抗生素的临床合理应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素的合理应用,北京协和医院感染科,范洪伟,Homewayfun,抗生素的合理应用北京协和医院感染科,患者,药物,细菌,流行病学,药代动力学,药效学,耐药,毒理学,免疫,患者药物细菌流行病学药代动力学药效学耐药毒理学免疫,抗生素的分类,内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环,内酰胺类,氨基糖甙类,喹诺酮类,大环内酯类,糖肽类,四环素类,氯霉素类,利福霉素类,环脂肽类,噁唑烷酮类,抗生素的分类 内酰胺类,抗生素应用,青霉素类,口服制剂,：青霉素,V，,羟氨苄青霉素对主要,G+,菌和部分,G-,菌有效,注射制剂,：,青霉素,G,：,主要针对,G+,菌，少数,G-,菌有效,苯唑青霉素,：主要对产酶的金葡菌有效,氨苄青霉素,：对,G+,菌,G-,菌均有效,氧哌嗪青霉素,：对,G-,杆菌有效，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，对产酶的葡萄球菌无效,替卡西林,：主要对,G-,菌有效，对假单胞菌有良好抗菌活性,抗生素应用 青霉素类口服制剂：青霉素V，羟氨苄青霉素,头孢菌素抗菌谱,-,猜猜谁来吃晚餐,?,金葡菌,铜绿假单孢菌,Wimpy Gram-negatives:,大肠杆菌,肺炎克氏菌,奇异变形杆菌,肺炎球菌,Tougher Gram-negatives:,肠杆菌属,.,沙雷菌属,枸橼酸杆菌,.,肠球菌和厌氧菌未邀请参加晚餐,* cefoxitin and cefotetan have moderate anaerobic activity,一代头孢菌素,二代头孢菌素,三代头孢菌素,四代头孢菌素,头孢菌素抗菌谱- 猜猜谁来吃晚餐?金葡菌铜绿假单孢菌Wim,抗生素应用-头孢菌素类,头孢一代,头孢二代,头孢三代,G+,球菌,部分,G-,菌,部分厌氧菌,有肾毒性,G+,菌,一代,G-,菌一代,对酶的稳定性增强,肾毒性很弱或无,G+,菌相当或较弱,G-,菌前两代,对酶高度稳定,无肾毒性,抗生素应用-头孢菌素类头孢一代头孢二代头孢三代G+球菌,一代头孢菌素,一代头孢,主要作用于,G+,球菌,包括:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、,A,群溶血性链球菌、草绿色链球菌、,D,群链球菌有较强的作用。对,G,杆菌和球菌如：白喉杆菌作用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用，厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌菌敏感。,头孢唑啉,头胞拉定,8090,的给药量在6小时内以原形经尿液排出,头孢氨苄,用于治疗皮肤软组织感染、医院外呼吸道和肺部感染、泌尿系感染,一代头孢菌素一代头孢 主要作用于G+球菌,包括:金黄色,二代头孢菌素,头孢呋辛（西力新、利福乐）,头孢呋辛酯（西力新片）,头孢克罗（希刻劳）,二代头孢菌素头孢呋辛（西力新、利福乐）,三代头孢菌素,三代头孢,头孢噻肟（凯复隆）,头孢地嗪（莫敌）,头孢曲松（头孢三嗪、菌必治）,头孢唑肟（法洛西）,代谢产物对,G(+),菌有效,脑膜通透性好,对,G+,菌、,G-,菌、厌氧菌有作用,具免疫调节作用,抗菌谱与头孢噻肟相似，,半衰期长达小时,脑膜炎时可达到有效浓度,对,G(-),杆菌杀菌作用强,三代头孢菌素三代头孢,三代头孢菌素,三代头孢,头孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣、凯复定）,对绿脓杆菌有良好抗菌活性,对其它,G+,菌、,G-,菌抗菌活性与头孢噻肟相似,对,G+,菌作用不如一代头孢及头孢噻肟,对绿脓有强大抗菌作用,对不动杆菌作用优于头孢噻肟,三代头孢菌素三代头孢,四代头孢菌素,头孢吡肟（马斯平）,对酶稳定，不易被破坏，对细胞壁的通透性更强，和,PPB,的亲和力更高，对染色体介导和质粒介导的,内酰胺酶(,AmpC),耐受性好，杀菌作用更强,头孢匹罗（,cefpirome),与三代头孢菌素比抗菌谱广，对,G(+),球菌作用强，对某些染色体介导的,B,内酰胺酶较稳定,t1/2,为,h,80-90%,由肾排出,头孢克丁（,cefclidin),对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种,B,内酰胺酶高度稳定,四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）对酶稳定，不易被破坏，对细胞壁,内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（棒酸） 抑酶谱广，对革兰阳性球菌和革兰阴性菌产生的酶菌有抑制作用，对,I,型诱导酶的作用差,舒巴坦（青霉烷砜） 对,I,型诱导酶无作用，与青霉素和头孢菌素联合应用有协同作用。