资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,1,编辑版ppt,1编辑版ppt,一,.,概念,:,原发性非外伤性脑实质出血。其中基底节区出血最多见，（壳核出血约占,60%,，丘脑出血,10-15%,，尾状核出血很少见），脑叶出血,5-10%,，脑干出血,10%,，脑室出血,3-5%,，小脑出血,10%,。,2,编辑版ppt,一.概念:原发性非外伤性脑实质出血。其中基底节区出血最多见，,二,.,病因,1.,高血压,.,粥样硬化占,60%,2.,动脉瘤、动静脉血管畸形,30%.,3.,血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病等）脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。,3,编辑版ppt,二.病因1.高血压.粥样硬化占60%3编辑版ppt,发病机制,颅内动脉特点：中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失。,高血压 脑动脉玻璃样变性、纤维样坏死 微动脉瘤、 夹层动脉瘤,BP,升高,血管破裂 出血,多发性脑出血常见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤等。,4,编辑版ppt,发病机制颅内动脉特点：中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺,三,.,临床表现,1.50-70,岁好发，男性多于女性，冬春发病率高，多有高血压病史。,2.,活动,.,激动,.,饮酒后起病多,3.,起病急进展快,.,数小时达高峰,.,多伴,BP,4.,全脑症状,(,见于出血量较大者,):,颅高压征,+,意识障碍,5.,局灶症状,:,部位不同表现有异,6.,并发症,:,消化道出血,.,通气障碍及肺感染泌尿系感染等,5,编辑版ppt,三.临床表现1.50-70岁好发，男性多于女性，冬春发病率高,内囊区出血,:,三偏征（,对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲,）及病侧凝视，优势半球有运动性失语,6,编辑版ppt,内囊区出血:三偏征（对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲）及病侧凝,丘脑出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍，深浅感觉均受累，深感觉更明显。,特征性眼征：上视不能、凝视鼻尖、分离性斜视、眼球会聚障碍、无反应性小瞳孔,偏身舞蹈,-,投掷样运动,精神障碍、认知障碍、人格改变等,7,编辑版ppt,丘脑出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍，深浅感,尾状核出血,头痛、呕吐、颈强直，酷似蛛网膜下腔出血,8,编辑版ppt,尾状核出血头痛、呕吐、颈强直，酷似蛛网膜下腔出血8编辑版pp,小脑出血,后枕部头痛,.,频繁呕吐,眩晕,.,眼震,.,小脑性共济运动失调,出血量大者,(,即重型,):,可突然昏迷去脑强直,(,桥脑受压枕骨大孔疝表现,),9,编辑版ppt,小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐9编辑版ppt,脑室出血,原发性脑室出血（脉络丛血管或室管膜下动脉破裂）,继发性脑室出血（脑实质出血破入脑室）,继发性多见,临床表现取决于脑室出血量：头痛、呕吐，不同程度意识障碍,.,脑膜刺激征与,SHA,类似，严重者四肢瘫,.,去脑强直,针尖样瞳孔，高热，生命征不稳等,10,编辑版ppt,脑室出血原发性脑室出血（脉络丛血管或室管膜下动脉破裂）10编,脑桥出血继发侧脑室,、,三脑室、四脑室出血,11,编辑版ppt,脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