临床输血的关键环节和过程课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床输血的关键环节和过程控制管理,广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩,1,临床输血的关键环节和过程控制管理广州血液中心临床输血研究所,输血所面临的风险及控制措施,风险,选择的血液不适用于患者,出现输血不良反应或经血传播的疾病,因无同型血输注而延误治疗，导致患者死亡,2,输血所面临的风险及控制措施风险2,输血所面临的风险及控制措施,过程控制措施,制订并执行临床输血管理制度,制订并执行急诊输血管理制度,制订并执行Rh(D)阴性患者输血管理制度,科学合理地选择血液制品,正确填写临床输血申请单,输血前告知谈话并签定输血治疗同意书,3,输血所面临的风险及控制措施过程控制措施3,临床输血管理制度要点,做好用血计划，库存血量是全月用血总量的 1/41/8，血型按,O、A、B、AB,大约,3：3：3：1,比例贮备(库存基本量),受血者必须在输血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等检查，结果贴病历中,4,临床输血管理制度要点做好用血计划，库存血量是全月用血总量,临床输血管理制度要点,急诊输血患者应在输血前留取血标本待查，准确记录抽取标本日期及时间，输血申请单上注明“,结果待报,”，检验报告出来后入病历,急性失血伴低血容量患者应选用晶体液或胶体液补充血容量，Hb100g/L可以不输红细胞,5,临床输血管理制度要点急诊输血患者应在输血前留取血标本待查,临床输血管理制度要点,申请用血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师签名，连同血标本于至少预定输血日期前1天送血库,凡申请少量血（,50mL或100mL,），大量血（,超过2000mL,），保存期短（7天内）的血，特殊血液成分（如Rh阴性血或冰冻红细胞）至少于输血前23天送交申请单，以便向血站预约（急诊例外）,6,临床输血管理制度要点申请用血由经治医师逐项填写临床输血,临床输血管理制度要点,输血申请单应填写完整，字迹易辨认，凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字的申请单应退回临床科室补上，不得迁就,输血前应由经治医师向患者或家属说明同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血传播疾病，征得同意后在输血治疗同意书上签名，入病历,7,临床输血管理制度要点输血申请单应填写完整，字迹易辨认，凡,临床输血管理制度要点,临床上一次用血或备血超过,2000mL,时要履行报批手续,对1名患者一次申请输用全血1000mL或1名患者当日累计用血量超过2000mL（主要指全血和红细胞），再需要输血建议也要履行报批手续,8,临床输血管理制度要点临床上一次用血或备血超过2000mL,临床输血管理制度要点,发热患者需要输血时应将体温降至,38,以下方能输血,术前自身贮血，亲友互助献血等执行临床输血技术规范有关规定,9,临床输血管理制度要点发热患者需要输血时应将体温降至38,急诊输血管理制度要点,急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血,急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本,有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定1名医生负责血液申请并与血库联络。每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号,10,急诊输血管理制度要点急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术,急诊输血管理制度要点,在短时间内发出了另外1份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号,急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩容后收缩压如能维持在10.66KPa（80mmHg）左右可暂时不输血,对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所,11,急诊输血管理制度要点在短时间内发出了另外1份针对同一名患,急诊输血管理制度要点,急诊输血时应尽快将输血申请单及血标本送血库，并在申请单右上方标明“紧急”或“火急”字样，禁止口头医嘱申请用血,血库在接到申请单及血标本后，如病情火急且又不知患者血型情况下，应在10分钟之内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验,12,急诊输血管理制度要点急诊输血时应尽快将输血申请单及血,急诊输血管理制度要点,此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液,在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有生育能力的女性（包括女童）不轻易发给Rh(D)阳性O型红细胞,如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，建议按表1原则进行相容性输血,13,急诊输血管理制度要点此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临,急诊输血管理制度要点,表1 急诊输血原则,受血者血 型,红细胞,血浆及冷沉淀,首选,次选,三选,首选,次选,A,B,O,AB,A,B,O,AB,O,O,无,A或B,无,无,无,O,A,B,O,AB,AB,AB,A，B或AB,无,14,急诊输血管理制度要点表1 急诊输血原则受血者血 型,急诊输血管理制度要点,按上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红细胞（主侧配血相合），不要输全血,在进行相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者同型相合的血液,15,急诊输血管理制度要点按上述相容性输血，受血者必须接受AB,Rh(D),阴性患者输血管理制度要点,择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。