新农合-病历审核常见问题课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历审核常见问题,2007年5月,病历审核常见问题,1,日常大额病历审核情况,2007,年1-5月份共审核大额病历1644份,审核医疗机构72家，其中三级38家、二级34家,发生拒付医疗费用403笔，占审核费用的24.5%,拒付金额为43.8万元,日常大额病历审核情况2007年1-5月份共审核大额病历164,2,A,类抽查基本情况,对协和、北三等十二家实行“免审抽查”的A类医疗机构进行病历抽查15次,抽查病历966份，抽查比例为4.38%,有92份病历发生了费用追回,追回费用总计32827.50元，追回比为1.42,经办机构审核人员参加抽审88人次,A类抽查基本情况对协和、北三等十二家实行“免审抽查”的A类医,3,病历检查存在的主要问题,一、药品方面的问题,二、收费方面的问题,三、诊疗方面的问题,四、医用材料方面的问题,五、违反协议规定和违反单病种规定结算申报费用,病历检查存在的主要问题 一、药品方面的问题,4,一、药品,药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况,将自费药品放在医保内,超医保药品目录适应症用药,超药品说明书使用,出院带药超量,一、药品药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况,5,自费药品向医保申报,“奥达”：进口白蛋白，异名未备案，342.7元/支,自费药品向医保申报,6,超医保药品目录适应症用药,参芪扶正注射液,医保目录及该药品说明书中规定，用于肺癌、胃癌，但某定点医疗机构用于其它癌症辅助治疗,多瑞吉贴剂,药品目录规定的适应症为“不能口服止痛药时”，某些医疗机构同时给病人使用两种止痛药品（如美施康定），且无适应症描述，属于超出药品目录适应症用药,超医保药品目录适应症用药参芪扶正注射液医保目录及该药品说,7,超药品目录适应症用药,肠内外营养剂,目录适应症：1.大面积及严重创伤者；,2.,外科疾病伴有肠功能障碍者,(,如肠瘘、短肠综合症,),；,3.,危重病人较长时间不能进食者,如：百普力，脂肪乳，复方氨基酸 （3AA、15AA、17AA、18AA），微量元素，各种维生素注射液，各型肠内营养剂容易出现超适应症情况，有的医疗机构还出现出院带药中,超药品目录适应症用药肠内外营养剂,8,超药品目录适应症用药,佛迪注射液医保适应症为“急救”,有的病历中用于营养心肌治疗,西乐葆胶囊医保适应症为“,有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎”，在审核中见到，无,严重胃肠道溃疡及出血、慢性关节炎的患者，住院期间和出院带药都使用西乐葆胶囊,超药品目录适应症用药 佛迪注射液医保适应症为“急救”,有的病,9,超药品目录适应症用药,胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，费用需由个人负担10%；其他疾病患者使用，费用需由个人负担50%。限二级以上医院使用。,”,抗生素,超药品目录适应症用药胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝,10,超药品说明书用药,超说明书禁忌症用药,超说明书适应症用药,改变给药途径或非正规方法给药,超量、超疗程用药,同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用,超药品说明书用药超说明书禁忌症用药,11,禁忌症用药,克林澳注射液,说明书禁忌症：“脑出血后止血不完全者（止血困难的人）；白血球减少者；服用本品造成白血球减少史的患者及对本品过敏的患者。”,但有个别病历用于颞脑动静脉畸形术、脑室引流术后，在止血并不完全的情况下使用。,禁忌症用药克林澳注射液,12,禁忌症用药,核糖核酸,说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病、患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药,丙氨酰谷氨酰胺,说明书明禁忌症: “严重肝功能不全者、严重的肾功能不全（肌酐清除率小于25ml/min）者禁用”某些定点医疗机构给严重肾功能不全的患者使用,禁忌症用药核糖核酸,13,禁忌症用药,门冬氨酸钾镁,说明书禁忌症：“严重肾功能障碍者禁用”，某些定点医疗机构给严重肾功能不全的患者使用,禁忌症用药门冬氨酸钾镁,14,超说明书适应症用药,沙利度胺片,说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用,高舒达,说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡病、出血未手术等情况下使用,超说明书适应症用药沙利度胺片说明书适应症为：“皮肤病治疗药，,15,超说明书适应症用药,门冬氨酸钾镁,说明书适应症为：“电解质补充药。