体内过程与氨苄西林相似,。对不动杆菌有活性,他唑巴坦 半合成的酶抑制剂，抑酶谱广，包括所有,IIV,型酶和少数,I,型酶，酶的抑制作用优于克拉维酸和舒巴坦，体内过程与哌拉西林相似,内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸） 抑酶谱广，对革兰阳性球菌和,内酰胺类- 内酰胺酶抑制剂复方制剂,安美汀,阿莫西林0.25克,克拉维酸0.125克(2:1),特美汀 替卡西林3克,克拉维酸0.1克/0.2克(30:1/30:2),舒氨新 氨苄西林0.5克,舒巴坦0.25克(2:1),特治星 哌拉西林4克,他唑巴坦0.5克(8:1,),舒普深 头孢哌酮1.0 克,舒巴坦0.5克(2:1),内酰胺类- 内酰胺酶抑制剂复方制剂,头霉素,头霉素类,头孢美唑,(先锋美他醇),对,G+,菌及,G-,菌有效,对脆弱类杆菌有效，酶稳定性好，对产,ESBL,的大肠杆菌有效。,头孢西丁,头孢米诺(,Cefminoxine),头孢拉他（,Moxilactam),相当3代头孢菌素,头霉素头霉素类相当3代头孢菌素,Group 1:,厄他培南，广谱，但是对非发酵的革兰阴性杆菌效果差。,Group 2 ：,亚胺培南 & 美罗培南，广谱，,对非发酵的革兰阴性杆菌有效，特别适用于医院内感染。,Group 3：,对,MRS,具有活性(尚未进入临床),碳青酶烯的分类,Group 1: 厄他培南，广谱，但是对非发酵的革兰阴性杆菌,碳青酶烯,碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁,特点：,1 对,内酰氨酶十分稳定,2 谱广，作用强，快速杀菌,3 对厌氧菌活性在内酰胺类中最强,美洛配南：,抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解。不良反应少。,厄他配南：对非发酵革兰阴性杆菌活性差。用于严重的院外感染和轻中度的院内感染。每天只需给药一次。,碳青酶烯碳青霉烯类,氟喹诺酮类,第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。,第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、,环丙沙星,左旋氧氟沙星,。用于肠道感染。,第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.,对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。,第四代：曲伐沙星、,莫西沙星,、克林沙星、,Du68090,对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大,氟喹诺酮类第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。,抗生素应用-氟喹诺酮类,特点,对,G+,菌、,G-,菌、支原体及分枝杆菌均有效,对大肠杆菌菌耐药率达,50%,以上,副作用：胃肠道反应、皮疹、精神神经反应、关节病变和肝损害、,与茶碱有相互竟争排泄,代表,环丙沙星,左氧氟沙星,莫昔沙星,最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱,对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效,对绿脓杆菌感染有效,抗生素应用-氟喹诺酮类特点代表最适合用于肠道感染：如伤寒、,2010,年,14,家医院,9225,株大肠埃希菌耐药率（,%,）,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,大环内酯类,特点,G+,菌作用强,部分厌氧菌,对衣原体、支原体、军团菌、幽门弯曲菌有效,非特异抗炎作用,副作用：胃、肠道反应、皮疹、静脉炎、肝损害,代表药,红霉素,罗红霉素,克拉霉素,阿齐霉素,地红霉素,目前金黄色葡萄球菌/链球菌/肺炎球菌/肺炎支原体的耐药率已经很高,半衰期长,胃肠道反应少,对肝功能影响小,大环内酯类特点代表药目前金黄色葡萄球菌/链球菌/肺炎球菌/肺,抗生素应用-糖肽类抗生素,多粘菌素,B、E,万古霉素 & 去甲万古霉素,窄谱杀菌，对,G+,菌抗菌活性强，用于严重的革兰阳性菌感染和多重耐药的革兰阳性菌感染。