卫生部重性精神疾病防治培训模板双相障碍课件

ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,ppt课件.,*,卫生部重性精神疾病防治培训,（双基班）标准课件,1,ppt课件.,卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）标准课件1ppt课件.,双相情感障碍的诊治,2,ppt课件.,2ppt课件.,指定教材,中国精神疾病防治指南,实用版,中华医学会精神病学分会，江开达,/,马弘主编,北京大学医学出版社，,2010,，第一版,ICD-10,精神与行为障碍分类,临床描述与诊断要点,范肖冬等译，人民卫生出版社,3,ppt课件.,指定教材中国精神疾病防治指南实用版3ppt课件.,内容与要求,掌握,双相障碍临床表现、危险因素,临床评估与,ICD-10,诊断,要点,最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理,药物治疗的,原则,和规范化治疗流程,熟悉：,疾病的整体特点,特殊临床情况的处理,4,ppt课件.,内容与要求掌握4ppt课件.,临床表现,5,ppt课件.,5ppt课件.,基本概念,一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍,可表现出躁狂,抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式,两种发作之间多为完全缓解的正常状态,与抑郁障碍相比,*,：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大,6,ppt课件.,基本概念一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有,危险因素,主要危险因素是遗传,1,其它危险因素,年龄,2,；性别,3,；地域、种族、文化,4,；季节,5,；社会经济状况,6,；婚姻及家庭因素,7,；社会心理因素,8,；人格,9,；物质及酒精滥用,10,7,ppt课件.,危险因素主要危险因素是遗传17ppt课件.,参见“抑郁症”课程,“抑郁状态”概述,8,ppt课件.,参见“抑郁症”课程“抑郁状态”概述8ppt课件.,同样是由一组症状构成的临床综合征（,ICD-10,规定至少,4,个症状）,仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成“躁狂状态”的诊断,ICD-10,以心境高涨或易激惹为典型症状，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准,即躁狂状态,“躁狂状态”概述,9,ppt课件.,同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10规定至少4个症,澄清“心境高涨”,最近你的心情怎样？,比以前任何时候都好吗？,别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？,连续多少天每天都这样吗？有一周吗？,心情好是否有什么原因？,类似情况以前发生过吗,?,10,ppt课件.,澄清“心境高涨”最近你的心情怎样？10ppt课件.,澄清“易激惹”,是否感觉最近容易发脾气？,感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？,最近容易和人争吵吗？,每次发脾气或者争吵有原因吗？,和别人打架？或者砸东西？伤人？,11,ppt课件.,澄清“易激惹”是否感觉最近容易发脾气？11ppt课件.,澄清“精力旺盛”的相关症状,觉得自己精力比以前旺盛吗,?,体力和精力怎样？,睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠就感到足够了？,活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？,性方面的兴趣比以前大吗？,有没有惹出一些麻烦事情？,12,ppt课件.,澄清“精力旺盛”的相关症状觉得自己精力比以前旺盛吗?12pp,澄清“注意力和思维”症状,是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？,脑子特别灵活了？记性变得特别好？,说话比以前多还是少？,对许多事情都比以前感兴趣吗？,想法特别多？,注意力容易受环境吸引和影响吗,?,注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察结果同样重要,13,ppt课件.,澄清“注意力和思维”症状是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？,澄清“夸大”,感觉自己能力怎样,?,以前也是这样的吗？,觉得自己的能力可以到达什么程度？,单位领导？市长？省长？国家领导人,科学家？发明家？,最近有无一些做大事的计划？,14,ppt课件.,澄清“夸大”感觉自己能力怎样? 以前也是这样的吗？14ppt,采集病史时应注意,发病年龄：首次来诊，未必首次发病,社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响,病程特征与治疗经过,既往史,/,个人史,/,家族史,共病的可能性,15,ppt课件.,采集病史时应注意发病年龄：首次来诊，未必首次发病15ppt课,临床检查,体格检查,1,实验室检查,1,精神检查,2,16,ppt课件.,临床检查体格检查116ppt课件.,量表评估,Bech-Rafaelsen,躁狂量表,Young,躁狂量表,汉密尔顿抑郁量表,蒙哥马利,-,爱森博格抑郁量表,17,ppt课件.,量表评估Bech-Rafaelsen躁狂量表17ppt课件.,风险评估,应对以下情况予以评估并记录,攻击风险评估（参见精神分裂症）,自杀,/,自伤风险评估（参见抑郁症）,躯体风险评估,特殊评估（年青患者的性行为危险，女性的怀孕检查等）,18,ppt课件.,风险评估应对以下情况予以评估并记录 18ppt课件.,ICD-10,诊断,要点,19,ppt课件.,ICD-10诊断要点19ppt课件.,F30.0,轻躁狂,情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到 异常的程度，并且持续至少,4,天,必须具备以下至少,3,条，且对日常的个人功能有一定的影响：,1,）活动增加或坐卧不宁；,2,）语量增多；,3,）注意集中困难或随境转移；,4,）睡眠需要减少；,5,）性功能增强；,6,）轻度挥霍，或其它类型轻率的或不负责任的行为；,7,）社交性增高或过分亲昵（见面熟）,20,ppt课件.,F30.0 轻躁狂情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到 异常的,F30.0,轻躁狂,C.,此种障碍不符合,F30.1; 30.2; F31.-;F32.-;F34.0,或,F50.0,D.,需除外精神活性物质使用,(F10-19),或任何器质性精神障碍,(F00-09),所致,21,ppt课件.,F30.0 轻躁狂C. 此种障碍不符合F30.1; 30.,F30.1,躁狂，不伴有精神病性症状,A,.,情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且持续至少,1,周（若严重到需要住院则不受此限）,22,ppt课件.,F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状A. 