,患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D),阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。,16,Rh(D)阴性患者输血管理制度要点择期手术或平诊Rh(D,Rh(D),阴性患者输血管理制度要点,患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh(D)阴性血,患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输Rh(D)阳性血抢救,17,Rh(D)阴性患者输血管理制度要点患者为Rh(D)阴性，,Rh(D),阴性患者输血管理制度要点,尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh(D)阴性生育期的女性患者（包括女童）应输Rh(D)阴性血小板,Rh(D)阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)阳性血小板,18,Rh(D)阴性患者输血管理制度要点尽管血小板表面无D抗原,Rh(D),阴性患者输血管理制度要点,Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时， Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险,Rh(D)阴性红细胞在4条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh(D)阴性患者，为避免浪费可输给Rh(D)阳性患者，无任何风险,19,Rh(D)阴性患者输血管理制度要点Rh(D)阴性患者需要,Rh(D),阴性患者输血管理制度要点,由于Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤的速度很慢，故要提前预约,20,Rh(D)阴性患者输血管理制度要点由于Rh(D)阴性冰冻,采集血标本面临的风险及控制措施,风险,未认真核对受血者身份（找错人）,采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）,采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）,21,采集血标本面临的风险及控制措施风险21,采集血标本面临的风险及控制措施,血标本量少、溶血,血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等,非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）,22,采集血标本面临的风险及控制措施22,采集血标本面临的风险及控制措施,过程控制措施,制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度,防止血标本张冠李戴的最有效的方法是给每位患者配戴腕环或腕带（腕带上有患者重要信息）,采集血标本之前需仔细核对临床输血申请单与患者腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本,23,采集血标本面临的风险及控制措施过程控制措施23,采集血标本面临的风险及控制措施,采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡不足为据。国外强调核对患者出生日期（输血申请单上有出生日期这一项，而不是年龄）,采血后必须,在离开床边之前,在试管上贴上标签,24,采集血标本面临的风险及控制措施采集血标本时呼唤患者姓名、核对,采集血标本面临的风险及控制措施,血库要做到血标本八不收,血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓）不收,血标本申请单所填项目不符不收,血标本量少于3mL不收,血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的5mL血液弃去）,25,采集血标本面临的风险及控制措施血库要做到血标本八不收25,采集血标本面临的风险及控制措施,血标本溶血不收（溶血性疾病例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的细胞中加入EDTA溶液。由于EDTA能够螯合补体激活所需的Mg,2+,和Ca,2+,，故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血）,26,采集血标本面临的风险及控制措施血标本溶血不收（溶血性疾病例外,采集血标本面临的风险及控制措施,用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收,非医护人员送标本不收（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本）,用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将细胞洗涤）,27,采集血标本面临的风险及控制措施用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋,血标本的验收、交接和保存面临的风险及控制措施,风险,血标本搞错,血标本丢失,血标本不符合要求,血标本在放置期间长菌,28,血标本的验收、交接和保存面临的风险及控制措施风险28,采集血标本面临的风险及控制措施,过程控制措施,制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度,制订并严格执行工作环节交接制度,血库工作人员与送检医护人员要逐项核对输血申请单和受血者血标本标签,血标本来源不明应重新采集,受血者的血标本必须是输血前3天之内的，或者能代表患者当前免疫学状态,29,采集血标本面临的风险及控制措施过程控制措施29,采集血标本面临的风险及控制措施,血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上签名确认,如不能及时配血，血库工作人员应尽快将血标本放入4冰箱保存以避免长菌,30,采集血标本面临的风险及控制措施30,输血前检验面临的风险及控制措施,风险,定错ABO和Rh(D)血型,漏检ABO以外的不规则抗体,31,输血前检验面临的风险及控制措施风险31,输血前检验面临的风险及控制措施,过程控制措施,严格执行ABO和Rh(D)血型鉴定操作规程,严格执行红细胞抗体筛选、鉴定操作规程,制订并执行交叉配血管理制度和交叉配血操作规程,目前普遍认为血标本要能代表患者当前的免疫学状态,如果患者最近的红细胞输注发生于24小时之前，现在又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配血试验,32,输血前检验面临的风险及控制措施过程控制措施32,输血前检验面临的风险及控制措施,重新采集血标本的原因是患者接受供者红细胞后受到免疫刺激，可迅速产生针对供者红细胞的抗体。