肠内及肠外营养只是分享课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠内及肠外营养,肠内及肠外营养,糖作为单一能量系统的缺点,高血糖,肝脏的脂肪浸润,产生大量的CO2,消耗大量的02-尤其是败血症患者,必需脂肪酸的缺乏,糖作为单一能量系统的缺点 高血糖,肠内营养,肠内营养,肠内营养的优点,改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给,增进肠蠕动,促进肠道激素与免疫球蛋白的释放,利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位,肠内营养的优点 改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠内及肠外营养只是分享课件,肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,全胃肠道外营养,（Total Parenteral Nutrition，TPN）,肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN),目标：TPN到PN+EN最后EN,PN到EN的过渡4阶段：,1.PN+管饲,2.单纯管饲,3.管饲+经口摄食,4.正常EN,营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutr,院内肠外营养强适应征,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍,大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎,严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）,严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,院内肠外营养强适应征胃肠道梗阻,院内肠外营养中适应征,大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）,中度应激状态,肠瘘,肠道炎性疾病,妊娠剧吐或神经性拒食,需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）,入院后7-10内不能建立充足的肠内营养,炎性粘连性肠梗阻,院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道,院内肠外营养弱的适应征,营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复,肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,院内肠外营养弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，,院内肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者,胃肠道功能正常或能肠内营养者,短期肠外营养预计时间小于5天者,原发病需急诊手术者,肠外营养并发症的危险性大于益处者,院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者,并发症-中心静脉置管,气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断,中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。,导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。,预防可应用肝素，1000IU/L（PN）,肺梗塞,并发症-中心静脉置管气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉,并发症-感染,导管败血症,发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确,内源性败血症,并发症-感染导管败血症,并发症糖代谢异常,高渗性非酮性高血糖昏迷：,多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。,低血糖,并发症糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖,并发症蛋白质代谢异常,高血氨（与氨基酸输入速度有关）,高氯性代谢性酸中毒（,氨基酸液含氯高,）,谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏,肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,并发症蛋白质代谢异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）,并发症脂肪代谢异常,必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏,脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）,并发症脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏,脂肪乳剂的禁忌症,应用脂肪乳剂的禁忌症-,组织正常氧运输得不到保障时不宜应用,1.糖尿病昏迷,2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒,3.急性肝坏死,4.急性重症肝炎,5.任何类型的,休克,脂肪乳剂的禁忌症应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不,并发症代谢方面,电解质代谢异常,代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,并发症代谢方面电解质代谢异常,并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。,原因可能：,1.热卡过高,2.热氮比过高,3.必需脂肪酸缺乏,4.防腐剂的肝毒性,5.胆汁淤积,并发症肝脏胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰,并发症肝脏胆道,胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。,胆囊炎，胆泥，胆结石形成,并发症肝脏胆道胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或,危重病人糖代谢特点,胰岛素,胰高血糖素,糖原分解及糖异生,血糖,若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,危重病人糖代谢特点胰岛素,营养代谢-基本概念,基础能量代谢 (BEE),静息能量消耗 (REE),代谢能量消耗 (MEE),总能量消耗 (TEE),基础代谢率 (BMR),TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）,营养代谢-基本概念基础能量代谢 (BEE),BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式,男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A,女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A,W-体重（kg，以理想体重计算合理）,H-身高（cm）；A-年龄（岁）,举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal,BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式男,BEE的计算估算,体重50Kg-1300Kcal/d,体重60Kg-1500Kcal/d,体重70Kg-1700Kcal/d,体重80Kg-1900Kcal/d,BEE的计算估算体重50Kg-1300Kcal/d,营养代谢-REE的计算方法,REE=BEE*应激系数,应激因素,应激系数,无并发症的大手术,1.0-1.1,中等创伤：中等腹膜炎,1.25,严重损伤/感染/器官衰竭,1.3-1.6,烧伤面积=体表面积的40%,2.0,营养代谢-REE的计算方法REE=BEE*应激系数应激因素应,估算所需热量,所需热量=REE*（活动，发热等因子）,活动，发热等因子,1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25%,2.