情感明显高涨，兴,F30.1,躁狂，不伴有精神病性症状,至少具有以下,3,条（如情感表现以易激惹为主，则必须具有,4,条），导致对日常个人功能的严重影响,1,）,活动增多或坐立不安；,2,）言谈增多（言语急促杂乱）；,3,）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；,4,）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；,5,）睡眠需要减少；,6,）自我评价过高或夸大；,7,）随境转移或活动和计划不断改变；,8,）愚蠢鲁莽的行为， 如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险；,9,）明显的性能亢进或性行为失检点,23,ppt课件.,F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状至少具有以下3条（如情感,F30.1,躁狂，不伴有精神病性症状,C.,无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳）,D.,需除外精神活性物质使用,(F10-19),、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍,(F00-09),所致,24,ppt课件.,F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状C. 无幻觉或妄想，但,F30.2,躁狂，伴精神病性症状,发作符合,F30.1,除标准,C,之外的标准,发作不同时符合精神分裂症或分裂,-,情感障碍躁狂型的标准,存在妄想和幻觉，但不应有,F20.0-3,标准,G1(1)bcd,所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想,需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍,(F00-09),所致,25,ppt课件.,F30.2 躁狂，伴精神病性症状发作符合F30.1除标准C之,F31,双相（情感）障碍,F31.0,双相障碍，目前为轻躁狂发作,F31.1,双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作,F31.2,双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作,F31.3,双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作,F31.4,双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状,26,ppt课件.,F31 双相（情感）障碍F31.0 双相障碍，目前为轻躁,F31,双相情感障碍,F31.5,双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状,F31.6,双相情感障碍，目前为混合状态,F31.7,目前为缓解状态,F31.8,其它双相情感障碍,F31.9,双相情感障碍，未特定,27,ppt课件.,F31 双相情感障碍F31.5 双相障碍，目前为重度抑郁,双相,I,型和,II,型,的概念,I,型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作,II,型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作,28,ppt课件.,双相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，,规范化治疗,29,ppt课件.,规范化治疗 29ppt课件.,总的治疗原则,综合治疗原则,1,长期治疗原则,2,患者和家属共同参与治疗原则,3,30,ppt课件.,总的治疗原则综合治疗原则130ppt课件.,药物治疗基本原则,首选心境稳定剂,及时联合用药,加强监测不良反应,谨慎使用抗抑郁剂,31,ppt课件.,药物治疗基本原则首选心境稳定剂31ppt课件.,药物治疗目标,急性期治疗,6-8,周,尽快控制症状、缩短病程,恢复期治疗（抑郁发作治疗,4-6,个月，躁狂或混合发作治疗,2-3,个月）,防止复燃，促进社会功能康复,维持期治疗（无定论，一般,2-3,年，或,2-3,个既往周期时间）,防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量,32,ppt课件.,药物治疗目标急性期治疗6-8周32ppt课件.,随访与实验室检查,定期门诊随访,常规实验室检查,肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套,大小便常规,心电图,排除诊断的检查,头部的脑电图、,CT,或者,MRI,，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，,B,超,33,ppt课件.,随访与实验室检查定期门诊随访33ppt课件.,药物治疗首选心境稳定剂,碳酸锂,丙戊酸盐,必要时选用非典型抗精神病药,34,ppt课件.,药物治疗首选心境稳定剂碳酸锂 34ppt课件.,碳酸锂（一）,适应证,轻躁狂或躁狂发作,双相障碍,抑郁症,分裂,-,情感性精神障碍,禁忌证,肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用,12,岁以下儿童、孕妇前,3,个月禁用,脑器质性疾病应慎用,严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用,35,ppt课件.,碳酸锂（一）适应证35ppt课件.,碳酸锂（二）,不良反应,常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛,神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进,甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用,用法,1000-1500mg/d,，分,23,次服用,36,ppt课件.,碳酸锂（二）不良反应 36ppt课件.,碳酸锂（三）,锂中毒,当血锂浓度,1.4mmol/L,，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进,当血锂浓度,2.0mmol/l,以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害,血锂浓度在,3.0mmol/L,以上危及生命,37,ppt课件.,碳酸锂（三）锂中毒 37ppt课件.,碳酸锂的优势,对急性躁狂疗效,60% 80%,锂预防抗抑郁剂转躁效好,转躁率,10% 12%,（单用抗抽搐剂或不用,MS,者约,45%,）,对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以,BP