血11编辑版ppt,高血压脑出血,基底节区外侧型,12,编辑版ppt,高血压脑出血基底节区外侧型12编辑版ppt,辅助检查,1,、,CT,：首选成象快尤其是老年，有高血压史，出血部位在基底节区、,2,、,MRI,（核磁扫描）和,MRA,（核磁造影）：诊断颅内结构异常，对于血压正常，脑叶出血，被怀疑为海绵窦血管瘤需要手术时，小脑、脑干作为首选，,3,、脑血管造影：原因不明,ICH,，年轻，血压正常，症状稳定，需要手术治疗，应选择造影；老年，未发现颅内结构异常，又是深部血肿，不能选择造影。,辅检诊断总结：凡是头痛，呕吐，意识障碍加重，并伴有血压升高者应注意可能发生,ICH,，立即首选,CT,检查,13,编辑版ppt,辅助检查1、CT：首选成象快尤其是老年，有高血压史，出血部,病后,CT,检查立即出现高密度影像。,14,编辑版ppt,病后CT检查立即出现高密度影像。14编辑版ppt,MRI,超急性期（,24h,）长,T1,长,T2,信号，与梗塞水肿不易鉴别,急性期（,2-7,天）等,T1,短,T2,亚急性期（,8,天,-4,周）短,T1,长,T2,慢性期（,4,周）长,T1,长,T2,15,编辑版ppt,MRI15编辑版ppt,四,.,辅助检查,1.,腰穿,CSF,检查,:,压力破入脑室血性,.,慎重,5.EEG.,肝肾功、血糖、血脂、电解质、血常规、血凝时间等有利于相应脏器功能判断,16,编辑版ppt,四.辅助检查1.腰穿CSF检查:16编辑版ppt,五,.,诊断及鉴别诊断,诊断,中老年急性起病,;,高血压病史,NS,局灶体征,:,偏瘫,失语等,颅高压症状,:,头痛,.,呕吐,.,意识障碍等,CT,或者,MRI,检查结果,17,编辑版ppt,五.诊断及鉴别诊断诊断17编辑版ppt,2.,鉴别诊断,与其它意识障碍病因鉴别,肝昏迷,;,尿毒症,;CO.,酒精药物中毒等,其它颅脑疾病,脑肿瘤,颅内感染,:,病毒脑,.,化脑,.,结脑,脑外伤,:,硬膜外,.,下血肿,缺血性脑血管病,18,编辑版ppt,2.鉴别诊断与其它意识障碍病因鉴别18编辑版ppt,六,.,治疗,精心护理,调控血压,脱水降压,对症治疗,加强支持,帮助病人渡过难关,19,编辑版ppt,六.治疗精心护理 19编辑版ppt,接诊须知,判断病情,-,生命体征、神志、瞳孔等,交代病情,-,谈话签字,预防脑疝,-,甘露醇应用,呼吸道处理,保持病人安静，减少颠簸及体位改变,联系检查,-CT,20,编辑版ppt,接诊须知判断病情-生命体征、神志、瞳孔等20编辑版ppt,1.,一般措施,卧床,2-4,周，避免情绪激动，,头部抬高,30,呼吸道通畅，吸痰、清理呼吸道分泌物及吸入物,(,必要时气管切开,),吸氧,检测,T,、,R.P.BP.,瞳孔,.,意识,.,心电,血糖维持在,6-9mmol/L,头痛、烦躁，给与止痛镇静,21,编辑版ppt,1.一般措施卧床2-4周，避免情绪激动，头部抬高3021,一般措施,支持,:,保出入量,.,水电解质平衡,.,鼻饲,输液及热卡,液体量尿量,+500ml,（,1500-2000ml/d,），夏天、高热、多汗等适当增加，对意识障碍者，,48h,后置胃管以给水及营养，每日每公斤体重热能为,35-40Kcal,、蛋白质,1.5-2.5,克，糖,13-18g,用,20%,甘露醇过程中，所有病人无一例外会出现水盐失衡及电解质丢失，当食欲减少至仅平时食量的,1/3,时，每日尿量,960ml,，常规补钾,3,6g,。当每日尿量达,2840ml,时，钠排出量为,77mmol/L,，钾排出量达到原来的,1.5,倍。此时钠的补充达每,5.210.4g,。