因此，为确保患者始终接受配合的血液，新鲜的血标本非常必要,患者需反复输血不必每天采集血标本，但应每隔3天进行一次抗体筛选，随时了解是否有新的不规则抗体产生,要坚持对受血者和献血者进行正反定型（反定型对ABO亚型的发现特别有帮助），并常规检查患者Rh（D）血型,33,输血前检验面临的风险及控制措施33,输血前检验面临的风险及控制措施,血型鉴定正确无误后方可进行交叉配血试验,国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法。不做抗体筛选试验，只做交叉配血是不允许的,因为红细胞抗原与血型的表型密切相关，如纯合子Jk,a,/ Jk,a,个体红细胞上的Jk,a,抗原明显高于杂合子Jk,a,/ Jk,b,红细胞，所以用筛选红细胞进行抗体筛选比交叉配血敏感（筛选细胞是纯合子基因所表达的抗原，商品化的产品）,34,输血前检验面临的风险及控制措施34,输血前检验面临的风险及控制措施,国外认为用受血者血清与献血者红细胞进行严格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地检测出不相合的血液，强调抗体筛选比交叉配血更为重要,抗体筛选试验用的筛选细胞一定要保存在4冰箱中，以防红细胞上的抗原丢失,血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等,35,输血前检验面临的风险及控制措施35,输血前检验面临的风险及控制措施,血型鉴定和交叉配血试验从头到尾应该由一个人操作,血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度。实验中由两人互相核对，一人当班时，操作完毕后自己复核。建议在报告单上盖上“已复核”印章，签上全名方可发出报告,36,输血前检验面临的风险及控制措施36,相容性输血面临的风险及控制措施,风险,紧急情况下同型血不能满足临床需要，不输血会危及患者生命可能遭患者家属投诉,相容性输血在临床输血技术规范中无明确规定，血库不敢执行，不及时输血又遭医生抱怨，进退两难,37,相容性输血面临的风险及控制措施风险37,相容性输血面临的风险及控制措施,相容性输血得不到医生和患者家属的认同,相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可能造成的溶血反应,38,相容性输血面临的风险及控制措施相容性输血得不到医生和患者家属,相容性输血面临的风险及控制措施,过程控制措施,制订并执行急诊输血管理制度,制订并执行Rh(D)阴性患者输血管理制度,相容性输血坚持输注ABO血型配合的红细胞（不输全血），改回同型输血仍应用红细胞一般不会发生溶血反应，因为现在使用的红细胞中含血浆量很少,相容性输血既有抢救成功的病例，也有充分的科学依据。如不采取急诊输血措施，面临的风险可能更大,39,相容性输血面临的风险及控制措施过程控制措施39,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,风险,配血报告单书写不规范,配血报告单填写错误,发血发生错误,40,书写配血单、发血面临的风险及控制措施风险40,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,过程控制措施,制订并执行血液入库、贮存、发放制度,制订并执行交叉配血管理制度,制订并执行工作环节交接制度,配血试验完成后先填写登记本，后填写报告单，并要复核,配血合格后，由医护人员到血库取血，不得由患者家属取血,41,书写配血单、发血面临的风险及控制措施过程控制措施41,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,发血者与取血者必须进行“,三查七对一确认,”，准确无误后，取血者在血液出库记录本上签上全名，方可将血液发出,三查,一查血标本,二查血袋,三查配血报告单,42,书写配血单、发血面临的风险及控制措施发血者与取血者必须进行“,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,七对,一对血型,二对姓名,三对性别,四对床号,五对病案号,六对临床输血申请单,七对诊断,43,书写配血单、发血面临的风险及控制措施七对43,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,一确认：,最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符,血液要做到八不发：,标签破损，字迹不清不发,血袋有破损、漏血不发,血液中有明显凝块不发,血浆呈乳糜状或暗红色不发,44,书写配血单、发血面临的风险及控制措施一确认：最后确认患者血型,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒不发,全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血不发,红细胞呈紫红色不发,血液超过保存期不发,45,书写配血单、发血面临的风险及控制措施血浆中有明显气泡、絮状物,护士执行输血面临的风险及控制措施,风险,未认真核对受血者身份（找错人）,拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）,血液在室温下放置太久，导致细菌污染或某些成分丧失功能,46,护士执行输血面临的风险及控制措施风险46,护士执行输血面临的风险及控制措施,血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低,出现严重输血不良反应,47,护士执行输血面临的风险及控制措施47,护士执行输血面临的风险及控制措施,过程控制措施,制订并执行护士执行输血管理制度,加强输血患者的监测，认真做好护理记录,48,护士执行输血面临的风险及控制措施过程控制措施48,护士执行输血管理制度要点,输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血,输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血,49,护士执行输血管理制度要点输血前由两名医护人员核对交叉配,护士执行输血管理制度要点,取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。