,副作用：变态反应（红人综合征）、耳毒性、肾毒性,替考拉宁,抗生素应用-糖肽类抗生素多粘菌素B、E,中国细菌耐药性监测,-CHINET,监测,（,2010,年）,参加单位,上海华山医院,上海瑞金医院,北京协和医院,卫生部北京医院,浙医一附院,上海儿科医院,湖北同济医院,广州医学院一附院,上海市儿童医院,重庆医大一附院,甘肃省人民医院,新疆医大一附院,安徽医科大学一附院,昆明医学院一附院,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）参加单位,2010,年,CHINET,监测网各医院的菌株数（,47850,株）,医院,革兰阴性菌,革兰阳性菌,医院,革兰阴性菌,革兰阳性菌,华山医院,3113,1016,儿科医院,2407,1750,瑞金医院,3301,1319,儿童医院,1629,1339,协和医院,3860,1627,重庆医大一附院,1463,277,同济医院,3209,1329,甘肃省人民医院,1317,315,浙医一附院,3869,1551,新疆医大一附院,2058,647,北京医院,1521,524,安徽医科大学一附院,2412,827,广医一附院,2125,345,昆明医学院一附院,1998,702,合计,34282,13568,71.6%,28.4%,2010年CHINET监测网各医院的菌株数（47850株）医,2010,年,CHINET,监测网临床分离菌在门诊和住院患者中的分布,住院患者,（,85.8,）,（,41060/47850,）,门诊患者,（,14.2,）,（,6790/47850,）,2010年CHINET监测网临床分离菌在门诊和住院患者中的,2010,年,CHINET,监测网临床分离菌在各类标本中的分布,呼吸道标本,（,46.9,）,尿液标本,（,19.9,）,血液标本,（,11.9,）,伤口脓液（,5.2,）,无菌体液（,4.0,）,生殖道分泌物（,1.7,）,粪便标本（,1.2,）,其他（,8.2,）,脑脊液（,1.0,）,2010年CHINET监测网临床分离菌在各类标本中的分布,CHINET,耐药监测革兰阴性菌菌种分布,细菌,株数,细菌,株数,大肠埃希菌,9225,26.91,摩根菌属,195,0.57,克雷伯菌属,5529,16.13,产碱杆菌,107,0.31,不动杆菌属,5523,16.11,少动鞘氨醇单胞菌,94,0.27,铜绿假单胞菌,5080,14.82,金杆菌属,92,0.27,肠杆菌属,1961,5.72,罗尔斯顿菌属,74,0.22,嗜麦芽窄食单胞菌,1661,4.85,气单胞菌属,76,0.22,变形杆菌属,907,2.65,多源菌属,53,0.15,流感嗜血杆菌,734,2.14,普罗威登菌属,46,0.13,沙雷菌属,437,1.27,志贺菌属,149,0.43,其他假单胞菌,420,1.23,丛毛单胞菌,14,0.04,其他嗜血杆菌,395,1.15,奈瑟菌属,11,0.03,沙门菌属,355,1.04,博特菌属,13,0.04,柠檬酸杆菌属,350,1.02,黄杆菌属,16,0.05,伯克霍尔德菌属,320,0.93,其他,218,0.64,莫拉菌属,227,0.66,合计,34282,100.0,74%,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌,CHINET,耐药监测革兰阳性菌菌种分布,细菌,株数,金葡菌,4452,32.81,肠球菌属,4046,29.82,凝固酶阴性葡萄球菌,3078,22.69,（血液脑脊液等无菌体液）,肺炎链球菌,944,6.96,-,溶血性链球菌,808,5.96,草绿色链球菌（血液及无菌体液）,186,1.37,其他,54,0.40,合计,13568,100.0,85.3%,CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布 细菌株数 金葡,2010,年,CHINET,监测网各医院金葡菌,MR,菌株检出率,医院,金黄色葡萄球菌,医院,金黄色葡萄球菌,MR,株数,/,总株数,（,%,）,MR,株数,/,总株数,（,%,）,华山医院,265/409,64.8,上海儿科医院,/,42/365,11.5,瑞金医院,274/443,61.9,上海儿童医院,/,115/470,24.5,协和医院,243/560,43.4,重庆医大一附院,/,76/125,60.8,同济医院,361/578,62.5,甘肃省人民医院,/,85/142,59.9,浙医一附院,103/209,49.3,新疆医大一附院,/,207/349,59.3,广州一附院,66/101,65.3,安徽医大一附院,169/277,61.0,北京医院,191/246,77.6,昆明医大一附院,103/178,57.9,总计,2300/4452,51.7,2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金,2010,年,CHINET,监测网各医院凝固酶,