发热增加所需热量为每天每度5-10%,估算所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）,各种营养物质的热卡,葡萄糖 1G=4Kcal,脂肪乳 10%250ML=250Kcal,20%250ML=500Kcal,30%250ML=500Kcal,能全力 500ML=500Kcal,蛋白质 1G=4Kcal,各种营养物质的热卡葡萄糖 1G=4Kcal,过度营养（over feeding）,脂肪过量,肺内沉积及高血脂,糖过量,呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能,过度营养（over feeding）脂肪过量,危重病人的代谢支持策略,底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成,降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给,提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN,危重病人的代谢支持策略底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成,PN时的注意事项,降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商,多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。,应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。,PN时的注意事项降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，,脂肪廓清实验,脂肪廓清实验,水,婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d,充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。,水婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /,糖,胰岛素：,应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。,外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp,。,成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，会引起细胞脱水。,严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）,。,糖胰岛素：,糖,果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。,理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。,糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。,应用碳水化合物的原则,葡萄糖是首选来源,需要时应用胰岛素,仍以结合静脉脂乳供能,应用碳水化合物的原则葡萄糖是首选来源,脂肪,目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。,特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。,组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。,脂肪目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。,脂肪乳-使用,由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d,输注时间4小时,占总热卡的2040%，最好50%。,（最佳比例无定论）,输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,脂肪乳-使用由0.51g/kg.d起，每12天提高0,脂肪乳-,禁忌症,休克,；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；,血栓形成和栓塞,，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；,动脉硬化症（心肌梗死和中风）,；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；,糖尿病,；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）,脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。,脂肪乳-禁忌症休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高,脂肪乳肝功的影响,肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。,对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d， MCT无影响。,脂肪乳肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争,脂肪乳呼吸功能影响,输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关,脂肪沉积后发生肺栓塞,缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。,ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。,脂肪乳呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与,脂肪乳-MCT,中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）,MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。,目前MCT脂肪乳-卡路、力能,脂肪乳-MCT中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）,脂肪超载综合症,脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，肝肿大，脾肿大，贫血，白细胞减少症，血小板减少症、凝血机制障碍，昏迷。,脂肪超载综合症脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，,氨基酸,不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）,若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。,N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜,婴儿,年长儿,成人,术后,脓毒血症,多发创伤,烧伤,2.5,12.5,0.51,2.12.6,1.5,1.8,1.53,氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）婴儿年长儿,氨基酸,作用,合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。,正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L,乐凡命或复方氨基酸含CL,氨基酸作用,氨基酸-支链氨基酸,支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。,标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。,术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白鼠）,氨基酸-支链氨基酸支链氨基酸（branched chai,谷氨酰氨的作用,防止肌肉分解,促进胃肠愈合,支持肝脏，预防脂肪肝,强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS,改善抑郁、愤怒和疲劳。,癌症和衰老,谷氨酰氨的作用防止肌肉分解,力太,力太（N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液 ）,每100ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g (相当于L-丙氨酸8.20g，L-谷氨酰胺13.46g),力太力太（N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液 ）,电解质-钠,总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na,+,生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）,尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。,TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。,在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。,电解质-钠总量为4550mmol/kg，40%在细胞外,含0.9%NaCl的液体,能全力,布瑞得（福宝）,706代血浆,君欣,含0.9%NaCl的液体能全力,电解质-钾,总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。,应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。