I,首选,维持治疗中锂的预防自杀,用锂时，自杀行为下降,85.7%,停用锂，自杀危险增加,7.5,倍,（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）,维持治疗期间血锂也应在,0.6mmol/L,以上,38,ppt课件.,碳酸锂的优势 对急性躁狂疗效60% 80%38ppt课件.,起效慢，,10,14,天,对混合性及,RC,疗效不好,（分别为,35%,、,25%,）,对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维,持治疗可预防抑郁复发,过去躁狂发作,4,次以上者疗效不好,对严重躁狂疗效不好,安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害,碳酸锂的劣势,39,ppt课件.,起效慢，1014天碳酸锂的劣势39ppt课件.,丙戊酸盐（一）,适应证,双相障碍重症躁狂发作,混合发作,快速循环发作,对锂盐有禁忌者,禁忌证,有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用,有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用,孕妇禁用,6,岁以下禁用,40,ppt课件.,丙戊酸盐（一） 适应证40ppt课件.,丙戊酸盐（二）,不良反应,常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等,偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害,极少数发生急性胰腺炎,药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷,41,ppt课件.,丙戊酸盐（二）不良反应41ppt课件.,丙戊酸盐（三）,用法与注意事项,抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次,0.2g,，,23,次,/d,。逐渐增加至每次,0.30.4g,，,23,次,/d,。最高剂量不超过,1.8/d;,缓释剂（德巴金）,最初,25 mg/kg/d,第,3,天再增加,500 mg/d,，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在,85125,g/ml,1,次,/d,治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数,用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业,42,ppt课件.,丙戊酸盐（三）用法与注意事项42ppt课件.,丙戊酸盐的优势,混合性：急性,80%,，预防,80%,RC,： 躁狂急性,70%,，预防,80%,，抑郁急性,42%,，预防,45%,（,Calabrase,等，,1993,）,双相躁狂：,41% 71%,（,Bowden,，,1994,；,Pope,，,1991,）,对严重躁狂疗效优于锂盐,起效较锂快，,5,天后达到有效剂量（,Bowden,等，,1996,）,精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似,预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好,有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度,43,ppt课件.,丙戊酸盐的优势混合性：急性80%，预防80%43ppt课件.,对双相急性躁狂疗效略差于锂,对双相抑郁效微，不如锂,不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。,药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、,TCAs,及,MAOs,合用时，本药效果降低,丙戊酸盐的劣势,44,ppt课件.,对双相急性躁狂疗效略差于锂丙戊酸盐的劣势44ppt课件.,非典型抗精神病药物的应用,-,奎硫,平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作,禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用,不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常,45,ppt课件.,非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂,非典型抗精神病药物的应用,-,奎硫平,推荐剂量：,400-600mg/d,，分次口服,药物相互作用：细胞色素,P450 3A,、,2D6,抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量,可能会增加抗高血压的作用,46,ppt课件.,非典型抗精神病药物的应用-奎硫平推荐剂量：400-600mg,非典型抗精神病药物的应用,-,奥氮平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作,禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用,不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，,EPS,等。可引起,2,型糖尿病以及血脂升高,47,ppt课件.,非典型抗精神病药物的应用-奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂,非典型抗精神病药物的应用,-,奥氮平,推荐剂量：,5-20 mg/d,分次口服,药物相互作用：与,CYP450 1A2,抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量,可能增加抗高血压药物的效果,可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂,48,ppt课件.,非典型抗精神病药物的应用-奥氮平推荐剂量：5-20 