(-),葡萄球菌,MR,菌株检出率,医院,凝固酶阴性葡萄球菌,医院,凝固酶阴性葡萄球菌,MR,株数,/,总株数,（,%,）,MR,株数,/,总株数,（,%,）,华山医院,99/124,79.8,上海儿科医院,/,327/505,64.8,瑞金医院,135/160,84.4,上海儿童医院,/,373/411,90.8,协和医院,168/268,62.7,重庆医大一附院,/,21/22,95.5,同济医院,154/186,82.8,甘肃省人民医院,/,30/37,81.1,浙医一附院,478/714,66.9,新疆医大一附院,/,48/62,77.4,广州一附院,41/49,83.7,安徽医大一附院,185/224,82.6,北京医院,39/52,75.0,昆明医大一附院,204/264,77.3,总计,2302/3078,74.8,2010年CHINET监测网各医院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌,MSSA(2177,株,),与,MRSA(2302,株,),的耐药率（,%,）,MRSA,的耐药率,MSSA,约,80%,和,70%,的菌株对,TMP/SMZ,、磷霉素仍敏感,MSSA,对,内酰胺类、,TMP/SMZ,、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率,10%,无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,MSSA(2177株)与MRSA(2302株)的耐药率（%）,MSCNS(817,株,),和,MRCNS(2302,株,),的耐药率（,%,）,MRCNS,的耐药率,MSCNS,MRCNS,中有,88%,、,77%,和,73%,的菌株对利福平、氨苄西林,/,舒巴坦、磷霉素仍敏感,无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,MSCNS(817株)和MRCNS(2302株)的耐药率（%,2010,年,14,家医院粪肠球菌,(1829,株,),和屎肠球菌,(1817,株,),的耐药率（,%,）,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之,粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低,少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(181,2010,年,14,家医院,9225,株大肠埃希菌耐药率（,%,）,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,2010,年,14,家医院,5529,株克雷伯菌属耐药率（,%,）,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,2010,年,14,家医院,1961,株肠杆菌属细菌耐药率（,%,）,2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%）,2010,年,14,家医院,19289,株肠杆菌科细菌耐药率（,%,）,抗菌药物,耐药,敏感,亚胺培南,4.6,87.6,美罗培南,4.2,91.8,厄他培南,5.9,83.9,头孢哌酮,/,舒巴坦,阿米卡星,9.1,10.0,75.3,87.0,哌拉西林,/,他唑巴坦,10.4,79.3,头孢他啶,31.0,61.6,头孢吡肟,22.0,69.6,庆大霉素,41.1,56.9,2010年14家医院19289株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌,2010,年,14,家医院,5080,株铜绿假单胞菌耐药率（,%,）,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010,年,14,家医院,5523,株不动杆菌属,(,鲍曼不动,89.6%),细菌的耐药率（,%,）,除头孢哌酮,/,舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均,50%,亚胺培南和美罗培南的耐药率接近,60%,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%,2010,年,14,家医院,13751,株非发酵菌耐药率（,%,）,抗菌药物,耐药,敏感,头孢哌酮,/,舒巴坦,23.5,54.4,美罗培南,45.6,51.7,阿米卡星,38.1,58.4,头孢他啶,42.6,52.6,头孢吡肟,41.6,52.5,哌拉西林,/,他唑巴坦,42.9,