子宫颈病变诊治的总结和建议课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,TCT取样及宫颈病变诊治的总结和建议,1TCT取样及宫颈病变诊治的总结和建议,2,TCT取材及注意事项,超薄细胞检测申请单（妇科）,TCT中英文报告模式.doc,（一）妇科细胞学取材须知,I,取材应尽可能避开经期，取材前,24小时不上药、不冲洗、不过性生活。,分泌物较多时，可在取材前用棉签轻轻粘去，不可用力擦。,取材应在直接观察下进行，保证宫颈刷对所取部位有一定的压力，宫颈刷的尖端放入颈管内，两边紧帖颈管的外门，以取得足够的细胞成份。,取样过程中宫颈出血明显时，应立即停止。,在一般情况下，尽量避免短期内（小于三个月）重复取材，以免出现假阴性结果。,申请单填写应尽量完全，字迹工整，尽可能提供相关的临床信息。,2TCT取材及注意事项超薄细胞检测申请单（妇科）,3,TCT取材及注意事项,（二）妇科细胞学取材须知,1、采样,取材时扫帚状采样器从子宫颈上采取足够量的样本。将扫帚状采样器的中央刷毛部分轻轻的深插入子宫颈的通道内，以便较短的刷毛能够完全接触到子宫颈。柔和的向前抵住采样器，并按同一个时针方向转动扫帚状采样器,5-8周。切勿来回转动。,2、漂洗,将扫帚状采样器推入保存液小瓶底，迫使刷毛全部散开来，共,10次。最后，在溶液中快速地转动扫帚状采样器以进一步的将细胞样本漂洗下来,并将大的粘液团从瓶内提出。,3TCT取材及注意事项（二）妇科细胞学取材须知,4,TCT取材及注意事项,3、拧紧,拧紧瓶盖。,4、记录,将患者的申请号贴到空白处。,将患者个人资料和病历填写在细胞学检验申请单上（病人的相关信息要尽可能全面）。,5、存放,将样本保存瓶和检验申请表装入同一样品袋内以便送往实验室。,4TCT取材及注意事项3、拧紧,5,取样过程（见示意图）,取样,漂洗,拧紧瓶盖,（同一方向旋转,360度5-8圈）,编号送细胞室,5取样过程（见示意图）取样 漂洗 拧紧瓶盖 （同一方向旋转,6,TCT报告方式TBS（The Bethesda System）,一、无上皮内病变或恶性改变（,NILM）：,微生物,阴道滴虫,类似,Candida（白色念珠菌属）的霉菌群,细菌生态变化，可能患有细菌性阴道病症,类似Actinomyces（放线菌属）的细菌群,类似疱疹病毒所致的细胞改变,细胞改变提示HPV感染可能（,如果提示,HPV感染，请做HPV检测，以明确诊断治疗期间随访。,）,6 TCT报告方式TBS（The Bethesda Sy,7,TBS（The Bethesda System）,反应性细胞变化，可能和下列状况有关：,发炎包括典型修复,放射治疗后,子宫内避孕器（Intrauterine contraceptive ,IUD）,子宫切除后，发现腺细胞,阴道萎缩,在40岁和40岁以上妇女发现子宫内膜细胞,其它,7TBS（The Bethesda System）反应性细胞,8,TBS（The Bethesda System）,二,.上皮细胞异常：,鳞状细胞,：,1、意义不明的不典型鳞状细胞（,ASC-US,）,2、不能排除高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（,ASC-H,）,3、低度鳞状上皮内病变,LSIL,，包括HPV的细胞变化、轻度异型增生和CIN1,4、高度鳞状上皮内病变,HSIL,，涵盖中及高度异型增生、原位癌、CIN2和CIN2 疑侵袭癌的高度鳞状上皮内病变,5、鳞状细胞癌,8TBS（The Bethesda System）二.上皮细,9,TBS（The Bethesda System）,腺细胞,：,1、不典型腺细胞：,不典型子宫颈内膜细胞，未明示（AGC-NOS）,不典型子宫内膜细胞，未明示（AGC-NOS）,不典型腺细胞，未明示（AGC-NOS）,2、疑肿瘤的不典型腺细胞：,疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞,疑肿瘤的不典型腺细胞,3、子宫颈内膜原位腺癌,4、腺癌,5、其它恶性肿瘤,9TBS（The Bethesda System）腺细胞：,10,宫颈刮片报告方式巴氏五级分类法,I级 未见异型性细胞或不正常细胞。,II级 细胞有异型性，但无恶性特征。,III级 怀疑恶性，但证据不足。,IV级 高度提示恶性。,V级 肯定恶性。,10宫颈刮片报告方式巴氏五级分类法 I级 未见异型性细,11,巴氏与,TBS的特点,项目,巴氏,TBS,制定时间,1943,1988,方式,五级分类,描述方法：,1）标本质量,2）总范围（分类）,3）具体描述,癌前病变,核异质,高度鳞状上皮内病变,低度鳞状上皮内病变,特点,1）简练,2）表示对恶性诊断的把握程度（可疑、高疑、恶性）,描述详细（尤其良性病变）,对标本质量评估在报告中,11巴氏与TBS的特点 项目 巴氏 TBS制定时间 1943,12,宫颈上皮内病变（CIN）,一般认为,CIN、CIN相当于轻度和中度非典型增生,CIN III包括了重度非典型增生和原位癌,12宫颈上皮内病变（CIN）,13,人乳头状瘤病毒感染（HPV）,HPV 可分,“,低危,”,和,“,高危,”,两组：,低危组主要是,HPV-6、HPV-11型，与性病湿疣有关，较少恶变；,高危组主要是HPV-16、HPV-18， 与CIN 关系密切。,13人乳头状瘤病毒感染（HPV）HPV 可分“低危”和,14,宫颈病变的流行病学（,1）,宫颈病变是女性最常见的疾患之一；,宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；,在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；,在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家,6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。,14宫颈病变的流行病学（1）宫颈病变是女性最常见的疾患之一；,15,宫颈病变的流行病学（,2）,近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（,HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。,15宫颈病变的流行病学（2）近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋,16,宫颈病变的流行病学（,3）,宫颈病变的危险因素之一,多个性伴或性伴有多个性伴；,早期性行为；,性伴有宫颈癌性伴；,曾经患有或正患有生殖道,HPV感染；,HIV感染者；,患有其他STD者；,16宫颈病变的流行病学（3）宫颈病变的危险因素之一多个性伴,17,宫颈病变的流行病学（,4）,宫颈病变的危险因素之二,正在接受免疫抑制剂治疗者；,吸烟、毒瘾者；,有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；,低社会经济阶层。,17宫颈病变的流行病学（4）宫颈病变的危险因素之二正在接受,18,宫颈病变的重要性（,1）,CIN是癌前的病变，介乎于,“,病理医师眼下的病和病人的病,”,之间。,CINI、CIN和CINIII发展为癌的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。,CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。,18宫颈病变的重要性（1）CIN是癌前的病变，介乎于“病理医,19,宫颈病变的重要性（,2）,HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别是HPVI有明显上升趋势。70%的妇女在3年随诊中有HPVI。