,电解质-钾总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2,电解质-钾,低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。,低钾时每日补68g，严重时可达20g。,静脉补钾速度1g/h，严重时可达2g/h。,电解质-钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100,电解质-钾,TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl）,细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。,电解质-钾TPN一般每日补钾60100mmol（约4.,电解质-钙,总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。,成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1g CaCl,2,）及维生素D200IU。,血清总钙正常值：2.1-2.55 mmol/L。,（血气钙离子参考值 1.12-1.32 mmol/L）,电解质-钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，,电解质-镁,体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO,4,含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验,PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO,4,，57ml25% MgSO,4,）,胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。,电解质-镁体内总量1224g，正常值0.81.2mm,电解质-镁,补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。,Mg7.5mmol/L心脏停搏。,潘南金40 mL(含镁离子134.8 mg,钾413.2 mg ）,电解质-镁补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒,电解质-磷,总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。,再灌注手术（CABG）维生素要求增高,。,维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免,维他利匹特,为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a、d、e、k,静脉滴注：将本品1支（10ml）加到英特利匹特（脂肪乳剂）内，轻摇混合后输注,本品有成人及儿童两种注射液， 10ml中分别含维生素a99g和69g；维生素d20.5g和1g；维生素e0.91mg和0.64mg；维生素k115g和20g。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及适量氢氧化钠,维他利匹特 为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a,水乐维他,用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特注射液、维他利匹特注射液、无电解质的葡萄糖注射液（50100mg/ml)和注射用水中，共同输注。,每瓶内含维生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125g、维生素C100mg、叶酸0.4mg、依地酸钠0.5mg、甘氨酸300mg、羟基安息香酸甲酯0.5mg。,水乐维他 用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的应用,概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液,外周TPN渗透压低于600mOsm/L,全合一 ( Total Nutrient Admixture,全合一,混合顺序：,1.微量元素和电解质入氨基酸溶液,2.磷酸盐入葡萄糖液,3.将1，2入三升袋,4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳,5.将4入三升袋,6.排气，摇匀混合物,全合一混合顺序：,TNA配置注意事项,混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。,钙和磷应分别稀释。,混合液中尽量不加用其它药物。,液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。,现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。,电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L,TNA配置注意事项混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，,卡文,脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11）注射液,成分/剂型,1920ml,1440ml,11%葡萄糖,1180ml,885ml,氨基酸 (凡命 18 Novum),400ml,300ml,脂肪乳 (英脱利匹特 20%),340ml,255ml,总能量 ( kcal ),1400,1000,卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11）注射液 成分/剂型1,肠外营养的常规监测,每日出入水量,体温、脉搏、呼吸变化、神志,尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次,电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。,血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周,血脂廓清试验，1次/周,体重，营养评价和氮平衡，12次/周,血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,肠外营养的常规监测每日出入水量,肠外营养的特殊监测,血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2 (Na,+,+k,+,)+血糖+尿素氮（mmol/L）,24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d ），代谢紊乱时1次/天,胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周,血清氨基酸谱分析，1次/周,血清微量元素和维生素含量,微生物污染的监测,肠外营养的特殊监测血清渗透压（285310mOsm/L），,成人不同病生理状态下每日需要,水 ml/kg,热量kcal/kg,氨基酸g/kg,葡萄糖g/kg,脂肪g/kg,钠mmol/kg,钾mmol/kg,钙mmol/kg,镁mmol/kg,基本,30,30,0.7,2,2,11.4,0.70.9,0.11,0.04,消耗,50,50,1.52,5,3,23,2,0.15,0.150.2,高代谢,100150,5060,33.5,7,34,34,34,0.2,0.30.4,成人不同病生理状态下每日需要水 ml/kg热量kcal/kg,热氮比（,NPC/N,）,NPC（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳供给,N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给,N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25,热氮比（ NPC/N）NPC（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳,热氮比（,NPC/N,）,NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。,低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。,热氮比（ NPC/N）NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在,危重病人TPN的实施原则,合理供能，避免过度营养，外科危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC）,NPC由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。,降低热氮比 NPC:N 100kcal：1g,危重病人TPN的实施原则合理供能，避免过度营养，外科危重病人,危重病人营养支持精氨酸,危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。