52.8,亚胺培南,48.7,48.4,环丙沙星,43.4,50.5,2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物,2010,年各医院泛耐药株数,医院,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,PDR,株数总株数,（）,PDR,株数,总株数,（）,华山医院,22/694,3.2,212/511,41.5,瑞金医院,5/422,1.2,59/459,12.9,协和医院,7/637,1.1,335/654,51.2,同济医院,3/512,0.6,12/434,2.8,浙医一附院,8/607,1.3,126/740,17.0,广州一附院,2/269,0.7,13/199,6.5,重医一附院,6/253,2.4,92/357,25.8,北京医院,12/350,3.4,61/213,28.6,儿科医院,0/142,0.0,9/178,5.1,儿童医院,0/114,0.0,31/100,31.0,甘肃人民医院,0/118,0.0,10/163,6.1,新疆医大一附院,0/330,0.0,5/268,1.9,安徽医大一附院,7/334,2.1,75/391,19.2,昆明医大一附院,14/298,1.7,18/282,6.4,合计,86/5080,1.7,1058/4949,21.4,2009,84/4867,1.7,709/4163,17.0,2010年各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌PDR,经验性抗生素治疗的原则,经验性抗生素治疗的原则,发热,发热的原因,感染,(,细菌,/,病毒等,),炎症反应,肿瘤,坏死物吸收,(,手术,),中枢,其它,感染的患者,一定发热？,否,发热不是存在感染的必要条件，也不是存在感染的充分条件。,当患者出现发热的时候，首先要判断是否存在感染！,发热发热的原因感染的患者发热不是存在感染的必要条件，也不是存,感染？,白细胞,超声,CT,PET,降钙素原,等等,病史,体格检查,辅助检查,综合分析判断,病史和体格检查依然是临床判断有无感染的基石,？,感染？白细胞病史病史和体格检查依然是临床判断有无感染的基石？,是否存在感染？,存在,/,很可能存在,医院内,/,医院外？,部位,呼吸道,皮肤,消化道,中枢,泌尿道,心血管,腹腔,合并症,肝硬化,/,尿毒症,心力衰竭,/COPD,肿瘤,/AIDS,酗酒,/DM/,粒缺,妊娠,/,年龄,并发症,休克,呼吸衰竭,ARDS,MODS,DIC,是否存在感染？存在/很可能存在医院内/医院外？部位呼吸道皮肤,1. Kollef MH,et al,. Chest. 1998;113:412-20.,2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P, 0.001,危重,患者,2,病死率,(%),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P, 0.001,呼吸机相关性肺炎,1,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,1. Kollef MH, et al. Chest. 19,相关临床定义,什么是“适当”,?,正确的抗生素,不适当,=,病原学诊断明确时，抗生素治疗无效,适当,=,病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原菌,剂量和给药方式,正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位,必要时采用联合治疗,毒性,对耐药性的影响,既往抗生素使用情况,ATS/IDSA.,Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,相关临床定义什么是“适当” ?ATS/IDSA. Am J,肺炎球菌和不典型病原体是,CAP,的主要病原菌,检出率%,肺炎链球菌,克雷伯菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,其他,卡他莫拉菌,非典型病原体,International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107,肺炎球菌和不典型病原体是CAP的主要病原菌检出率%肺炎链球菌,以,CAP,为例理解适当的概念,以CAP为例理解适当的概念,CAP,的病原体-门诊患者,肺炎支原体/肺炎衣原体/肺炎球菌是门诊,CAP,患者最主要的致病菌,J Med Microbiol 54;395,2005,CAP的病原体-门诊患者肺炎支原体/肺炎衣原体/肺炎球菌是门,CAP,的病原体-住院患者,J