50 u RI + 49.5ml of,（三）低血糖的处理,表现：,术中低血压,全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽,停给全麻药后患者长时间不醒,局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕,血糖：,3.9mmol/L,50%,葡萄糖,2040ml,静推或,胰升糖素,1mg,肌注,处理,39,编辑版ppt,（三）低血糖的处理表现：50%葡萄糖2040ml 静推或,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主 要 内 容,40,编辑版ppt,一、概述主 要 内 容40编辑版ppt,术后血糖管理,小型手术,:,空腹血糖,7.8 mmol/L,，随机血糖,10.0 mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，注意防止低血糖发生,调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标,中、,41,编辑版ppt,术后血糖管理小型手术:空腹血糖7.8 mmol/L，随机血,术后血糖管理,大中型手术,:,注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于,150 g,，同时加普通胰岛素抵消,术后禁食者需,24 h,持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射,伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,42,编辑版ppt,术后血糖管理大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮,术后血糖管理,当改为皮下注射时，速效胰岛素,30,可,BID,或,TID,注射，具体方案需内分泌专科医生会诊。,43,编辑版ppt,术后血糖管理43编辑版ppt,术后血糖管理,对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖,10.0mmol/L,，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在,7.8,10.0 mmol/L,比较安全。,44,编辑版ppt,术后血糖管理对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄,其他,-,感染,感染部位：,伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染,预防措施：,血糖控制,有效抗生素的使用,导尿管：尽量避免使用或尽早拔管,长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意皮肤护理,45,编辑版ppt,其他-感染感染部位：伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染,其他,-,并发症,术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估,定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常规等。防止,DKA,和,HNDC,的发生,46,编辑版ppt,其他-并发症术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染,糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳,免疫力低下,伤口愈合一般较慢,拆线过早,是导致伤口不愈合的重要原因,伤口拆线应,适当延期,（延长,3,天）,拆线时应间隔进行,手术前后用胰岛素控制血糖，补充氨基酸和蛋白质,其他,-,伤口拆线,47,编辑版ppt,糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳,免疫力低下,伤口愈合一般较慢,小 结,围手术期血糖,管理相对复杂,严格控制血糖的同时，完整的术前评估、充足的营养支持，,严密的术中、术后监测,避免血糖过高、过低，防止急性代谢紊乱发生，维持水、电解质代谢及酸碱平衡。,择期手术一般在,7,10mmol/L,范围内为宜,良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。,48,编辑版ppt,小 结48编辑版ppt,谢谢！,49,编辑版ppt,谢谢！49编辑版ppt,