压疮分期及护理 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮分期及护理,1,压疮分期及护理1,压疮概念,压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称,压力性溃疡,。,2,压疮概念压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组,压疮概念,原因,:,局部组织长期受压,压力,病理实质：受压皮肤软组织,缺血、缺氧、坏死。,是临床常见并发症,引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）,气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部,肥胖患者皮肤皱褶处,包括非重力性压力性溃疡损伤,3,压疮概念原因:局部组织长期受压压力3,传统的压疮分期,4,传统的压疮分期4,I,期：非苍白性发红,皮肤完整无破损,，,但局部区域（多见于骨突处）出现,按压后不变白,的红斑。,肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。,如,可能会有,疼痛、变硬、皮温升高,等情况。,压疮分期（,2009,年指南）,5,I期：非苍白性发红压疮分期（2009年指南）5,压疮分期,II,期：部分皮层受损,部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉。,临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。,6,压疮分期 II期：部分皮层受损6,压疮分期,III,期：全层皮肤缺失,全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉,，,但不影响伤口深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。,伤口,深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。,7,压疮分期 III期：全层皮肤缺失 7,压疮分期,IV,期：全层组织缺失,全层组织缺失,，,累及骨组织、筋膜或肌肉,，,可能伴有腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。,伤口,深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。,8,压疮分期 IV期：全层组织缺失8,压疮分期,无法分期：全层皮肤或组织缺失深度未知,伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和,/,或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定,。,9,压疮分期 无法分期：全层皮肤或组织缺失深度未知9,10,10,压疮分期,可疑深部组织损伤期,深度未知,由于压力和,/,或剪切力造成皮下组织受损，在完整和褪色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。,与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。,深部组织损伤在皮肤颜色深的个体上比较难诊断。,11,压疮分期 可疑深部组织损伤期深度未知11,12,12,压疮申报流程,管理分类,分为三类：,院外带入压疮 、院内发生压疮、难免压疮,以上三类由当班护士当班完成（填写电子版“压疮报告,/,反馈表”），经由护士长或上级护士审核后于,24,小时内报告护理部,13,压疮申报流程13,压疮申报流程,院外带入压疮、院内发生压疮申报,查看病人皮肤采取相应的压疮防治措施,当班护士填写压疮危险人群,/,危险因素评估监控表、电子版压疮报告,/,反馈表、护理记录单（压疮专项护理记录单）,经护士长或上级护士审核后，,24,小时内电话通知上报护理部压疮小组成员,24,小时内现场查看皮肤查看结果反馈给护士长,14,压疮申报流程 院外带入压疮、院内发生压疮申报14,举例,:,15,举例:15,举例,:,16,举例:16,压疮的危险因素,1.,压力方面,2.,移动力、知觉,3.,组织耐受方面,（,1,）外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿,（,2,）内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病,17,压疮的危险因素1.压力方面17,压力,形成压疮的主要因素,正常人体毛细血管动脉端压力为,4.26kPa,（,32mmHg,）左右；为正常血压的,1/4,。,坐位时，坐骨结节处压力达到,869.2kPa!,受压区压力远超出毛细血管动脉端,4.26kPa,压力， 预防措施不当可造成压疮。,18,压力 形成压疮的主要因素18,外因性因素,-,摩擦力,1.,皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力,2.,是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮易感性。,19,外因性因素- 摩擦力19,外因性因素,-,剪切力,比垂直方向的压力更具危害,作用于,深层,，引起组织,相对位移,，,切断,较大区域血液供应，导致组织氧张力下降,卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向,引起骶尾部皮肤与骶骨错位,血管扭曲受压而产生,局部血液循环障碍。,20,外因性因素-剪切力比垂直方向的压力更具危害20,外因性因素,-,潮湿,1.,使皮肤浸软，降低其耐受性,大小便失禁,大量出汗,伤口大量渗液,2.,伤口引流液及大小便对皮肤有,化学刺激,，处理不及时很快破溃。,21,外因性因素-潮湿1.使皮肤浸软，降低其耐受性21,22,22,1.神经系统疾病病人,2.老年人,3.肥胖者,4.身体衰弱、营养不良者,5.水肿病人,6.疼痛病人,7.石膏固定病人,8.大小便失禁病人,9.发热病人,10.使用镇静剂的病人,易患人群,23,1.神经系统疾病病人 易患人群23,压疮,预防原则,针对压疮危险因素采取预防措施,缓解压力,：,避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压,增加组织耐受性，保持皮肤完整,压疮预防建议,使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估,确认压疮危险程度,根据危险因素和危险部位，实施预防措施,压疮的管理，预防是关键,24,压疮预防原则压疮的管理，预防是关键24,压力因素-感觉、移动、活动能力,1.床头交接班；,2.询问患者有无局部皮肤的不适感；,3.变换体位：每2小时翻身一次；,4.