Med Microbiol 54;395,2005,CAP的病原体-住院患者J Med Microbiol 54,不典型病原体-住院或,ICU,患者,全球,美国/加拿大,欧洲,拉丁美洲,亚洲/非洲,CAP,4337,3302,501,331,203,不典型病原体(,n),975,724,140,71,40,不典型病原体(%),22%,22%,28%,21%,20%,肺炎支原体,12%,11%,15%,13%,12%,肺炎衣原体,7%,8%,7%,6%,5%,军团菌,5%,4%,9%,3%,6%,University of Louisiville Infectious Diseases Atypical Pathogens Reference Laboratory Database,Am J Respir Crit Care Med 175;1086,2007,不典型病原体-住院或ICU患者全球美国/加拿大欧洲拉丁美洲亚,中国,CAP,病原菌调查结果,病原体,例数(%),肺炎支原体,82(13.4),肺炎链球菌,37(6.1),流感嗜血杆菌,33(5.4),肺炎衣原体,29(4.8),肺炎克雷伯杆菌,23(3.8),金黄色葡萄球菌,17(2.8),嗜肺军团菌,17(2.8),大肠杆菌,6(1.0),铜绿假单孢菌,5(0.8),卡他莫拉菌,5(0.8),混合感染,肺炎支原体流感嗜血杆菌,13(2.1),肺炎支原体肺炎链球菌,12(2.0),病原体,有基础疾病,n=232,无基础疾病,N=378,P,流感嗜血杆菌,14(6.0),42(11.1),0.035,肺炎支原体,35(15.1),91(24.1),0.008,病原体,应用过抗生素(,n=342),未用过抗生素(,N=268),P,流感嗜血杆菌,10(2.9),46(17.2),0.000,病原体,30岁(116),31-50岁(151),51-70岁(193),70岁(150),P,流感嗜血杆菌,18(15.5),13(8.6),22(11.4),3(2),0.001,肺炎克雷伯杆菌,0(0.0),8(5.3),15(7.8),14(9.3),0.010,肺炎支原体,38(32.8),42(27.8),26(13.5),20(13.3),0.000,肺炎支原体最常见，其次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体,肺炎支原体主要见于没有基疾病的中青年(50岁),中华结核和呼吸杂志29;3,2006,中国CAP病原菌调查结果病原体例数(%)肺炎支原体82(13,覆盖不典型病原体,0 1 2 3 4 5 6 7,临床稳定的时间(天),1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,临床稳定患者的百分率,覆盖不典型病原体,未覆盖不典型病原体,Am J Respir Crit Care Med 175;1086,2007,覆盖不典型病原体 0 1 2,覆盖不典型病原体,病死率,总病死率,CAP,相关病死率,P0.01,P=0.05,Am J Respir Crit Care Med 175;1086,2007,覆盖不典型病原体病死率总病死率CAP相关病死率P256,256,32,克拉霉素,64-256,256,16,阿奇霉素,2-32,4-8,0.064,环丙沙星,0.125-1,0.5,0.5,左氧氟沙星,0.125-2,0.5-0.25,0.25,莫西沙星,0.008-0.032,0.032,0.032,门诊成人CAP患者肺炎支原体的敏感性肺炎支原体阳性率 29.,肺炎支原体的耐药率,抗生素,MIC(ug/ml),范围,MIC,50,MIC,90,红霉素,0.007128,128,128,克拉霉素,0.007128,128,128,阿奇霉素,0.007128,16,64,交沙霉素,0.0078,2,4,四环素,0.01250.25,0.06,0.125,多西环素,0.0070.125,0.06,0.125,米诺环素,0.0070.125,0.06,0.125,环丙沙星,0.0151,0.5,1,左氧氟沙星,0.0151,0.25,0.5,莫西沙星,0.0070.06,0.03,0.06,中国，上海，儿童，,n=53,AAC 