mg/d,非典型抗精神病药物的应用,-,利培酮,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作,禁忌症：,15,岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女,不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压,49,ppt课件.,非典型抗精神病药物的应用-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂,非典型抗精神病药物的应用,-,利培酮,推荐剂量：,2-6mg/d,；分次口服,药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量,50,ppt课件.,非典型抗精神病药物的应用-利培酮推荐剂量：2-6mg/d；分,非典型抗精神病药物的应用,-,氯氮平,适应症：精神分裂症，双相躁狂发作,禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇,不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染,51,ppt课件.,非典型抗精神病药物的应用-氯氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂,非典型抗精神病药物的应用,-,氯氮平,推荐剂量：,100-400mg/d,；分次口服,药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用,52,ppt课件.,非典型抗精神病药物的应用-氯氮平推荐剂量：100-400mg,苯二氮卓类药物的应用原则,劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用,在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状,不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖,53,ppt课件.,苯二氮卓类药物的应用原则劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用53,劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量,劳拉西泮,口服剂量为,6-12mg/d,，分,2-3,次口服,不良反应有头晕、疲劳、不安等,氯硝西泮,口服剂量为,6-12mg/d,，分,2,次口服。若肌肉注射，,1-2 mg/,次，,1-2,次,/ d,不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等,54,ppt课件.,劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量劳拉西泮54ppt课件.,增效剂的使用,对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用,55,ppt课件.,增效剂的使用对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病,甲状腺素,的使用注意事项,主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相,II,型的难治性抑郁,注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏,(130,次,/,分,),不要长期使用，不论是否有效，均应在,4-6,周后停药（有甲状腺功能低下者除外）,T3,剂量为,25ug/d,，,1,周后可加至,37.5-50ug/d,。,T4,剂量为,80-200ug/d,。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等,56,ppt课件.,甲状腺素的使用注意事项主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，,常见药物的相互作用（一）,碳酸锂,与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低,与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下,与,SSRIs,抗抑郁药合用时，会增加发生,5-,羟色胺综合征的危险，要控制,SSRIs,剂量,丙戊酸盐,与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用,与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低,与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应,57,ppt课件.,常见药物的相互作用（一）碳酸锂57ppt课件.,常见药物的相互作用（二）,卡马西平,是,CYP3A4,酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物,CBZ-E,比卡马西平毒性更大,卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降,50%,使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高,100%,而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用,卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降,42-50%,由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用,58,ppt课件.,常见药物的相互作用（二）卡马西平58ppt课件.,小结：心境稳定剂的选择,轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。,对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗,对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂,59,ppt课件.,小结：心境稳定剂的选择轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐,电抽搐治疗,适应证,双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作,无法阻断的快速循环发作,拒食、木僵,严重自伤或自杀危险,极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者,躯体疾病不能接受药物治疗者,60,ppt课件.,电抽搐治疗适应证60ppt课件.,联合用药（一）,联合治疗的时代变化,三种以上药物联合治疗者由,1970,年的,30%,1990,年代的,43%,（,Frye,等，,2000,）,心境稳定剂（）抗精神病药,两种心境稳定剂联用,心境稳定剂苯二氮卓类,心境稳定剂抗抑郁药,61,ppt课件.,联合用药（一）联合治疗的时代变化61ppt课件.,联合用药（二）,碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间,心境稳定剂非典型抗精神病药,起效快,对精神病性症状疗效好,有效率高,62,ppt课件.,联合用药（二）碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时,双相障碍治疗规范化程序,63,ppt课件.,双相障碍治疗规范化程序63ppt课件.,双相,I,型急性躁狂及混合性发作，双相,II,型的轻躁狂发作规范化治疗程序,第一步骤：心境稳定剂单药治疗,（混合型由,2,、,3,方案开始）,锂盐,单用一种,AC,，如,VPA/CBZ,一种,AAPs,第二步骤：联合治疗,Li+AC,或,Li+AAP,AC+AAP,(,或,CAP),2,种,AC,合用,第三步骤：强化治疗,加,ECT,第三步骤：重新检讨,重新组织讨论,Li=,碳酸锂，,AC=,抗抽搐剂，,CBZ=,卡马西