入院评估单护理记录单课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,入院评估单,护理记录单,-,书写规范,1,入院评估单1,入院评估单书写规范,1,、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。,2,、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房,48h,以上或遇特殊情况由总责护士代签名,3,、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质的护士按照规定有带教老师审核签字,2,入院评估单书写规范1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整,入院评估单,4,、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过,15,个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。,3,入院评估单4、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对于客观数,入院评估单,江苏南京,本次节气至下次节气开始,一到两个主要诊断,4,入院评估单江苏南京本次节气至下次节气开始一到两个主要诊断4,入院评估单,是指促使患者就诊的最主要原因，包括症状（或体征）、及持续时间，不超过,20,个字,入院时患者的主要症状、体征，有鉴别诊断意义的阳性或阴性资料，体现专科特点；,5,入院评估单是指促使患者就诊的最主要原因，包括症状（或体征）、,入院评估单,基础疾病应了解其治疗、服药的情况，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别；,6,入院评估单基础疾病应了解其治疗、服药的情况，对患者提供的药名,入院评估单,过敏的药物或食物用,红笔填写,，,应描述过敏时的症状,、体征,等,7,入院评估单过敏的药物或食物用红笔填写，应描述过敏时的症状、体,入院评估单,8,入院评估单8,入院评估单,如为平车或轮椅推入，则直接画“,/”,。,9,入院评估单如为平车或轮椅推入，则直接画“/”。9,入院评估单,10,入院评估单10,入院评估单,11,入院评估单11,入院评估单,记录护理体检中具有专科特色的：如,PICC/CVC/PORT,、起搏器、特殊导管等（比如：患者带入,PICC,置管，要对置管的位置、长度、局部情况等进行描述）,12,入院评估单记录护理体检中具有专科特色的：如PICC/CVC/,入院评估单,可以填写“结石、痰饮、淤血”等其他病因,13,入院评估单可以填写“结石、痰饮、淤血”等其他病因13,护理记录单书写规范,1,、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。,2,、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房,48h,以上或遇特殊情况由总责护士代签名,3,、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格，没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审核签名,4,、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过,15,个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。,14,护理记录单书写规范1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整,一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：,1,、体温、脉搏、呼吸、血压,2,、中西医诊断（,1-2,个主要诊断）,3,、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者要交待并记录,4,、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色）,5,、以上护理记录可以一段式或二段式描述,护理记录单,15,一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：护理记录单1,护理记录单,16,护理记录单16,护理记录单,二、住院护理过程记录内容要求：,1,、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护理措施实施和效果的反馈,2,、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单相关内容要一致,3,、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际情况相符合,17,护理记录单二、住院护理过程记录内容要求：17,护理记录单,4,、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要求观察记录,5,、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时签署医患沟通书,6,、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证施膳、辨证施教、辨证施技等,18,护理记录单4、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及特,护理记录单,三、特殊情况下需要记录的内容：,1,、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院，如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录,2,、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及时如实记录发生及处理经过,3,、死亡应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟,19,护理记录单三、特殊情况下需要记录的内容：19,护理记录单,四、转入转出记录要求：,1,、转入病人首次记录内容，写明转入原因及转入方式，转入的主症,2,、转出病人的护理文件由原科室按规范完善，未能在本科室完成的项目要在护理记录中体现。