关注MDR感染高危因素指导经验性抗菌治疗课件

泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,关注,MDR,感染高危因素,指导经验性抗菌治疗,关注MDR感染高危因素,2,患者,药物,细菌,敏感性,药物,PK/PD,患者基础状态及高危因素,抗菌治疗时，患者是否存在,MDR,致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键,由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻,多重耐药时代，明确,MDR,菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物,2患者药物细菌敏感性药物PK/PD患者基础状态及高危因素抗菌,MDR,菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键,3,ATS,指南：,是否存在,MDR,致病菌感染风险、是否为晚发,HAP,是决定起始经验性治疗方案的关键,1.ATS.,Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416,MDR:,多重耐药；,HAP:,医院获得性肺炎,MDR肺炎的主要危险因素,近,90,天内使用抗菌药物治疗,住院时间,5,天,社区,/,医院科室中抗菌药物耐药率高,伴有,HCAP,危险因素,近,90,天内，住院时间,2,天,居住于护理院或长期护理机构,家庭静脉输液治疗,(,包括抗菌药物,),30,天内慢性透析,家庭创伤护理,家庭成员携带多重耐药菌,免疫抑制性疾病,/,免疫抑制性治疗,MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键3ATS指南：1.A,MDR,致病菌感染危害严重,4,3.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,一项回顾性队列研究，评估,MDR,铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响,患者百分比,(%),MDR,致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率,P0.001,P=0.003,P14,天,34 (37.4),9 (9.9),5.43 (2.4212.20), 0.001,入住,ICU,13 (14.3),1 (1.1),1.92 (1.92117.27),0.001,胃造口术,/,经鼻胃管,29 (31.9),10 (11.0),3.79 (1.728.36), 0.001,尿路插管,32 (35.2),6 (6.6),7.68 (3.0219.53), 0.001,中心静脉内插管,45 (49.5),14 (15.4),5.38 (2.6710.86), 0.001,机械通气,15 (16.5),1 (1.1),17.76 (2.29137.59), 0.001,既往抗菌治疗,58 (63.7),16 (17.6),14,天,入住,ICU,插管,(,包括,胃造口术,/,经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管,),机械通气,既往抗菌治疗,(,尤其是,头孢菌素和青霉素治疗,),5.Kang CI et al.,Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.,6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316,产,ESBL肠杆菌感染的高危因素包括：,115.Kang CI et al. Ann Hematol,12,MDR,致病菌感染高危因素,产,ESBL,肠杆菌感染高危因素,MDR,鲍曼不动杆菌感染高危因素,MDR,铜绿假单胞菌感染高危因素,MDR,致病菌感染的治疗,12MDR致病菌感染高危因素,13,研究目的：,评估,MDR,鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素,研究方法：,一项前瞻性病例分析研究,患者均来自,2005-2007,年入院的成年鲍曼不动杆菌感染患者,分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.,13研究目的：7.Anunnatsiri S et al.,MDR,鲍曼不动杆菌感染高危因素,14,参数,非,MDR-AB(n=25),MDR-AB(n=24),OR(95%CI),P,值,入住,ICU,3 (12),9 (37.5),4.40 (1.02-18.99),0.04,感染前住院时间,3 (0-50),15.5 (0-94),1.04 (1.002-1.08),0.008,鲍曼不动杆菌定植,4 (16),11 (45.8),4.42 (1.17-16.92),0.02,既往使用抗菌药物,14 (56),24 (100),0.001,抗菌药物数量,2 (1-6),4.5 (2-9),1.89 (1.16-3.07),0.003,经鼻胃管,6 (24),16 (66.7),6.33 (1.81-22.11),0.003,中心静脉插管,3 (12),17 (70.8),17.81 (4.00-79.28),0.001,机械通气,4 (16),14 (58.3),7.35 (1.92-28.14),0.002,APACHE II,评分,17 (4-35),24 (14-45),1.11 (1.02-1.21),0.005,研究显示，入住,ICU,，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是,MDR,鲍曼不动杆菌感染的高危因素,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.,MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素14参数非MDR-AB(n=2,15,研究目的：,评估,MDR,鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素,研究方法：,一项回顾性、病例对照研究,病例组来自,1996,年,-2002,年入院的,MDR,鲍曼不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组,1:1,配对，为同期入院的非,-MDR,耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者,8.Shih MJ et al.,J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123,15研究目的：8.Shih MJ et al. J Mic,MDR,鲍曼不动杆菌感染高危因素,16,参数,病例组,(n=63),对照组,(n=63),OR(95%CI),P,值,鲍曼不动杆菌定植,17 (27.0),3 (4.7),7.99 (2.1-30.6),0.002,近期接受抗菌治疗,58 (92.1),44 (69.8),6.10 (1.2-29.9),0.026,抗菌药物的数量,2.6 1.5,1.8 1.7,1.35 (1.0-1.8),0.026,近期接受侵袭性操作,24 (38.1),8 (12.7),4.17 (1.6-11.1),0.004,多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是,MDR,鲍曼不动杆菌感染的高危因素,8.Shih MJ et al.,J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123,MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素16参数病例组(n=63)对照,17,住院时间延长,(,达,15,天,),入住,ICU,插管,(,包括,经鼻胃管、中心静脉插管,),机械通气,既往接受抗菌治疗,(,尤其,接受,2,种以上药物治疗,的患者,),重症感染,(,APACHE II,评分达,24,分,),鲍曼不动杆菌定植,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.,8.Shih MJ et al.,J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123,MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素包括：,17住院时间延长(达15天)7.Anunnatsiri S,18,MDR,致病菌感染高危因素,产,ESBL,肠杆菌感染高危因素,MDR,鲍曼不动杆菌感染高危因素,MDR,铜绿假单胞菌感染高危因素,MDR,致病菌感染的治疗,18MDR致病菌感染高危因素,19,研究目的：,评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后,研究方法：,一项回顾性病例对照研究,病例组患者为,2006-2007,年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中,MDR,铜绿假单胞菌感染患者,40,例，非,-MDR,铜绿假单胞菌感染患者,66,例；对照组与病例组,2:1,配对，为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者,9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,19研究目的：9.Tumbarello M et al. E,MDR,铜绿假单胞菌感染高危因素,20,MDR,铜绿假单胞菌感染的单因素分析,参数,MDR,铜绿假单胞菌,(n=40),对照组,(n=212),OR(95%CI),P,值,住院时间,41 23,20 29,0.001,中心静脉插管,35 (87.5),45 (21.2),25.97 (9.2588.40),0.001,机械通气,21 (52.5),22 (10.3),9.54 (4.1421.84),0.001,经鼻胃管,14 (35),27 (12.7),3.68 (1.568.34),0.001,尿路插管,24 (60),56 (26.4),4.17 (1.959.02),0.001,外科引流,14 (35),24 (11.3),4.21 (1.779.72),0.001,全身营养,14 (35),24 (11.3),4.21 (1.779.72),0.001,化疗,13 (32.5),26 (12.2),3.44 (1.437.93),0.001,皮质激素治疗,19 (47.5),27 (12.7),6.19 (2.7413.80),0.001,中性粒细胞计数,500/mm,3,8 (20),5 (2 . 3),10.35 (2.7442.18),0.001,既往接受抗菌治疗,31 (77.5),83 (39.1),5.35 (2.3213.36),20,天,),插管,(,包括,经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管,),机械通气,既往接受,抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗,粒细胞缺乏,(,粒细胞计数,14,天,),入住,ICU,既往接受抗菌治疗,插管,(,如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管,),机械通气,尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关,MDR,鲍曼不动杆菌感染,鲍曼不动杆菌定植,MDR,铜绿假单胞菌感染,住院时间更长，多,20,天,化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏,(,粒细胞计数,14天),针对不同的,MDR,致病菌感染，应如何经验性治疗？,MDR,致病菌感染推导路线图（依据高危因素）,患者存在以下高危因素：,住院时间,5,天,),、入住,ICU,、既往接受抗菌治疗,(90,天内）、插管、机械通气,考虑可能存在,MDR,感染风险,首先考虑产,ESBL,菌株感染,既往接受头孢菌素治疗,;,留置导尿管,;,国内产,ESBL,菌株感染高发,;,医院或科室高发,既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞,20,天,鲍曼不动杆菌定植,;,近期接受侵袭性操作,;,住院时间延长,15,天,;,考虑铜绿假单胞菌感染,根据患者临床表现,/,体征评估,鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见,HAI,针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？