可用于低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常（主要是室性心律失常）以及心肌炎后遗症、充血性心力衰竭、心肌梗塞的辅助治疗”，但临床中普遍存在将其作为一般的电解质补充药，常规运用于临床一般性的补钾、防治低钾血症上；个别病历甚至在病人能正常饮食的情况下使用。但某些医疗机构用于保护肝脏。,超说明书适应症用药门冬氨酸钾镁,16,超说明书用法用药,抗生素改变用药途径,庆大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱冲洗、依替米星（爱益注射液）用于雾化吸入、铃兰欣、美平注射剂改为腹腔注射等,注射剂改为口服,康来特注射液、脂肪乳,注射剂改为雾化吸入。,沐舒坦、糜蛋白酶注射液,超说明书用法用药 抗生素改变用药途径,17,超说明书用法用药,丙氨酰谷氨酰胺,说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费,美施康定控释片,阴道或肛入,惠尔血,注射液口含漱,超说明书用法用药丙氨酰谷氨酰胺,18,超疗程和超剂量用药,复方苦参注射液,说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml, 用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程。”,某些定点医疗机构单次使用50ml, 或连续用量超过600ml,超疗程和超剂量用药复方苦参注射液,19,超疗程和超剂量用药,楷莱,药品说明书中规定按照体表面积20毫克/平方米，某些定点医疗机构用量超过人体正常体表面积一倍使用。,前列地尔,说明书为1-2ml/日，医疗机构有的用量为2ml,bid,单日剂量加倍,还原型谷胱甘肽（绿汀诺粉针）,说明书,最大剂量0.6g/次,bid,有的病历中用量加倍,超疗程和超剂量用药楷莱,20,超疗程和超剂量用药,丙氨酰谷氨酰胺,超疗程：说明书规定连续使用不能超过3周，但有的医院连续应用长达70多天,帕米磷酸二钠,药品说明书中规定30-60mg/次，某些定点医疗机构常规用量90mg/次,超疗程和超剂量用药,21,超疗程和超剂量用药,其他容易超剂量药品,注射用奥扎格雷钠、血塞通注射液、参芪扶正注射液、七叶皂甙钠等，在个别病历中存在超疗程和超剂量用药的问题,特别是抗生素容易超量、超疗程使用,超疗程和超剂量用药其他容易超剂量药品,22,出院超量带药,医疗保险问题解答六规定出院带药原则不得超过7日、行动不便的可开两周量,一份病历出院带华法林超量60片（最小包装10片）,一家医疗机构两次出院带药医嘱均执行，合并出院带药量最多45天，药品近30种,一家医疗机构为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量,出院超量带药医疗保险问题解答六规定出院带药原则不得超过7日、,23,同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用,门冬氨酸钾镁,商品名有 潘南金注射液、欣美佳粉针、天甲美粉针、迪双安粉针、妥奇粉针、护天保粉针,有的说明书中用量为1-2支/天，有的说明书可用到4支/天或遵医嘱,同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用门,24,同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用,人免疫球蛋白,商品名有蓉生静丙粉针、博欣注射液、静脉注射用人免疫球蛋白注射液等,严重感染用量有的说明书为200-400mg/kg连续使用3-5天,有的为2-3天,同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用人,25,同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用,还原型谷胱甘肽,商品名有阿拓莫兰粉针、古拉定粉针、绿汀诺粉针、松泰斯粉针等,说明书适应症为“化疗患者,放疗患者,各种低氧血症,肝脏疾病,解药物毒性”和“酒精性肝病、解药物毒性、放射反应及损害”两种,同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用还,26,消癌平,用药量大：該药品说明书规定“用于食道癌、胃癌、肺癌、肝癌，并可配合放疗、化疗的辅助治疗。”审核中见某癌症晚期病例，住院63天，总费用7万元，其中全程使用消癌平共计4.9万元，占了总费用的70%,消癌平用药量大：該药品说明书规定“用于食道癌、胃癌、肺癌、肝,27,二、收费,多收费、重复收费、不应收费的项目收费,改变计费单位,收费项目与医嘱名称不一致,新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费,收费缺少检查报告单、化验单等依据,二、收费多收费、重复收费、不应收费的项目收费,28,多收费、重复收费、不应收费 项目收费,多收费,医嘱记录吸痰四千余次，一次性吸痰管收费一万多根,泰索帝注射液（多西他赛）医嘱取消仍收费,病人出院后仍收取诊疗、床位、护理费用,多收费、重复收费、不应收费 项目收费 