53;2160,2009,肺炎支原体的耐药率抗生素MIC(ug/ml)范围MIC50M,2010年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%),抗菌药物,总体（734株）,儿童株（432株）,成人株（302株）,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,氨苄西林,31.7,59.0,34.9,52.6,27.0,68.8,氨苄西林/舒巴坦,14.5,85.5,16.0,84.0,12.1,87.9,头孢呋辛,7.2,88.4,8.7,86.4,4.8,91.6,头孢噻肟,8.9,91.1,9.0,91.0,8.9,91.1,头孢曲松,14.1,85.9,16.1,83.9,6.5,93.5,氯霉素,12.5,78.3,12.7,76.6,12.2,81.2,阿奇霉素,4.2,95.8,2.1,97.9,8.0,92.0,环丙沙星,14.2,85.8,3.7,96.3,17.3,82.7,复方磺胺甲噁唑,64.5,34.0,71.8,27.7,53.5,43.4,儿童株产酶率：31.6% ， 成人株产酶率：23.3%（总产酶率：28.1%）,（2009年，27.5%）,2010年,CHINET,调查结果,2010年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%)抗菌药物总体（,成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布,菌株,儿童分离株,成人分离株,2009年,2010年,2009年,2010年,株数,%,株数,%,株数,%,株数,%,PSSP,489,68.9,474,70.3,151,95.0,249,92.2,PISP,124,17.5,107,15.9,6,3.8,9,3.3,PRSP,97,13.7,93,13.8,2,1.3,12,4.4,合计,710,100.0,674,100.0,159,100.0,270,100.0,儿童,PSSP,株比成人低，但,PISP,和,PRSP,株高于成人,2010年,CHINET,调查结果,成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布菌株儿童分离株成人分离株20,2010年儿童患者674株肺炎链球菌的耐药率(%)*,抗菌药物,PSSP（474,株）,PISP（107,株）,PRSP（93,株）,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,青霉素,0.0,100.0,0.0,0.0,100.0,0,头孢丙烯,4.9,88.0,55.4,29.3,77.9,11.8,万古霉素,0.0,100.0,0.0,100.0,0,100.0,红霉素,97.4,1.5,98.1,1.0,81.8,15.9,克林霉素,96.6,3.4,97.2,2.8,81.3,18.7,莫西沙星,0.0,99.8,0.0,100.0,0.0,100.0,左氧氟沙星,0.9,98.7,0.0,100.0,1.1,94.6,利奈唑胺,0.0,100.0,0.0,100.0,0.0,100.0,儿童,PSSP、PISP,和,PRSP,株对红霉素、克林霉素的耐药率均高于成人,儿童分离株对氟喹诺酮类的耐药率低于成人株,2010年,CHINET,调查结果,2010年儿童患者674株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物,2010年成人患者270株肺炎链球菌的耐药率(%)*,抗菌药物,PSSP(249,株),PISP(9,株),PRSP(12,株),耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,青霉素,0.0,100.0,0,0,100.0,0,万古霉素,0.0,100.0,0,9,0,100.0,红霉素,79.0,16.5,9,0,75.0,25.0,克林霉素,76.6,20.8,8,1,66.7,33.7,莫西沙星,3.7,94.7,0,9,0.0,100.0,左氧氟沙星,7.4,90.5,0,9,0.0,100.0,2010年,CHINET,调查结果,2010年成人患者270株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物,中国,CAP,病原菌调查结果,抗生素,例数(%),MIC(ug/ml),敏感,中介,耐药,MIC,50,MIC,90,青霉素,55(79.7),12(17.4),2(2.9),0.032,0.5,阿奇霉素,17(24.6),0(0.0),52(75.4),256,256,阿莫西林/克拉维酸,66(95.7),2(2.9),1(1.4),0.032,1,头孢克罗,50(72.5),6(8.7),13(18.8),1,16,头孢丙烯,62(89.9),4(5.8),3(4.3),0.125,4,头孢曲松,67(97.1),2(2. 