疑难病例讨论课件

,Click To Edit Title Style, , , , , ,*, , , , , ,*,Click To Edit Title Style, , , , , ,Click To Edit Title Style,*,Click To Edit Title Style,Click To Edit Title Style, , , , , ,*, , , , , ,Click To Edit Title Style,*,Click To Edit Title Style, , , , , ,*,Click To Edit Title Style,病 案,讨 论,重症医学科,病 案 讨 论重症医学科,病例特点,患者，女性，,22,岁，未婚,主因咽部不适、咳嗽、发热伴呼吸困难,2,天余入院,既往体健,病例特点 患者，女性，22岁，未婚,病例特点,1,、咽痛，伴咳嗽、偶有咳痰，声音嘶哑，伴,有畏寒、发热，体温最高达,39.5,，,2,、当天在诊所输液治疗（,输注清开灵、氢化可的松、克林霉素等,），输液过程中出现胸闷、气短,3,、次日下午就诊于当地县医院考虑为“急性会,厌炎”， 给予激素、抗感染对症，住院期间出现腹,泻，大便呈黄绿色稀水样，,10,余次,/,日，胸闷、气,短未见好转，病情呈进行性加重。,病例特点 1、咽痛，伴咳嗽、偶有咳痰，声音嘶哑，伴,4,、就诊于我院急诊，给予补液对症，请耳鼻喉科会诊，排除会厌炎，给予简易呼吸器辅助通气，收入,ICU,4、就诊于我院急诊，给予补液对症，请耳鼻喉科会诊，排除,门诊相关辅助检查：,肾功能,：尿素,19.51mmol/L,（危急值）；肌酐,414umol/L,；,心肌酶谱,：,CK 11735U/L,（危急值）,CK-MB 321.0U/L,（危急值）,LDH 1176.4U/L,HBDH 641.6U/L,；,心电图：心房纤颤，,门诊相关辅助检查： 肾功能：尿素 19.51mmo,疑难病例讨论课件,门诊相关辅助检查：,凝血系列,：凝血活酶时间（,APTT) 39.6s,纤维蛋白原,(FIB) 3.744g/L,凝血酶原时间（,PT-S) 23.3s,INR 2.099,凝血酶时间（,TT,）,16.4s,D-,二聚体,:5598.809ng/ml.,门诊相关辅助检查： 凝血系列：凝血活酶时间（APTT,入科查体：,T,：,41.5,；,心电监护示心房纤颤；,心率：,175,次,/,分；,律不齐；叹气样呼吸，,呼吸：,30,次,/,分；,血压：,60/30mmHg,；经皮血氧饱和度在,70%,左右，全身皮肤黏膜花斑，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆,4mm,，对光反射迟钝，心音强弱不等，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音，腹软，未及包块，四肢肌张力正常，肌力查体不合作，双侧巴氏征阴性。,入科查体：,8,目前初步诊断？,依据？,目前初步诊断？,9,全身炎症反应综合征（,SIRS),多脏器功能障碍,(MODS),休克,感染性休克？,过敏性休克？,低血容量休克？,全身炎症反应综合征（SIRS),10,全身炎症反应综合征：,有损伤及病原体侵袭后引发的一组综合征，是一种临床过程，无论病因如何，存在下列两项或以上者即可诊断：,1,、体温,38,或,36,2,、心率,90,次,/,分,3,、呼吸频率,20,次,/,分或,PaCO,2,32mmHg,4,、,WBC,1210,9,/L,或,410,9,/L,或游离细胞,10%,（但应除外可以引起上述急性异常改变的其他原因）,全身炎症反应综合征：有损伤及病原体侵袭后引发的一组综合征，是,11,血系列,：,WBC 31.4510,9,/L,（危急值）、,RBC 4.810,12,/L,、,HGB 152g/L,、,PLT 11610,9,/L,、,HCT 39.2%,，,NEUT% 93%,血气分析,：,PH 7.30,；,PO,2,74.7mmHg,、,PCO,2,29.0mmHg,、,HCO,3,-,14.2mmol/L,、,BE -10.6mmol/L,、,SO,2,92.3%,；,血系列：WBC 31.45109/L（危急值）、,讨 论,初步诊断？,下一步检查及治疗？,讨 论,13,初步诊断,休克,感染性休克,低血容量休克？,感染性腹泻,代谢性酸中毒,心律失常,心房纤颤,初步诊断,14,复查,血气分析,（,12:47,）,：,PH 7.17,、,PO,2,335mmHg,、,PCO,2,33mmHg,、,HCO,3,-,11.8mmol/L,、,BE-15.4mmol/L,、,SO,2,100%,，,K,+,4.6mmol/L,，,Na,+,123mmol/L,，离子钙,0.65mmol/l,、,Ca,2+,0.73mmol/l,床旁腹部,B,超,：肝、胆、胰、脾及双肾未见明显异常,血淀粉酶,233.5U/L;,尿淀粉酶,532U/L,复查血气分析（12:47）：PH 7.17、PO2,15,治疗：,1,、机械通气：气管插管、呼吸机辅助通气,2,、留置深静脉、补液治疗,3,、留取血培养,4,、抗生素,5,、血管升压药泵入维持血压,6,、激素,7,、抗心律失常,治疗：,16,(18,：,30)6,小时总结：入量,3577ml,，无尿,(18：30)6小时总结：入量3577ml，无尿,17,讨 论,治疗？,床旁血滤的时机？,可否进行床旁血滤？,讨 论,18,20:00,复查,肾功能,：尿素,27.4mmol/L,（危急值）；肌酐,734umol/L,；尿酸,1284.5umol/L,；,电解质,：,K,+,5.53mmol/L,，,Na,+,129mmol/L,，,CL,-,92mmol/L,离子钙,0.52mmol/l,（危急值），,Ca,2+,1.03mmol/l,（危急值）,20:00复查肾功能：尿素 27.4mmol/L（危急值）,19,21:00患者全身多处出血点,21:27心电图显示：室性逸搏心律,21:00患者全身多处出血点,20,21:43,复查,血气分析,：,PH 7.02,、,PO,2,130mmHg,、,PCO,2,56mmHg,、,HCO,3,-,14.2mmol/L,、,BE-17.3mmol/L,、,SO,2,96%,，,K,+,7.7mmol/L,、,Na,+,127mmol/L,凝血系列,：凝血活酶时间（,APTT) 87.2s(,危急值）,纤维蛋白原,(FIB) 2.578g/L,凝血酶原时间（,PT-S) 34.7s,INR 3.189,凝血酶时间（,TT,）,16.7s,，,DD 5181.722ng/ml,21:43 复查血气分析：PH 7.02、PO2 130m,21,22:20 心电图呈直线，宣布临床死亡,22:20 心电图呈直线，宣布临床死亡,22,死亡诊断,感染性休克,双肺肺炎,感染性腹泻？,暴发性心肌炎？,多脏器功能障碍,代谢性酸中毒,电解质紊乱,高钾血症,低钠低氯血症,低钙血症,心律失常,心房纤颤,死亡诊断 感染性休克,23,血培养,经,7,天培养无菌生长,血培养 经7天培养无菌生长,24,谢 谢！,谢 谢！,