其作用为：,增加氮潴留，促进蛋白合成,改善肠粘膜屏障，减少细菌易位,改善免疫防御及调节,其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用,乐凡命富含精氨酸，具免疫调节功能,危重病人营养支持精氨酸 危重病人高代谢状态下Arg成为必,心功能不全营养代谢特点,组织缺氧，水钠潴留,能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加,血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血,电解质失衡,微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。,心功能不全营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留,心功能不全围手术期营养支持,营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平,限制能量供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。,术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品，控制液体入量,过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。,FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。,心功能不全围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持,术后营养治疗,能量 BEE x 应激系数：轻度应激（25 Kcal/kgd）为1.3；中度应激（25-30Kcal/kgd） 1.5 ；重度应激（30-35 Kcal/kgd ）2.0,氮量：NPC:N为100Kcal:1g,糖脂比（1-2）：1,时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可PN。,静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。,术后营养治疗能量 BEE x 应激系数：轻度应激（25 K,肝不全的营养肝功能治疗,轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少,脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻,白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAA），尿素合成减少,由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）,肝不全的营养肝功能治疗轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬,肝不全的营养治疗,葡萄糖3-3.5g/kg.d， 150g/d，糖：胰岛素 4-6g：1u,脂乳 1.5g/kg.d 时间大于4H,避免营养过量，应限制于REE10%，约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给（60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d 热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮0.2g/kg.d有益。BACC强化液（35%）效果好。,补充白蛋白，监测血糖（5.55-8.35mmol/l），血三酰甘油（4.4mmol/l）,肝不全的营养治疗葡萄糖3-3.5g/kg.d， 150g/,急性肾衰的营养治疗,高分解代谢引起胰岛素拮抗,蛋白质分解增加，负氮平衡。,脂肪清除减慢,连续动-静脉血液滤过（CAVH） 连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD）,急性肾衰的营养治疗高分解代谢引起胰岛素拮抗,急性肾衰的营养治疗,氮摄入 肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min，可0.55-0.6 g/kg.d 。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d（EN）,能量 与非肾衰相似， REE增加30%。或BEE应激系数 限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。,脂肪乳 TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20%,矿物质 快速监测 维生素A和D不补（时间短多不缺）,急性肾衰的营养治疗氮摄入 肾损害严重未透析0.3-0.5g,呼吸功能不全的营养治疗,TEE=（3.94VO,2,+1.11VCO,2,）1.44,TEE=REE应激系数（1.4-2.0）不应太高,COPD 稳定期呼吸功增加，BEE应增加,能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖，降低呼吸商,呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 热氮比150-180：1,呼吸功能不全的营养治疗TEE=（3.94VO2 +1.11,机械通气营养治疗的总原则,采用高蛋白质 高脂肪 低糖的膳食或PN,蛋白质 脂肪 低糖热量比为20% 20-30% 50-60%,蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d 热氮比 150-180：1,适量补充维生素，微量元素，调整电解质，特别注意影响呼吸肌功能的钾 镁 磷。,机械通气营养治疗的总原则采用高蛋白质 高脂肪 低糖的膳食或P,例1-,基本配方:满足成人(70公斤)生理需要,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g),(ml) (Kcal) 卡(Kcal),20%Intralipid 500 1000 1000 100,7%vamin 1000 250 9.4,25%Glucose 1000 1000 1000 250,SoluVitN 1瓶,Vitalipid 1支,Addamel N 1支,合计 2500 2500 2500 9.4 250 100,例1-基本配方:满足成人(70公斤)生理需要,例2-成人（限液）,水：1530 ml,热量：2100kcal NPC1750Kcal,氨基酸：N 13.5 g （11.4%乐凡命750ml）,葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml）,脂肪：75g （30%脂乳250ml）,胰岛素：2562IU,本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130 渗透压 1639mOms/l,例2-成人（限液）水：1530 ml,例3-适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g),(ml) (Kcal) 卡(Kcal),20%Intralipid 500 1000 1000 100,8.5%Novamin 1000 350 13.5,25%Glucose 1000 1000 1000 250,SoluVitN 1瓶,Vitalipid 1支,Addamel N 1支,Glycophoos 1支,合计 2500 2350 2000 13.5 250,100,例3-适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者,例4-适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g),(ml) (Kcal) 卡(Kcal),20%Intralipid 500 1000 1000 100,7%Novamin 1000 250 9.4,50%Glucose 250 500 500 125,SoluVitN 1瓶,Vitalipid 1支,Addamel N 1支,Glycophos 1支,合计 1750 1750 1500 9.4 125,100,例4-适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水,例5-适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g),(ml) (Kcal) 卡(Kcal),20%Intralipid 750 1500 1500 150,11.4%Novamin1000 460 18,50%Glucose 500 1600 1000 250,SoluVitN 1瓶,Vitalipid 1支,Addamel N 1支,Glycophos 1支,合计 2250 2960 2500 18 250 150,注：,维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。,例5-适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒,谢谢,谢谢,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力,