,单纯疱疹病毒型（Herpes Simplex Virus，HSH）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增加8倍。,19宫颈病变的重要性（2）HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶,20,宫颈病变的重要性（,3）,宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在,CIN,早期浸润癌,浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。,20宫颈病变的重要性（3）,21,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊）,细胞学（传统的宫颈抹片、,CCT、TCT、Autopap等）,阴道镜检查,活体组织采取和病理组织学诊断,DNA检测分析等,21宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊）,22,诊断,目的,宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现,CIN。,22诊断目的,23,诊断（,1）,宫颈,/阴道细胞学的筛查,建议：,“,所有有性活动或年龄超过,18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数,”,。,23诊断（1）宫颈/阴道细胞学的筛查,24,诊断（,2）,ASC-US和AGC-US的处理：,二年内每,4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。,亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。,LSIL、HSIL的处理：,进行阴道镜检。,24诊断（2）ASC-US和AGC-US的处理：,25,诊断（,3）,宫颈活检（,Cervical Biopsy）,在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材；,病变是多象限的，主张作多点活检。,25诊断（3）宫颈活检（Cervical Biopsy）,26,诊断（,4）,颈管诊刮（,ECC）,用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。,ECC在下列情况最有意义：,AGCUS；,细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性,26诊断（4）颈管诊刮（ECC）,27,诊断（,5）,锥切包括传统的冷刀（,Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）,锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。,27诊断（5）锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Co,28,诊断（,6）,诊断性锥切的适应症之一,细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；,ECC阳性或不满意；,细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；,病变面积较大，超过宫颈1/2者；,28诊断（6）诊断性锥切的适应症之一细胞学检查阳性，阴道镜,29,诊断（,7）,诊断性锥切的适应症之二,老年妇女,SCJ在颈管内或病变延及颈管；,怀疑宫颈腺鳞癌；,宫颈活检为微小浸润癌；,怀疑或不能除外浸润癌。,29诊断（7）诊断性锥切的适应症之二,30,诊断（,8）,诊断性锥切的注意事项,宫颈活检不能完全代替锥切。,宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。,LEEP亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。,微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP。,30诊断（8）诊断性锥切的注意事项宫颈活检不能完全代替锥,31,诊断（,9）HPV感染的检查,湿疣的主要细胞学特征：,核周空穴细胞（Koilocytes） ；,角化不良细胞；,湿疣外底层细胞。,有条件的地方，应进行HPV DNA检测和分型。,31诊断（9）HPV感染的检查湿疣的主要细胞学特征：,32,子宫颈细胞学检查,TBS分类,不满意涂片,阴性,ASCUS AGCUS LSIL HSIL,定期,复查,阴道镜检及组织活检,（或颈管诊刮，,HPV检查）,二年内每,36月复查,阴性,阳性,重复检查,32子宫颈细胞学检查TBS分类不满意涂片阴性 ASCUS,33,宫颈病变的治疗,（,1）,药物,冷冻,电凝,激光,电切,手术等,33宫颈病变的治疗（1）药物激光,34,宫颈病变的治疗（,2）,CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20% 的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。,对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。,34宫颈病变的治疗（2）CIN的患者中，65%的病变可以自,35,宫颈病变的治疗（,4）,CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等,这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异,共同缺憾是不能保留组织标本,LEEP也可用于CIN的治疗,效果与物理治疗相似,能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌,35宫颈病变的治疗（4）CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝,36,宫颈病变的治疗（,5）,CIN III有45%,65%可发展为CIS或合并存在。故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。,LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。,36宫颈病变的治疗（5）CIN III有45%65%可发展,37,宫颈病变的治疗（,6）,宫颈病变治疗的注意事项,依据,CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。,根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。,37宫颈病变的治疗（6）宫颈病变治疗的注意事项依据CIN,38,宫颈病变的治疗（,7）,宫颈病变治疗的注意事项,任何级别的,CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊。,术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。,38宫颈病变的治疗（7）宫颈病变治疗的注意事项任何级别的C,39,阴道镜检,组织活检,颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,重度非典型增生,原位癌,锥切或,全子宫切除,LEEP,物理治疗,（冷冻、电凝、激光）,定期复查,诊断结果,处理,39阴道镜检宫颈病变细胞学阴性CIN ICIN IICIN,