9),0(0.0),0.032,0.25,左氧氟沙星,65(94.2),0(0.0),4(5.8),1,2,加替沙星,65(94.2),0(0.0),4(5.8),0.25,0.5,莫西沙星,66(95.7),2(2.9),1(1.4),0.125,0.25,69株肺炎球菌对常用抗生素的敏感性,中华结核和呼吸杂志29;3,2006,中国CAP病原菌调查结果抗生素例数(%)MIC(ug/ml),肺炎支原体耐红霉素对治疗的影响,耐红霉素肺炎支原体组(,n=42),红霉素敏感支原体组(,n=17),P,初始抗生素后发热持续时间，天,4(2-5),3(1.75-4),0.043,抗生素疗程，天,9(7-12),7(6-11),0.032,费用，$,130.9(111.8-169.1),111.8(100.0-147.1),0.149,CID 51;189,2010,肺炎支原体耐红霉素对治疗的影响耐红霉素肺炎支原体组(n=42,阿奇霉素治疗耐红霉素肺炎支原体肺炎,患者,初始抗生素,(小时),退热,调整抗生素,T1,T2,MIC(ug/ml),红霉素,AZT,Levo,M/17,AZT(48),否,CFX+AZT,48,96,256,8,0.25,M/23,AZT (48),否,Levo,24,72,256,4,0.25,F/26,AZT (72),否,CFX+AZT,48,120,128,4,0.25,F/29,ROV (168),否,Levo,48,216,128,2,0.25,M/21,AZT (96),否,Levo,24,120,256,4,0.25,F/16,AZT (72),是,72,0.008,256,8,0.5,M/16,AZT (120),否,AZT(iv),24,144,256,8,0.25,F/19,AZT (72),否,Levo,24,96,256,4,0.25,M/25,AZT (144),否,Levo,48,192,128,2,2,AZT:,阿奇霉素；,ROV:,罗红霉素，,CFX:,头孢呋辛；,Levo:,左氧氟沙星,T1:,更改抗生素后发热持续时间，,T2：,总发热时间,CID 51;189,2010,阿奇霉素治疗耐红霉素肺炎支原体肺炎患者初始抗生素退热调整抗生,AAC 53;2160,2009,AAC 53;2160,2009,Drug Serum Concentration Vs. Drug Tissue Concentration,Are we measuring the drug concentration,at the site of infection?,Tissue,Serum,ELF,Drug Serum Concentration Vs. D,Differences in Intrapulmonary Antimicrobial Disposition,Single-dose Studies,Honeybourne, et al.,J Antimicrob Chemother,. 2001;48:63-66.,Morrisey, et al.,Int J Antimicrob Agents,. 2001;17:33-37,Various sources,0,5,10,15,20,25,30,35,40,ELF,Serum,Amoxicillin,Cefuroxime,Clarithromycin,Ciprofloxacin,Time of Sampling Post-dose (hr),1-2,4-6,6,6,Levofloxacin,6,6,Azithromycin,Concentration (,g/ml),3,3,4,Trovafloxacin,Moxifloxacin,Gatifloxacin,Differences in Intrapulmonary,小结,肺炎球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体是我国,CAP,最主要的致病菌,经验性覆盖不典型病原体能是患者尽早临床稳定，减少总体病死率和,CAP,相关病死率,目前肺炎支原体和肺炎球菌高耐大环内酯类,氟奎诺酮对于肺炎支原体和肺炎球菌保持高度敏感，是,CAP,治疗的首选药物,多西环素和米诺环素对肺炎支原体保持敏感，也可以选用,小结肺炎球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体是我国CAP最主要的致病,如何制定给药方案？,如何制定给药方案？,正确的病人,正确的药物,正确的给药方案,3R,原则,该不该用,用什么,怎么用,正确的病人3R原则该不该用,何时使用抗生素？,发热原因,感染性,疾病,（病毒、细菌、支原体、结核等）,非感染性疾病,肿瘤,免疫病,过敏反应（包括药物热）,中枢性高热,皮肤病,功能性低热,白细胞增高的原因,急性化脓性感染,尿毒症,白血病,组织损伤,急性出血,剧烈运动,进食后,妊娠,新生儿,炎症,病原体,感染,何时使用抗生素？发热原因白细胞增高的原因炎症病原体感染,谢 谢！,谢 谢！,