钾的补充为原有补充量的,1.5,倍，,22,编辑版ppt,一般措施支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲22编辑版ppt,2,、降低颅内压,高渗脱水剂,:,注意心肾功能,20%,甘露醇,125-250mm,q6-8h,快速静滴，,7-10,天,甘油果糖、人血白蛋白,利尿剂,:,速尿,20-40mm,静注，,2-4,次,外科手术,:,颅高压突出,.,符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术,23,编辑版ppt,2、降低颅内压 高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露,调整血压,（二）治疗方法：,控制高血压：以血压维持在,150-160/90-100mmhg,为宜。,血压高于,200/110mmHg,时行降压处理。,常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,处理低血压：在补足血容量的情况下，低血压仍然存在（,SBP,90mmhg,）应使用升压药：多巴胺,2,20ug/kg/min,应将血压控制于较平时略高水平,急性期,血压,骤然下降提示病情危重,24,编辑版ppt,调整血压（二）治疗方法：应将血压控制于较平时略高水平24编辑,止血药的应用,应用止血和凝血药物,对高血压性脑出血意义不大，早期可给,6,氨基己酸、立止血，,凝血障碍性疾病所致必须应用。肝素,-,鱼精蛋白；华法林,-vitK1,25,编辑版ppt,止血药的应用应用止血和凝血药物25编辑版ppt,预防感染护理措施,早晚各漱口，清洗口腔一次；,2,小时翻身，尾骶部或在骨突出部位垫泡沫或气圈，并用,50%,酒精按摩骨突出部位。保持床铺干燥、平整，随湿随换。每日清洁皮肤，防止尿、便污染。,鼓励咳嗽，在病情许可下翻身拍背以利痰液引流，深呼吸（每日数次），适当饮水。,每日清洗会阴一次，置体外简易尿管或保留尿管者，定期更换引流管。置保留尿管者，每日行膀胱冲洗。,26,编辑版ppt,预防感染护理措施 早晚各漱口，清洗口腔一次；26编辑版ppt,常见合并症的治疗,高热处理,高热常见原因：,1,、丘脑、脑干、脑室出血 中枢性高热；,2,、感染；,3,、吸收热,处理：中枢性高热 物理降温，使用冰袋、冰帽、冰毯、冰冻液体等处理高热至体温降至,37,。药物溴隐停,3.75mg/d,，逐渐加量至,7.5-15mg/d,27,编辑版ppt,常见合并症的治疗高热处理27编辑版ppt,低钠血症：抗利尿激素分泌减少、心钠素分泌过多 血钠 加重脑水肿,水入量,800-1000ml/d,，补钠,9-12g/d,痫性发作：安定,10-20mg,、苯妥英钠、鲁米那等,深静脉血栓形成或肺栓塞：活动、按揉患肢、抬高患肢预防，低分子肝素,4000u,皮下,28,编辑版ppt,低钠血症：抗利尿激素分泌减少、心钠素分泌过多 血钠,脑细胞活化剂的应用：从病情稳定后脑蛋白水解物、细胞色素,C,、胞二磷胆硷等,清除氧自由基,:,维生素,E,维生素,C,甘露醇,地塞米松,29,编辑版ppt,脑细胞活化剂的应用：从病情稳定后脑蛋白水解物、细胞色素C、胞,乳酸酸中毒和代谢性碱中毒：任何可升高血糖的措施如,10%G.S,的输入都予避免，当脑细胞中乳酸水平高于,25mmol/L,时，就可产生不可逆性损害。代谢性碱中毒主要由低,K,+,低,Na,+,低,C1,-,导致，故防止电解质紊乱是主要措施。,预防和处理癫痫：必须及时处理，有,10%,病人因癫痫而导致昏迷，一旦癫痫发作，就使用苯妥因钠，连续使用,30,天，且药浓度保持在,14,23ug/ml,，,30,天后未继续发作，逐渐减量至停药,30,编辑版ppt,乳酸酸中毒和代谢性碱中毒：任何可升高血糖的措施如10%G.,（四）外科手术治疗：,手术时机主张在发病,7,小时内,基底节区出血,30ml,或,20ml,丘脑出血,14ml,脑叶出血,50ml,或,20ml,小脑出血,10ml,有脑室阻塞或脑积 水,有脑干压迫者,31,编辑版ppt,（四）外科手术治疗：31编辑版ppt,预防,:,有效控制 高血压及其它高危因素,32,编辑版ppt,预防:有效控制32编辑版ppt,谢谢！,33,编辑版ppt,谢谢！33编辑版ppt,
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