平，,VPA=,丙戊酸盐，,BZDs=,苯二氮卓类，,CAPs=,传统抗精神病药类，,AAPs=,非典型抗精神病药类,1,2,3,64,ppt课件.,双相I型急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治,双相抑郁发作规范化治疗程序,第一步骤：回避使用抗抑郁剂期,（在原双相维持治疗基础上,）,加用锂盐,锂加,LTG,加大原用锂剂量,第二步骤：联用抗抑郁剂期,在,123,方案中加抗抑郁剂：,BPP,、,SSRIs,、,NSRIs,、慎用,TCAs,第三步骤：调整治疗期,换用不同作用机制的抗抑郁剂,第三步骤：强化治疗期,加,ECT,LTG=,拉莫三嗪，,BPP=,丁氨苯丙酮,1,2,3,加增效剂如非典类（喹硫平等）,症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，,以心境稳定剂进行维持治疗,65,ppt课件.,双相抑郁发作规范化治疗程序第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原,双相抑郁急性期治疗,心境稳定剂,锂盐,丙戊酸盐,卡马西平,心境稳定剂联合抗抑郁药,拉莫三嗪,非典型抗精神病药,利培酮，奥氮平，喹硫平,齐哌西酮，阿立哌唑,66,ppt课件.,双相抑郁急性期治疗心境稳定剂66ppt课件.,双相抑郁药物治疗优选方案,碳酸锂,+,拉莫三嗪（,LTG,）和,/,或 ,用于急性期及维持治疗,锂尤宜用于有严重自杀危险者,三者合用适于严重或伴有精神病性症状者,对轻、中度双相抑郁选用,LTG,或,单用,LTG,治疗,BP II,。因其药量调整期长，适用于,发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案,单用喹硫平治疗,BP II,67,ppt课件.,双相抑郁药物治疗优选方案 碳酸锂+拉莫三嗪（LTG）和/或,双相抑郁药物治疗优选方案,丙戊酸盐（或,CBZ,）,+LTG,和,/,或,用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗,MECT+LTG,和,/,或,用于治疗难治性,BP,及,RC,，混合性,缓解后间断给,ECT,数次，稳定后停,ECT,， 以药物维持,68,ppt课件.,双相抑郁药物治疗优选方案丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和/或,双相快速循环发作规范化治疗程序,第一步骤：,MSs,联合治疗,（在原用心境稳定剂维持治疗基础上）,选加另一种,AC,：,VPA,、,CBZ,、,LTG,、,TPM,、,GPT,第二步骤：加用增效剂,Li+2AC,第三步骤：加强治疗,加,ECT,观察,第三步骤：重新检讨,重新讨论,Li=,碳酸锂，,AC=,抗抽搐剂，,CBZ=,卡马西平，,VPA=,丙戊酸盐，,LTG=,拉莫三嗪，,GPT=,加巴喷丁,1,1+AAP,1+,其他增效剂,69,ppt课件.,双相快速循环发作规范化治疗程序第一步骤：MSs联合治疗（在原,维持期治疗（一）,在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期,药物调整,在密切观察下进行适当调整,小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量,使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在,0.6-0.8mmol,L,为宜,70,ppt课件.,维持期治疗（一）在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期7,维持期治疗（二）,维持治疗的时间没有定论,对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作,2-3,个循环的间歇期或,2-3,年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发,停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗,应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果,71,ppt课件.,维持期治疗（二）维持治疗的时间没有定论71ppt课件.,如何预防复发,维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发,应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊,复发的诱因：,躯体情况,明显的社会心理因素,服药依从性差或药物剂量不足,门诊定期随访,72,ppt课件.,如何预防复发维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发 72pp,不良反应处理原则,药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重,出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物,73,ppt课件.,不良反应处理原则药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理,病程特征与预后,躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均,3,月,抑郁发作：半年到一年，平均,9,月,快速循环：一年,4,次发作或者两个循环,极快速循环：,48,小时，三环类，舒必利，阿普唑仑,预后好：,躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病,预后差：,病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性,74,ppt课件.,病程特征与预后躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3月74p,临床特殊情况讨论,治疗决策问题,抗抑郁剂的使用,儿童,/,老年患者的用药,妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询）,合并躯体疾病及物质依赖的治疗,75,ppt课件.,临床特殊情况讨论治疗决策问题75ppt课件.,治疗决策的讨论,住院治疗的决策,1,决定治疗方案的决策,2,调整治疗方案的决策,3,76,ppt课件.,治疗决策的讨论住院治疗的决策176ppt课件.,谨慎使用抗抑郁剂！,适应证,抑郁发作症状十分严重,抑郁持续时间长，超过,4,周以上,既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状,有抑郁症家族史,药物选择,安非他酮（布普品）,SSRIs,不用诱发躁狂作用强的,TCAs,对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂,77,ppt课件.,谨慎使用抗抑郁剂！适应证77ppt课件.,谢谢,78,ppt课件.,78ppt课件.,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,