,20,护理记录单四、转入转出记录要求：20,体温单,-,书写规范,南西,15,病区 王吉玲,2017-01-24,21,体温单南西15病区 王吉玲21,体温单书写规范,作用：记录患者生命体征及其他情况，包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、入院日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。,22,体温单书写规范作用：记录患者生命体征及其他情况，包括患者姓名,体温单,按电子病历正确录入，如新病人入院当天，录入体温、脉搏、血压、身高、体重,23,体温单按电子病历正确录入，如新病人入院当天，录入体温、脉搏、,体温单,入院日起为,“1”,，连续写至出院，手术后日数红笔显示，当天为,“0”,，以手术次日为第一日，依次填写至,14,天为止，如在,14,天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入,II-0,，依次录入至,14,日为止，第三次手术以此类推,24,体温单入院日起为“1”，连续写至出院，手术后日数红笔显示，当,体温单,25,体温单25,体温单,入院、转入、手术、出院、死亡时间纵行在,40-42,间相应时间格内录入，红色显示，一律为中文数字书写，精确到分钟。,26,体温单入院、转入、手术、出院、死亡时间纵行在40-42间相,体温单,一般患者每天,14:00,测体温、脉搏一次，新入院患者连续,3,天测体温、脉搏,2,次，时间为,06:00-14:00,，体温在,37.5-37.9,者，每日测,3,次，,体温在,38.0-38.9,者，每日测,4,次，体温在,39.0,以上者，每日测,6,次，直至正常三天后，手术前晚、手术当日晨各测量体温、脉搏,1,次。,27,体温单一般患者每天14:00测体温、脉搏一次，新入院患者连续,体温单,体温曲线的绘制,a,、体温符号：体温单每小格,0.2,，口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次温度用蓝线相连；同一张体温单用同一种符号录入,b,、,物理或药物降温半小时后的体温，划在降温时体温的同一纵格内，以红圈表示并以红虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连。若体温不降反而上升，按实际录入,c,、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝黑笔以一小写英文字母,“v”,表示核实,d,、如体温低于,35,，将,“,不升,”,显示在,35,线以下,e,、,患者如拒测或外出，在,34-35,之间用蓝黑笔填写,“,拒测,”,或,“,外出,”,，前后两次体温断开不连接,28,体温单体温曲线的绘制a、体温符号：体温单每小格0.2，口,体温单,降温后复测的体温,拒测或外出,29,体温单降温后复测的体温拒测或外出29,a,、脉搏以红点表示，心率以红圈表示，每小格,4,次,/,分，相邻两次脉搏或心率红线相连；脉搏短绌，应同时测量心率与脉搏，（,应于心率与脉搏之间以红笔斜线涂满，但目前显示方式尚未完善,）；,b,、,使用心脏起搏器的患者，心率以,H,表示,，相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率大于,180,次,/,分，在,180,次,/,分处划红点和红圈，并向上划,，长度超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写,“H”,体温单,-,脉搏、心率曲线的显示,30,a、脉搏以红点表示，心率以红圈表示，每小格4次/分，相邻两次,体温单,31,体温单31,a,、呼吸以黑点表示，相邻两次呼吸以黑线相连。（,如呼吸与脉搏相遇应显示为,“,呼吸黑点,”,外,“,脉搏红圈,”,，此显示系统未完善,）,b,、使用呼吸机的患者，呼吸应以,表示，相邻两次呼吸用蓝线相连,体温单,呼吸曲线的绘制,R,32,a、呼吸以黑点表示，相邻两次呼吸以黑线相连。（如呼吸与脉搏相,体温单,33,体温单33,体温单,呼吸机,起搏心率,34,体温单呼吸机起搏心率34,a,、血压：新入院患者测量的血压记录在体温单血压栏内，若每次测量血压超过,2,次则记录在护理记录单上（一般测上肢血压，如确需测下肢血压结果必须在护理记录中体现）,b,、入量：,24h,总入量录入在当天体温单,“,入量,”,栏内,c,、出,量：,24h,总出量录入在当天体温单,“,出量,”,栏内,体温单,35,a、血压：新入院患者测量的血压记录在体温单血压栏内，若每次测,体温单,d,、大便次数：每,24h,录入一次，记录前一天,14:00,至当天,14:00,时的大便次数。如短时外出、检查、手术回室后需补记次数。如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写,E,，即,“1/E”,表示灌肠,1,次后大便一次，,“3/2E”,表示灌肠,2,次后大便,3,次；如因手术需要，对已解大便的患者仍需灌肠者，则以,“1 3/2E”,表示，灌肠前已解大便一次，经,2,次灌肠后又解,3,次大便；大便失禁用,表示，人工肛门以,“”,表示,e,、尿量：小便失禁,用,表示，,“1500/C”,表示导尿患者,24h,尿量为,1500ml,f,、身高、体重：患者入院时测身高、体重一次，无法测量者体重、身高栏注明,“,卧床,”,36,体温单d、大便次数：每24h录入一次，记录前一天14:00至,体温单,大便失禁,灌肠,37,体温单大便失禁灌肠37,体温单,g,、皮试：皮试结果记录在相应栏内，,“,阳性,”,红色显示，,“,阴性,”,蓝黑色显示,38,体温单g、皮试：皮试结果记录在相应栏内，“阳性”红色显示，“,体温单,皮试结果,39,体温单皮试结果39,Thanks,40,Thanks40,