MDR致病菌感,24,MDR,致病菌感染高危因素,产,ESBL,肠杆菌感染高危因素,MDR,鲍曼不动杆菌感染高危因素,MDR,铜绿假单胞菌感染高危因素,MDR,致病菌感染的治疗,24MDR致病菌感染高危因素,产,ESBL,肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗,25,产,ESBL,肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感,致病菌,菌株数,(,株,),敏感率,大肠埃希菌,26337,99.2%,产,ESBL,大肠埃希菌,10962,99.4%,肺炎克雷伯菌,17154,97.9%,产,ESBL,肺炎克雷伯菌,4771,98.4%,碳青霉烯类治疗产,ESBL,肠杆菌感染，患者死亡率最低,碳青霉烯类被推荐为治疗产,ESBL,肠杆菌感染的首选药物,2010,年在,D,rugs,发表的一篇关于产,ESBL,肠杆菌感染治疗综述指出：,肺炎、菌血症,腹腔感染、复杂尿路感染,类型,一线用药,备选用药,社区感染,厄他培南,阿米卡星,院内感染,亚胺培南,美罗培南,阿米卡星,1.,吕媛等,.,中国临床药理学杂志,.2011;27(5):340-347,2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94.,3.Pitout JDD.,Drugs 2010; 70 (3): 313-333,产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗25产ESBL肠杆菌,鲍曼不动杆菌感染：,如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯,26,1.39,版热病,/,桑福德抗微生物治疗指南,2.40,版热病,/,桑福德抗微生物治疗指南,3.41,版热病,/,桑福德抗微生物治疗指南,39-41,版热病,/,桑福德抗微生物治疗指南：,HAP,培养结果回报后的特异性治疗,若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；,若亚胺培南耐药，可用多粘菌素,E,HAP,：医院获得性肺炎,热病,/,桑福德抗微生物指南,鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯261.,MDR,鲍曼不动杆菌感染：,亚胺培南,+,头孢哌酮,/,舒巴坦联合治疗,27,对,25,株,MDR,或泛耐药,(XDR),鲍曼不动杆菌的体外研究显示,:,亚胺培南与头孢哌酮,/,舒巴坦的协同作用最好,头孢哌酮,/,舒巴坦,多西环素,利福平,奈替米星,莫西沙星,百分比,+,亚胺培南,1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243246,2.,汪复等,.,实用抗感染治疗学,.,人民卫生出版社,.2005,年第一版：,24,FICIs(,部分抑菌浓度指数之和,)=,联合时甲药的,MIC/,甲药的,MIC+,联合时乙药的,MIC/,乙药的,MIC,文献中,FICIs,的判断：,FICIs0.5,协同作用；,0.5 FICIs4.0,相加作用；,4.0 FICIs,拮抗作用,国内,FICIs,的判断：,FICIs0.5,协同作用；,0.5 FICIs1.0,相加作用；,1.0 FICIs2.0,无关作用；,2.0 FICIs,拮抗作用,MDR鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗,病死率,(,%),OR = 0.58,P = 0.496,OR = 0.27,P= 0.204,OR = 0.23,P = 0.012,含碳青霉烯类,含氨苄西林,/,舒巴坦,碳青霉烯类,+,氨苄西林,/,舒巴坦,是,(n=12),是,(n=5),是,(n=26),否,(n=29),否,(n=24),否,(n=17),.,Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.,以碳青霉烯为基础的联合治疗,显著降低,MDR,鲍曼不动杆菌感染病死率,一项对,2003-2005,年,55,例,MDR,不动杆菌菌血症患者的回顾性分析,碳青霉烯与氨苄西林,/,舒巴坦联合治疗，,MDR,鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降,病死率 (%)OR = 0.58OR = 0.27OR =,铜绿假单胞菌：亚胺培南,+,氨基糖苷类,亚胺培南与阿米卡星联合,50%,的菌株出现协同或部分协同作用,亚胺培南与异帕米星联合,50%,的菌株出现协同或部分协同作用,对,24,株耐药铜绿假单胞菌,(,对受试药物均耐药,),的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和,(FICIs),，,FICIs=,联合时甲药的,MIC/,甲药的,MIC+,联合时乙药的,MIC/,乙药的,MIC,FICIs0.5,协同作用；,0.5 FICIs1.0,部分协同作用；,1.0 FICIs4.0,无关作用；,4.070%,有效率,(%),对,30,株铜绿假单胞菌,(,其中,15,株为,MDR,菌株,),的体外研究,研究采用,ETI,评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，,ETI=,甲药,3h,血浆浓度,/,联合时甲药的,MIC+,乙药,3h,血浆浓度,/,联合时乙药的,MIC,ETI0.5,差；,0.5 ETI1,一般；,1 ETI8,好；,ETI,8,非常好 。有效率为好和非常好的比例,Okazaki M et al. J Infect Chemother .2002;8:3742,头孢吡肟,氨曲南,美罗培南,亚胺培南,头孢他啶,庆大霉素,哌拉西林,左氧氟沙星,+,磷霉素,铜绿假单胞菌：亚胺培南+磷霉素亚胺培南与磷霉素联合，对铜绿假,31,产,ESBL,肠杆菌感染：,碳青霉烯类药物单药治疗,鲍曼不动杆菌感染：,若,碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯,；对碳青霉烯不敏感的菌株，可采用,碳青霉烯联合头孢哌酮,/,舒巴坦,治疗,铜绿假单胞菌感染：,碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素,治疗,MDR,致病菌,感染的治疗,31产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗MDR致病菌,总 结,32,是否存在,MDR,菌的感染决定了抗菌治疗方案的选择，根据不同,MDR,致病菌的高危因素的差异可以帮助判断可能是何种,MDR,致病菌,产,ESBL,肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属是导致院内感染的主要耐药菌,MDR,致病菌感染高危因素,产,ESBL,肠杆菌感染：院内感染，住院时间延长，入住,ICU,，插管，机械通气，,既往抗菌治疗,(,尤其是头孢菌素和青霉素治疗,),MDR,鲍曼不动杆菌感染：住院时间延长，入住,ICU,，插管及机械通气，既往接受抗菌治疗,(,尤其接受多种药物治疗的患者,),，重症感染，,鲍曼不动杆菌定植,MDR,铜绿假单胞菌感染：住院时间延长，插管及机械通气，既往接受抗菌治疗，,化疗，皮质激素治疗，粒细胞缺乏,，外科引流及全身营养,MDR,致病菌感染的治疗,产,ESBL,肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗,鲍曼不动杆菌感染：若,碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯,；对碳青霉烯不敏感的菌株，可采用碳青霉烯联合头孢哌酮,/,舒巴坦治疗,铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗,总 结32是否存在MDR菌的感染决定了抗菌治疗方案的选择,谢 谢！,谢 谢！,