血液发出后原则上不能退回，如因故未能及时输注，应将血液制品贮存在正确的温度下。血液离开冰箱超过30分钟，有任何迹象表明血袋已被打开过或有任何溶血现象应当报废。,输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水,50,护士执行输血管理制度要点取回的血液应尽快输注，不得自行,护士执行输血管理制度要点,输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次,输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按输血不良反应处理制度处理,51,护士执行输血管理制度要点输血前用生理盐水冲洗输血管道。,护士执行输血管理制度要点,输血的时间限制,全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）,血小板 收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完,新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一般200mL血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内输完,52,护士执行输血管理制度要点输血的时间限制52,护士执行输血管理制度要点,血液加温问题,一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：,大量快速输血 成人大于,50mL（kg,h,）,，儿童大于,15mL（ kg,h,）,婴儿换血,患者体内有强冷凝集素,血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温,53,护士执行输血管理制度要点血液加温问题53,护士执行输血管理制度要点,输血患者的监测,对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测（,重点放在输血开始后的最初15分钟,）,监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况,输血完毕应认真做好护理记录,54,护士执行输血管理制度要点输血患者的监测54,临床输血主要步骤及关键控制点,见图1：,临床输血主要步骤及关键控制点,55,临床输血主要步骤及关键控制点见图1：临床输血主要步骤及关键控,病例讨论,例一,王某，女，44岁，因乳腺癌1年前行根治术。手术期间患者输A型全血400mL，无不良反应。术后曾化疗8次。此次入院进行第9次化疗。血常规：红细胞4.1210,12,/L，血红蛋白125g/L，白细胞3.3 10,9,/L，血小板60 10,9,/L。,56,病例讨论例一56,病例讨论,血型：“A”。因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第9次化疗，给患者输当天新鲜全血400mL，输血过程中无任何反应。化疗顺利。输血后第7天血红蛋白降为90g/L。再输新鲜全血400mL，输后约20min，患者觉腰痛，继而出现畏寒、头痛、恶心、体温39，尿呈酱油样。经及时抢救，患者转危为安。,57,病例讨论 血型：“A”。因白细胞和血小板偏低，为了,病例讨论,复查血型及交叉配血试验,患者血型：“A”(CCDee),供者血型：“A”(CCDEe),交叉配血试验：,盐水介质不发生凝集反应,抗球蛋白和酶介质中，主侧发生强凝集反应，次侧无凝集反应。,58,病例讨论 复查血型及交叉配血试验58,病例讨论,3. 抗体鉴定：,患者血清中存在抗E抗体，效价：512。,问题：,该患者是什么输血反应？,诊疗过程中有哪些失误？,59,病例讨论3. 抗体鉴定：59,病例讨论,例二,患者女，李芝，39岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全切除术。术前定血型为A型。Hb110g/L。术中失血约400mL，手术结束时输A型新鲜全血400mL。输完血后，回病房约10分钟，患者寒战、腰痛、发热39，1.5小时后排出酱油色尿，手术切口渗血不止，即按急性溶血反应治疗，再次核定血型为B型。2天后出现急性肾功能衰竭。3天后，死于转院途中。,60,病例讨论例二60,病例讨论,问题：,该患者是什么输血不良反应？,本例应吸取什么教训？,61,病例讨论问题：61,病例讨论,调查发现,医护人员误将39岁看成39床，错用39床的血标本测定血型并作配血试验。39床血型为A型，女，李兰。实际上，患者为28床，血型为B型。,62,病例讨论调查发现62,病例讨论,例三,患者男，36岁，诊断为急性粒细胞白血病。大剂量化疗使患者出现全血细胞减少，需要多次输注红细胞和血小板。有一次输入1单位机采血小板之后15分钟出现发热和寒战，2小时后发生休克，高热40，面部潮红，皮肤粘膜充血。6小时后出现痉挛性腹痛伴腹泻，全身肌肉酸痛。经积极抢救无效，3天后死于急性肾功能衰竭。,63,病例讨论例三63,病例讨论,进一步检查：,血小板输注后抽取患者血液作4次血培养，其中2次见产气荚膜梭状芽孢杆菌生长。血袋剩余血也培养出产气荚膜梭状芽孢杆菌，所用血小板为超过保存期（5天）6小时。,64,病例讨论进一步检查：64,病例讨论,问题：,该患者是什么输血不良反应？,如何预防？,65,病例讨论问题：65,谢谢,66,谢谢66,Zq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhJbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhJbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNe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