多收费,29,多收费、重复收费、不应收费项目收费,不应收费项目收费,肾透析收取低分子肝素的费用,一次性输液装置（斯麦赛接头双通道）没有收费依据，按一次性输液接头收费,0.9%Nacl注射液 500ml患处外用,住院期间应用上千瓶,收取双极电凝使用费的同时收取一次性付级板费用,多收费、重复收费、不应收费项目收费不应收费项目收费,30,多收费、重复收费、不应收费 项目收费,手术收费(重复收费):,收取卵巢癌恶性肿瘤细胞减灭术费用1108.00元，同时又收取全子宫+双附件切除术费用920.00元,颈椎病手术收经颈前入路脊髓型颈椎病减压+植骨术同时收脊椎骨折切开复位内固定术,多收费、重复收费、不应收费 项目收费 手术收费(重复,31,改变计费单位收费,彩色多普勒超声血管检查应按系统收费医疗机构按动静脉分别收费,同一次行肺静脉及心房CTA检查，按肺静脉及心房收取2个胸部CTA检查费用,取螺丝钉手术，违反物价按例收费规定，按螺丝钉个数收取手术费用等,改变计费单位收费 彩色多普勒超声血管检查应按系统收费医疗机构,32,改变计费单位收费,术中的银夹、钛夹不按实际个数收费，按整包（100个）收费,抢救费计量单位为“天”，医疗机构按“次”收费，一天收费多次,改变计费单位收费术中的银夹、钛夹不按实际个数收费，按整包（1,33,收费项目与医嘱名称不一致,医嘱：超声引导下穿刺（按超声检查收费一个系统90元），实际按照彩色多普勒超声引导下手术收费（150元/人次）,医嘱：血气分析（国产收费20元/份、进口试剂40元/份），实际按照血气分析加离子分析收费（80元/份）,收费项目与医嘱名称不一致医嘱：超声引导下穿刺（按超声检查收费,34,收费项目与医嘱名称不一致,手术记录和收费不一致,肱骨干骨折切开复位内固定术（三级医院749元/例）按股骨干骨折切开复位钢板内固定术收费（三级医院1186元/例）,右手皮下脂肪瘤切除术应按脂肪瘤切除术（皮下）（三级医院55-78元/例）收费，却按肿物切除术（三级医院452元/例）收费,收费项目与医嘱名称不一致手术记录和收费不一致,35,收费项目与医嘱名称不一致,记录是冠状动脉造影术（ 1000元/人次)，却按冠状动脉球囊扩张+支架植入（1500元/人次）申报费用,病历记录实际做的是普通生化（3-7元/项）检验，但却按全血干化学快速检验（20元/项）申报,收费项目与医嘱名称不一致记录是冠状动脉造影术（ 1000元/,36,新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费,使用评估动脉僵硬度的脉搏波速度测定系统检测动脉硬化度，属于检查新项目，物价尚无收费依据，按肢体动脉检查+测量（单肢）靠收申报费用,冠脉搭桥手术中使用“血管采集系统”没有收费依据，按电子胸腔镜手术加收1000元收费,新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费使用评估动脉僵硬,37,新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费,胸腔穿刺后置管引流，该项目目前无物价收费标准。部分医疗机构按照每天一次胸穿收费或者按照深静脉置管术收费,新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费,38,收费缺少检查报告单、化验单等依据,特别是康复、理疗科的治疗项目，没有相关记录,血糖、血气分析缺少报告,B超检查、CT检查，缺少报告单,收费缺少检查报告单、化验单等依据特别是康复、理疗科的治疗项目,39,（三）诊疗方面的问题,审核,原则:,无适应症或与医保限定报销适应症不符,重复检查,过度服务,（三）诊疗方面的问题 审核原则:,40,无适应症的,不合理检查,为乙肝五项检查结果全部阴性的患者检查乙肝前S1抗原,高压氧治疗适应症掌握不准确,为脑出血后半年的参保人员进行高压氧治疗等,无适应症的不合理检查为乙肝五项检查结果全部阴性的患者检查乙肝,41,过度服务,个别病历存在明显不合理检查。如: 一份病历诊断为冠心病、高血压病、腔隙性脑梗塞（陈旧性）、反流性食管炎，本次住院无脑梗塞相应临床症状，入院时仅根据既往史有脑梗塞病史，就行脑部CT检查，属过度服务,过度服务 个别病历存在明显不合理检查。如: 一份病历诊断为冠,42,重复检查,诊断为心律失常-房颤，住院行射频消融术，在术前无特殊理由常规查腹部B超2次，1次为不合理重复检查,重复检查,43,四、医用材料,审核原则,使用符合医疗常规,相应诊疗项目在报销范围内,应用符合注册证的使用范围,500元以上贵重医用材料按50%个人负担,由于各种原因造成的医用材料浪费，医保基金不予支付,人工器官,四、医用材料审核原则,44,人工器官,人工髋关节应支付4500元套医疗机构按500元以上贵重医用材料50分割,人工髋关节应按套收费、申报，有的医疗机构拆分为两个申报,人工器官人工髋关节应支付4500元套医疗机构按500元以上,45,五、违反单病种管理规定结算申报费用,子宫肌瘤行腹腔镜手术摘除，无除外单病种管理范围的情况，仅因费用超单病种标准，即未按单病种结算,右卵巢巧克力囊肿，无除外单病种管理范围情况，也未走单病种结算,五、违反单病种管理规定结算申报费用子宫肌瘤行腹腔镜手术摘除，,46,谢谢！,谢谢！,47,