重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料等对骨突出部位进行保护；,5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等,压疮预防,25,压力因素-感觉、移动、活动能力压疮预防25,影响组织耐受性因素-摩擦、剪切力、潮湿、营养,1.床头交接班；,2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作；,3.坐位/半卧位时间少于30分钟；,4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：,（1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；,（2）大便失禁：排便后用清水洗净擦干肛周皮肤；,（3）伤口渗液,：保持伤口敷料干燥；,5.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入,压疮预防,26,影响组织耐受性因素-摩擦、剪切力、潮湿、营养压疮预防26,治疗措施相关危险因素,引流,管路、导联线等,1.床头交接班；,2.每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫情况，及时减压、避免持续受压；,3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；,4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；,5. 提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。,压疮预防,27,治疗措施相关危险因素引流管路、导联线等压疮预防27,变换体位,-,间歇性解除压力是有效预防压疮关键,1.,研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后，该区域皮肤发红，皮温升高,2.,每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮,3.,高危者应少于两个小时翻身一次,28,变换体位-间歇性解除压力是有效预防压疮关键28,正确的卧位,侧卧,应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧,90,时对大粗隆、外踝产生很大压力,应采用,30,角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高,3.5,倍的压力，从而降低接触面压力或增加经皮氧张力,平卧,除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低,因为被抬高,50,到,60,时，会发生剪切力。应避免大于,30,29,正确的卧位 29,正确的移动病人,1.,不要在床单上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力,2.,危重病人变更体位应由多人完成，尽量减少独立搬动危重病人,30,正确的移动病人 30,增加皮肤耐受力,-,皮肤保护,1,、防止干燥,:,用润滑剂维护皮肤的正常生理功能 ，如润肤露。避免擦爽身粉，影响皮肤正常呼吸。,2,、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁,压疮预防措施,-,皮肤护理,31,增加皮肤耐受力-皮肤保护1、防止干燥:用润滑剂维护皮肤的正,压疮预防措施,-,加强营养,1.,了解营养状况，注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出,现贫血和低蛋白血症,2.,补充维生素和微量元素,32,压疮预防措施-加强营养 1.了解营养状况，注意增加蛋白,压疮预防措施,-,病人宣教,向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理,降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可,使压疮发生率由,23.2%,降至,4.7%,33,压疮预防措施-病人宣教向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压,压疮预防措施,1,、使用评估工具筛选出压疮高危患者,，,确认危险程度和危险因素,2,、针对危险因素采取预防措施,正确变换体位,正确的翻身,、,正确的卧位,正确使用减压用具,正确的移动病人,皮肤护理以及早期治疗,加强营养,健康教育,34,压疮预防措施1、使用评估工具筛选出压疮高危患者，确认危险程度,期、,怀疑深部组织受损,压疮的处理,局部保护,整体减压,上报,预防其他部位压疮,动态观察效果,调整措施,处理原则,护理关键,每,2,小时翻身,1,次,防止局部受潮湿刺激,加强营养，改善患者的全身情况,使用减压用具,使用保护性敷料,预防为主，勤翻身，改善循环,35,期、怀疑深部组织受损压疮的处理 处理原则护理关键每2,期压疮的护理,压疮病人的全身性治疗,影响伤口愈合的全身性因素,-,全身性的营养支持,-,病人的心理护理,压疮病人局部伤口的治疗,-,解除局部压迫,-,评估伤口,-,伤口处理,处理原则： 局部减压，保护创面、避免感染,36,期压疮的护理压疮病人的全身性治疗压疮病人局部伤口的治疗处理,期压疮的护理,A,：未破溃的小水泡（,5mm),：可以不刺破,待自行吸收，,B,：大水泡（,5mm,）：消毒,用注射器抽液后换药处理,37,期压疮的护理A：未破溃的小水泡（5mm)：可以不刺破,待,-,期压疮的护理,1.,选择各种类型压疮敷料,2.,清创换药,3.,高压氧疗,4.,手术植皮,38,-期压疮的护理1.选择各种类型压疮敷料38,特殊病人的压疮防治,机械性通气的病人,每班认真做好床边交接班,指导患者配合与机器同步,加强营养支持,局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫,定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布,对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好面罩的充气度,固定的松紧度要适宜,39,特殊病人的压疮防治机械性通气的病人39,特殊病人的压疮防治,有引流管病人的护理,1,、置管前充分评估,2,、提高一次置管成功率,3,、加强管路的日常护理与观察,40,特殊病人的压疮防治有引流管病人的护理40,特殊病人的压疮防治,失禁的护理：,1.,潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁,2.,使用大小便收集器或吸水垫,3.,使用保护性霜剂或膏剂,41,特殊病人的压疮防治 失禁的护理：41,谢 谢 聆 听,42,谢 谢 聆 听42,